Перелом гленоида лопатки
Переломы края гленоида часто происходят на фоне впервые возникшего травматического переднего вывиха плеча, их частота колеблется от 5 до 50%. Суставные переломы со смещением, захватывающие край гленоида встречаются редко, лечением выбора является открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Внутрисуставные переломы суставной впадины лопатки являются результатом продавливания гленоида головкой плечевой кости на фоне воздействия медиально направленной силы.
Клиническое обследование
Большинство пациентов с переломами лопатки доставляются в шоковый зал после высокоэнергетической травмы. Необходимо тщательное обследование, так как возможно наличие сопутствующих, угрожающих жизни повреждений легких, сердца, сосудов.
Полное клиническое обследование на предмет сопутствующих повреждений (особенно головы, грудной клетки, живота и таза) – обязательно. Обследование повреждённой конечности при острых переломах лопатки затруднено по причине высокого уровня встречающихся сопутствующих переломов рёбер на той же стороне. Несмотря на это, необходимо выполнить полное нейроваскулярное обследование.
Лучевая диагностика
Выполнение стандартной рентгенографии обязательно, тем не менее наилучшим методом визуализации переломов гленоида считается КТ. На томограммах отображаются смещение, ангуляция и оскольчатый характер перелома.
Предоперационное планирование с использованием КТ является критически важным для идентификации отломков, определения техники вмешательства и оптимального хирургического доступа.
Использование трёхмерной реконструкции позволяет:
- Дополнять стандартные изображения
- Обеспечивать всестороннюю предоперационную оценку переломов
Классификация
Для классификации переломов суставной впадины лопатки применяется функциональная модификация существующей системы Идеберга, основывающейся на локализации повреждения и сопутствующем поражении тела лопатки, требующем хирургической фиксации.
- Тип I – повреждение края гленоида
- Тип II – повреждение от 30 до 50% верхнего отдела поверхности гленоида вместе с основанием клювовидного отростка.
Другие классификации переломов лопатки
Анатомическая классификация переломов лопатки по Zdravkovic and Damholt:
- Тела лопатки
- Области гленоида
- Шейки лопатки
- Акромиального отростка
- Ости лопатки
- Клювовидного отростка
Типичные переломы лопатки:
- Перелом анатомической шейки
- Перелом хирургической шейки
- Перелом клювовидного отростка
- Перелом верхнего внутреннего угла
- Перелом нижнего угла
Виды переломов лопатки:
- Внутрисуставной перелом
- Перелом шейки лопатки
- Перелом акромиального отростка
- Отрыв клювовидного отростка
- Перелом через incisura scapule
- Перелом через fossa supra и infraspinotus
Лечение перелома лопатки
Консервативное лечение:
Наиболее приемлемым лечением маленьких переломов («отщепов») является консервативное. При более серьёзных, больших переломах со смещением широко применяется открытая репозиция и фиксация.
Maquieira представил отличные результаты консервативного лечения своих пациентов. В течение нескольких лет наблюдения все пациенты отмечали стабильность плечевого сустава и оценивали результаты лечения как отличные. Осложнений и повторных вывихов отмечено не было, дополнительные вмешательства не требовались.
Консервативное лечение переломов края гленоида с большим фрагментом, полученных в результате эпизода травматической передней нестабильности, обеспечивает стабильный функциональный результат с высоким уровнем удовлетворения пациентов.
В течение первых пяти лет после повреждения не было отмечено клинических признаков остеоартроза. При концентрическом вправлении плечевого сустава травматические передние вывихи плеча с переломом края гленоида и большим смещенным фрагментом успешно вылечиваются консервативно.
Оперативное лечение:
Фиксация рекомендована при переломах, захватывающих не менее 25% поверхности гленоида, со смещением более чем на 10 мм, а также при сопутствующей нестабильности.
Нарушение конгруэнтности повышает риск развития посттравматического дегенеративного артроза, сопровождаемого болевым синдромом и утратой функции.
Подвывихи в плечевом суставе и неконгруэнтность суставной поверхности являются показаниями к оперативному лечению. Любые статические подвывихи плеча по данным рентгенологического исследования расценивается в качестве компонента нестабильности, требующей стабилизации.
Реабилитация
Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и адаптируется с учётом наличия сопутствующих повреждений, состояния костной и мягких тканей, прочности фиксации, предположительного выполнения пациентом установленного режима, предпочтений хирурга.
В течении первых шести недель конечность иммобилизируется, а упражнения включают пассивные движения. Через шесть недель разрешают активные движения, которые выполняются в течение последующих четырёх недель. Силовые упражнения разрешают не ранее десятой недели.
Осложнения
Возможные осложнения:
- Инфекция
- Неправильная консолидация
- Несращение
- Ятрогенные повреждения
Все эти осложнения минимизируются путём тщательной подготовки операции и соблюдения её техники, точной и ранней диагностикой и соответствующим лечением.
Частое осложнение – миграция спиц Киршнера. Минимизируется использованием спиц с нарезкой. Для контроля положения спицы – контрольная рентгенография.
Источник
Код МКБ-10: S42.1
Эпидемиология переломов лопатки
Лопатка окружена мышцами и защищена от повреждений своей близостью к грудной стенке. Поэтому переломы лопатки составляют лишь 0,4—1% от всех переломов. У пациентов с политравмой переломы лопатки всегда указывают на тяжелую травму грудной клетки, иногда включая разрыв грудной аорты. Изолированные переломы редки и вызываются прямым ударом в область лопатки сзади. Сопутствующие переломы ключицы с той же стороны наблюдаются примерно в 25% случаев и могут вызывать флотацию плечевого сустава. Переломы передне-нижнего края гленоида принципиально отличаются от других повреждений лопатки, так как они являются результатом передне-нижнего вывиха в плечевом суставе.
Хирургическая анатомия лопатки
Вся верхняя конечность соединяется с туловищем с помощью лопатки за счет нескольких мощных мышц и акромиальноключичного сочленения, которое является единственной точкой костного соединения. На первый взгляд ключица служит опорой спереди для обеспечения отстояния лопатки от туловища. Однако истинная биомеханическая роль ключицы пока полностью не определена. Для объяснения патобиомеханики некоторых повреждений плечевого сустава Goss предложил концепцию верхнего подвешивающего комплекса плеча (superior shoulder suspension complex — SSSC).
• Верхний подвешивающий комплекс плеча состоит из костного и мягкотканного кольца (гленоид, клювовидный отросток, клювовидно-ключичная связка, наружная часть ключицы, акромиально-ключичное сочленение и акромион), располагающегося на верхней (тело ключицы) и нижней (наружная часть тела лопатки и ость лопатки) опорах. Только двойное прерывание SSSC приводит к нестабильности и флотации плечевого сустава.
Классификация
Цифровой код лопатки по классификафии переломом АО — 14. Была предложена детализованная классификация. Однако более простая и практичная версия представлена в табл.
| Тип А | Тело лопатки |
| Тип В | Отростки лопатки |
| Тип С | Шейка лопатки |
| Тип D | Суставные переломы (плече-лопаточный сустав) |
| Тип Е | Переломы лопатки и ключицы с той же стороны |
Оценка и диагностика
Клиническая симптоматика переломов лопатки совершенно неспецифична и часто маскируется симптомами сопутствующих повреждений. При переломах шейки лопатки опасности подвергается надлопаточный нерв в месте его прохождения через лопаточную вырезку по ее верхнему краю. Подозрение на повреждения этого нерва исключается с помощью электромиографии (ЭМГ). То же относится к возможным повреждениям подлопаточного нерва.
Рентгенолопическое обследование включает в себя три проекции плечевого сустава (травма-серия: передне-задняя в плоскости лопатки, боковая в плоскости лопатки и аксиальная проекции). Вовлечение гленоида требует выполнения КТ-сканирования для определения количества и размера отломков, а также степени смещения суставной поверхности. Следует всегда оценивать целостность ключицы, так как ее сопутствующие переломы нередки.
ЛЕЧЕНИЕ
Переломы тела лопатки (тип А)
Подавляющее большинство переломов тела лопатки может лечиться консервативно. Необходима лишь иммобилизация плечевого сустава до стихания боли. Качательные упражнения начинают как можно раньше с последующим подключением активных упражнений на восстановление объема движений. Хирургическое лечение показано только в редких случаях при значительных смещениях фрагментов, которые впоследствии могут нарушать движения лопатки или плече-лопаточного сустава.
Переломы отростков лопатки (тип В)
Переломы без смещения могут лечиться консервативно. Переломы лопаточной ости со смещением лучше оперировать из-за высокой доли несращений и возможной опасности функциональных нарушений при сращении в неправильном положении. Доступ к ости осуществляют сзади. Фиксацию выполняют 2,7-мм реконструктивными пластинами, которые укладывают по задней поверхности.
Изолированные переломы клювовидного отростка могут располагаться центрально или кнаружи по отношению к клювовидно-акромиальной связке. При более частых центральных переломах связка обычно остается интактной. Поэтому сюманный коракоид смещается вместе с наружной частью ключицы при наличии сопутствующего вывиха в акромиально-ключичном сочленении. При такой нестабильной ситуации клювовидный отросток можно фиксировать 3,5-мм стягивающим винтом с одновременной стабилизацией акромиально-ключичного сочленения. Периферические переломы лечатся консервативно, если фрагменты не теряют контакта полностью вследствие тяги клювовидно-плечевой мышцы.
Переломы акромиона со смещением требуют репозиции и фиксации, так как сращение в неправильном положении может приводить к импиджменту ротаторной манжеты. Стабильной фиксации достигают с помощью 2,7-мм сгягивающих винтов или стягивающей проволочной петли.
Переломы акромиона следует отличать от os acromiale, которая является билатеральным анатомическим вариантом более чем в 60% случаев.
Переломы шейки лопатки (тип С)
При переломах шейки лопатки фрагмент гленоида обычно смещается медиально. Это укорочение приводит к снижению натяжения и рабочей длины мышц ротаторной манжеты, что может сопровождаться функциональными нарушениями. Кроме того, фрагмент гленоида может быть также и ротирован. Вследствие тяги длинной головки бицепса, суставная поверхность чаще всего наклоняется каудалыю. По данным некоторых авторов, это может приводить к нестабильности плече-лопаточного сустава. Еще одним автором укорочение более чем на 1 см и ротация более 40° рассматривались как показание к ORIF. Обычно применяют 3,5-мм реконструктивную пластину по латеральному краю лопатки с использованием заднего доступа.
Суставные переломы (тип D)
Переломы передне-нижней части края гленоида (переломы Bankart) могут лечиться хирургически для восстановления суставной поверхности и — даже при малых размерах фрагментов — для предотвращения хронической нестабильности плече-лопаточного сустава, фрагменты репонируют под непосредственным контролем зрения из дельтовидно-пекторального доступа и фиксируют 2,7-мм стягивающими винтами, проводимыми вне капсулы сустава. Из-за мягкости кости винты должны быть длинными, чтобы достичь опоры в заднем кортикальном слое шейки лопатки.
Большинство авторов рекомендуют OMF при смещенных переломах суставной ямки лопатки (более 2 мм) для восстановления конгруэнтности сустава и предотвращения развития посггравматического артроза. Ideberg, однако, предлагает консервативное лечение при смещенных внутрисуставных переломах, если головка плечевой кости остается центрированной в суставной ямке.
В зависимости от морфологии перелома (КТ-сканирование) выбирают верхний или задний доступ. Суставные фрагменты фиксируют 1,7- или 3/5-мм стягивающими винтами. При оскольчатьк переломах с вовлечением тела лопатки и гленоида часто достаточно анатомично восстановить суставную поверхность и правильно установить ее к наружному краю лопатки, совсем не трогая фрагменты раздробленного тела.
Переломы лопатки и ключицы (тип Е)
Переломы шейки лопатки и ключицы с той же стороны представляют собой двойное повреждение верхнего подвешивающего комплекса плеча. Это повреждение — при наличии смещения — может приводить к нестабильной флотации плечевого сустава с разворотом гленоида каудально.
ДОСТУПЫ
Имеются три стандартных хирургических доступа/ выбор между которыми производится на основании морфологии перелома.
Дельтовидно-пекторальный доступ
Применяют при переломах передне-нижнего края гленоида, потому что головка плечевой кости может быть часгично смещена кзади для визуализации края суставной впадины. Так как стабильность сустава восстанавливается после фиксации фрагмента, капсулу сустава ушивают в конце операции без каких-либо дупликатур, а пересеченное или продольно разволокненное сухожилие подлопаточной мышцы тщательно ушивают для предотвращения любых ограничений объема движений в плечевом суставе.
Верхний доступ
Его используют при переломах верхнего отдела гленоида.
Кожный разрез проходит посередине между ключицей и лопаточной остью как можно латеральнее. Волокна трапециевидной мышцы рассекают. В зависимости от лакализации свободного фрагмента надостую мышцу аккуратно отводят кзади или кпереди. Для предотвращения повреждений надлопаточного нерва всегда выделяют лопаточную вырезку. Для облегчения проведения винтов параллельно суставной поверхности может быть частично резецирована задняя часть латерального конца ключицы.
Задние доступы
Классический доступ, описанный Judet, обеспечивает выделение тела лопатки/ шейки лопатки и гленоида. Пациент располагается в положении на боку или на животе и обкладывается так, чтобы вся рука была свободна. Кожный разрез начинается от заднего края акромиона, проходит по нижнему краю лопаточной ости к медиальному краю лопатки и изгибается книзу вдоль медиального края до нижнего угла лопатки. Дельтовидную мышцу отсекают от ости лопатки, а подостная мышца может быть полностью отслоена от задней поверхности лопатки. Этот расширенный доступ необходим, однако, только при лечении сложных переломов лопатки.
В большинстве случаев требуется визуализация только заднего края гленоида/ шейки лопатки и наружного края лопатки. Кожный разрез для упрощенного заднего доступа начинается на 2 см медиальнее заднего угла акромиона и проходит параллельно наружному краю лопатки.
Выделяют и отводят проксимально нижний край дельтовидной мышцы. Лопатку и заднюю часть суставной капсулы выделяют через интервал между подостной и малой круглой мышцами. Отведение конечности позволяет поднять нижний край дельтовидной мышцы и обеспечивает доступ к краниальной части капсулы сустава. Следует избегать возможного повреждения надлопаточного нерва в точке его выхода через лопаточную вырезку, а также подмышечного нерва при его выходе из четырехугольного пространства сразу под малой круглой мышцей.
Послеоперационное лечение
Активные упражнения по восстановлению объема движении начинают на следующий день после операции. При переломах переднего края гленоида, оперированных из дельтовидно-пекторального доступа, наружную ротацию следует ограничивать до нейтрального положения, а отведение в лопаточной плоскости — до 90° в течение первых шести недель.
Status localis. Локальные статусы при переломах
Раны и переломы должны быть описаны так, чтобы по описанию можно было составить о них полное и точное представление и в последующем определить механизм получения раны или перелома…
Подробнее…
Протоколы операций
Укажите локализацию размера — конкретные анатомические образования, например, от проекции шиловидного отростка до передне-верней ости подздошной кости…
Подробнее…
doclvs.ru
Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Перелом лопатки
Согласно анатомической классификации, в лопатке выделяют тело, суставную впадину (гленоид), шейку лопатки, акромион и клювовидный отросток.
Ко многим из этих образований крепятся мышцы и связки, являющиеся стабилизаторами плечевого сустава. По передней поверхности тела лопатки проходят важнейшие нервно-сосудистые образования, обеспечивающие питание и функцию всей руки.
КАК ПРОИСХОДИТ ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ (механизм травмы)
+
Тело лопатки, как и рёбра, ломается от раздавливающего воздействия, например в ДТП.
Шейка лопатки повреждается от удара или падения на плечевой сустав. Переломы шейки лопатки встречаются наиболее часто.
Гленоид (суставной отросток лопатки) чаще всего разрушается при вывихе плеча.
Лопатка обычно травмируется при достаточно большом усилии. Переломы лопатки часто сопровождают травмы позвоночника, головы, живота, грудной клетки.
СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ЛОПАТКИ
+
Симптомы повреждений лопатки
Движения в плечевом суставе невозможны. Вокруг лопатки развивается тяжелый отек, переходящий на грудную клетку. При травмах этой локализации могут повреждаться нервы и сосуды, проходящие в непосредственной близости от лопатки.
Диагностика травм лопатки
Переломы лопаток обычно сложно диагностировать на обычных рентгенограммах. Прежде всего это связано со сложной формой лопатки и окружающими ее мягкими тканями. С помощью компьютерной томографии (КТ) можно более точно определить переломы суставной впадины лопатки или ее тела. ЗD-реконструкция помогает более точно спланировать оперативное вмешательство.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОПАТКИ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ
+
Переломы лопатки без смещения традиционно лечат консервативно. Такие переломы неплохо срастаются при фиксации руки косыночной повязкой. Примерно через 3 недели после травмы можно приступать к постепенной разработке движений в плечевом суставе. Однако упражнений на увеличение силы плеча следует избегать до предполагаемого срока сращения перелома, то есть в течение 6 недель.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОПАТКИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
+
Переломы лопатки со смещением могут приводить к нестабильности плечевого сустава. Под нестабильностью понимают такое состояние, при котором при некоторых видах движений рукой будет происходить вывих плеча. Поэтому смещенные переломы лопатки необходимо лечить оперативно. В этих случаях правильная установка костных отломков лопатки и их фиксация винтами и пластинами положительно повлияют на функциональный исход.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет. Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения. И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОПАТКИ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов лопатки — от 69500 рублей до 109500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
- Остеосинтеза перелома лопатки пластиной и винтами
- Расходные материалы (пластина, стержень и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы для операции и плечевой ортез в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
Наша команда
* мы нацелены на то, чтобы оказывать помощь наивысшего качества
Бессараб Максим Сергеевич
- Кандидат медицинских наук
- Специалист в артроскопической и малотравматичной хирургии суставов, а также хирургии стопы
- Доктор Бессараб в соверешенстве владеет всеми консервативными
и оперативными методами лечения спортивных травм - Выполняет свыше 500 артроскопических операций в год
Подробнее
Чарчян Артак Михайлович
- Врач травматолог-ортопед высшей категории
- Кандидат медицинских наук
- Заведующий отделением в крупной городской больнице г. Москвы
- Известный в России специалист по эндопротезированию суставов, а также лечению переломов костей малотравматичными способами
- Доктор Чарчян выполняет свыше 400 высокотехнологичных операций в год
Подробнее
Миронов Андрей Николаевич
- Врач травматолог-ортопед
- Председатель AO Trauma Russia
- Один из ведущих специалистов в России по лечению переломов и последствий травм таза, а также костей верхних и нижних конечностей
- Специалист мирового уровня в лечении тяжелых сочетанных травм
- Длительное время работал в университетской клинике Саарланда (Германия)
- Практически нет ни одного практикующего травматолога в СНГ, кто бы не обучался на курсах AO Trauma у доктора Миронова
Источник