Перелом голени скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение — экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. Цель метода — постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Техника проведения скелетного вытяжения[править | править код]

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза — за пяточную кость.

Величина первоначального вправляющего груза[править | править код]

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча — 2-4 кг, бедра — 15 % от массы пострадавшего, при переломах голени — 10 %, а при переломах таза — на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Положение поврежденной конечности при скелетном вытяжении[править | править код]

Поврежденная конечность должна занимать вынужденное положение. При переломах лопатки: в плечевом суставе — отведение до угла 90, в локтевом — сгибание 90. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки такое же, за исключением плечевого сустава, в котором рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима[править | править код]

При переломах верхней конечности и голени лечение длится около 4 — 6 недель, при переломах таза и бедра около 6-8 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Показания к скелетному вытяжению[править | править код]

перелом диафиза плечевой кости;
перелом диафиза бедра;
перелом диафиза костей голени;
невозможно наложение гипсовой повязки (не удается провести ручную репозицию отломков).

Достоинства и недостатки метода[править | править код]

«Минусы» данного метода[править | править код]

возможность гнойного инфицирования;
большая длительность (от 4-6 недель в среднем);
ограниченное применение у детей и у пожилых.

«Плюсы» данного метода[править | править код]

возможность постоянного визуального контроля за поврежденной конечностью;
отсутствие вторичного смещения отломков;
малоинвазивность вмешательства;
функциональность метода;
уменьшение сроков реабилитации.

См. также[править | править код]

Остеосинтез
Репозиция

Ссылки[править | править код]

Статьи для травматологов о методике скелетного вытяжения.
Постоянное скелетное вытяжение в неонатологии.
Краткий медицинский справочник. Статья о скелетном вытяжении.

Источник

Инструменты:

— Дрель, ручная или электрическая

— Скоба Киршнера или ЦИТО

— Набор спиц

— Ключ для завертывания гаек

— Ключ для натяжения спицы

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б — ключ для зажима и натяжения спицы; в — ручная дрель для проведения спицы; г — электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят параллелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра.При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.
а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

а___________________________б

Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при переломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6— 12 кг, при переломах голени — 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3—1/2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

2. Латеральные переломы шейки бедра.

3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

4. Диафизарные переломы костей голени.

5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.

7. Переломы пяточной кости.

8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.

9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.

10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.

11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.

14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев.

15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.

3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.

4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Источник

Скелетное вытяжение является одним из основных методов лечения в травматологии, который широко применяется в лечебных учреждениях. Отличительной особенностью этого метода является тот факт, что само вытяжение проводится с помощью специальной скобы или спицы, которые крепятся непосредственно за кость. Такой метод позволяет обеспечить устранение болевых ощущений, при этом мышцы расслабляются и происходит постепенное вправление и удержание в нужном положении отломков кости до момента образования первичной костной мозоли.

095

Преимущества и недостатки такого метода лечения

Как и любой другой метод лечения скелетное вытяжение имеет свои преимущества и недостатки. К недостаткам скелетного вытяжения можно отнести ограничения по применению для пожилых людей и детей, а также значительную длительность такого метода лечения, который может составлять до двух месяцев. Еще одним серьезным недостатком такого метода можно считать возможность гнойного инфицирования во время введения спицы. Все же это достаточно сложная процедура и любые нарушения могут стать серьезной проблемой.

Но преимуществ у этого метода намного больше, что и обеспечивает его широкое распространение. Так, этот метод является малоинвазивным, он позволяет избежать вторичного смещения отломков, сроки реабилитации при нем значительно меньше. При этом у врача есть возможность проводить постоянный визуальный контроль поврежденной конечности.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к применению такого метода лечения являются нестабильные переломы бедра, голени и плечевой кости в тех случаях, когда стандартная гипсовая повязка не может обеспечить идеальной фиксации отломков кости после одномоментной репозиции. При стабильных переломах такой метод используют, когда наблюдается быстро нарастающий местный отек тканей.

094

К противопоказаниям к применению этого метода относят наличие воспалительных процессов в месте проведения спицы и области перелома, поражение больших участков мягких тканей, а также неадекватное поведение пациента при опьянении и психических нарушениях. Также применение этого метода невозможно без передвижного рентгеновского аппарата.

Выполнение вытяжения

При использовании такого метода лечения в зависимости от локализации перелома через определенную точку проводится спица Киршнера. Сам процесс ее введения является малоинвазивным и проводится под местной анестезией. Скелетное вытяжение предполагает при переломе бедра или таза проведение спицы через бугристость большеберцовой кости или надмыщелковую область, при переломе плеча или лопатки — через локтевой отросток, при переломе голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждении голеностопного сустава — за пяточную кость.

После проведения спицы она закрепляется в специально скобе, после чего с использованием специальной системы блоков устанавливается вправляющий груз, вес которого зависит от места перелома и массы пациента. Для примера — при переломе плеча первичный груз может составлять от 2 до 4 килограмм, при переломе голени — десятую часть от веса пациента и т. д. Спустя сутки после контрольной рентгенограммы подбирают индивидуальный вправляющий груз. Через 1-2 суток после изменения веса груза или при изменении направления вправляющих петель также проводится ренгенография места перелома.

На время лечения поврежденная конечность фиксируется в вынужденном положении. Так, при переломе лопатки рука отводится на 90 градусов в плечевом суставе и сгибается на 90 градусов в локте. При переломе плеча положение почти такое же, только плечевой сустав сгибается до угла в 90 градусов. При переломах ног используется шина Белера, что позволяет обеспечить равномерное расслабление всех мышц.

Фактически лечение можно разделить на 3 фазы.

Первая фаза — репозиционная, она длится до 3 суток. За это время происходит постепенное репонирование отломков, которое должно контролироваться с помощью рентгенографии.
Вторая фаза — ретенционная, она продолжается 2-3 недели. В этот период отломки должны удерживаться в состоянии репозиции.
Третья фаза — репарационная, которая длится до 4-х недель до самого момента появления признаков образования костной мозоли и достижения нужной консолидации.

Продолжительность лечения перелома в общем может составлять от 4 до 8 недель — срок зависит от локализации. Так, травмы голени и верхних конечностей в некоторых случаях требуют всего 4-х недель лечения, а переломы бедра и таза могут потребовать до 8 недель.

Основным критерием достаточности является исчезновение в месте перелома патологической подвижности. Этот факт должен быть подтвержден рентгенологически, после чего метод лечения меняется на фиксационный.

Источник

После репозиции накладывают постоянное вытяжение с весом 2-3 кг. Травмированную голень нужно устанавливать в таком же положении, как и здоровую голень. Ошибочное ротационное положение наблюдается довольно часто. После того как на поврежденную голень наложено скелетное вытяжение, необходимо убедиться, что шина для вытяжения в кровати фиксирована прочно и смонтирована правильно. Здоровая нога должна упираться в доску. Каудальный конец кровати должен быть приподнят на 30 см, чтобы больной не сползал с кровати.

Непосредственно после репозиции делают контрольные рентгенограммы в двух проекциях. Следующий рентген-контроль проводят через 48 ч, затем — после 2 и после 3 нед. Систему скелетного вытяжения должен ежедневно проверять врач при визите к больному. Необходимо клинически проверять ось голени и нейрососудистый статус (компартмент-синдром!). В случае, если развилось воспаление в области введенного стержня, последний удаляют, а голень иммобилизируют гипсовой повязкой. Если при рентгенологическом контроле определяется осевое смещение, то его нужно исправить.

Варусную или вальгусную деформацию исправляют эксцентрическим размещением груза в скобе для вытяжения. При антекурвации стопу следует приподнять на вытяжении; ре-курвацию корригируют опусканием стоны при вытяжении. Внутреннюю ротацию можно исправить смещением медиального груза в скобе.

Во время лечения скелетным вытяжением никто не должен касаться груза: диастаз между отломками ведет к замедленной консолидации перелома. В течение лечения методом скелетного вытяжения вес должен постепенно сокращаться до 1 кг. Незначительное укорочение (на несколько миллиметров) желательно.

При беспокойном, бессознательном состоянии пациента или угрозе белой горячки дополнительно к вытяжению на ногу накладывают рассеченный гипс.

Сроки заживления переломов

Если пациент после 2-3 нед лечения скелетным вытяжением в состоянии отрывать ногу от шины, можно наложить гипсовую повязку. При этом обязательно делают рентген-контроль. Незначительные ошибки оси или ротационное смещение должны быть устранены.

Переломы диафиза голени через 6-8 недель после трав, мы так прочно срастаются, что возможна полная нагрузка поврежденной ноги в гипсовой повязке, и она должна нагружаться, иначе может возникнуть костная атрофия. Во время пребывания в гипсе необходимо каждые 2 нед делать рентген-контроль.

При всех консервативных методах лечения (при возможности) необходимо рано рекомендовать лечебную физкультуру и рано нагружать ногу в гипсовой повязке.

Соответственно типу перелома можно предполагать различные сроки консолидации:

— простой ротационный — 8-10 нед;

— ротационный перелом с клиновидным отломком 10-12 нед;

— поперечный или сгибательный переломы — по меньшей мере 12 нед.

После консолидации перелома рекомендуют систематические занятия лечебной физкультурой.

При консервативном лечении переломов голени могут наблюдаться такие осложнения, как тромбоз, эмболия, ограничение движений в суставах, замедленная консолидация, нарушение оси конечности, пролежни. В связи с этим необходимо проводить сопутствующие мероприятия по профилактике тромбоза, пролежней, отека, рано назначать лечебную физкультуру.

Так называемая болезнь гипса (Plaster disease ) является не заболеванием, а синдромом. Этот синдром проявляется отечностью при наложении гипса, последующей постоянной ригидностью в иммобилизированных суставах. Возможным причинами являются: нераспознанный компартмент-синдром, синдром Зудека, тромбоэмболия, тяжелое повреждение мягких тканей.

— Читать далее «Оперативные методы лечения переломов голени. Средства фиксации перелома голени»

Оглавление темы «Лечение переломов голени. Остеосинтез голени»:

1. Консервативное лечение перелома диафиза голени. Репозиция перелома диафиза голени

2. Вытяжение перелома голени. Сроки заживления перелома голени

3. Оперативные методы лечения переломов голени. Средства фиксации перелома голени

4. Показания к остеосинтезу голени. Необходимость остеосинтеза голени

5. Остеосинтез голени стержнем. Техника остеосинтеза голени блокированным стержнем

6. Внешний остеосинтез голени аппаратом. Методика остеосинтеза голени аппаратом Илизарова

7. Накостный остеосинтез голени. Техника накостного остеосинтеза

8. Сопутствующие переломы малоберцовой кости. Открытые переломы диафиза голени

9. Замена метода остеосинтеза голени. Первичная ампутация голени при переломах

10. Осложнения дистального перелома голени. Компартмент-синдром при переломе голени

Источник