Перелом глазницы у ребенка
Перелом глазницы у ребенка
Переломы глазницы часто сопровождаются повреждением глаза и требуют лечения у офтальмолога.
а) «Взрывные» (blow-out) переломы. «Взрывными» (blow-out) переломами называются те, при которых происходит проваливание одной из стенок глазницы, окружающих глаз. Чаще всего возникает перелом нижней стенки глазницы, но также могут встречаться повреждения медиальной стенки. У детей нередко встречаются переломы типа «крышки люка», обычно это переломы нижней стенки глазницы. «Взрывные» переломы не характерны для маленьких детей до формирования придаточных пазух носа.
1. Этиология. «Взрывные» переломы возникают либо при сдавлении глазницы, при котором увеличивается давление на ее содержимое, либо при прямой передаче энергии удара краю глазницы, костям нижней или медиальной стенок глазницы. В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что при таком воздействии на край глазницы возникает «взрывной» перелом ее нижней стенки.
2. Осложнения. «Взрывной» перелом может вызывать две группы осложнений. В результате пролабирования содержимого глазницы в дефект ее нижней или медиальной стенки может развиваться энофтальм. Сразу же после травмы энофтальм может оставаться незаметным из-за отека и набухания тканей, но становится видимым через 5-7 дней после травмы и должен оцениваться по прошествии этого срока. Если перелом приводит к косметически значимому дефекту, мы выполняем репозицию перелома, вправляем содержимое глазницы и восстанавливаем ее первоначальный объем.
Вторым типом осложнений является косоглазие, в том числе вызванное ущемлением или параличом глазодвигательных мышц, вертикальным смещением глазного яблока, синдромом Brown и даже повреждением черепных нервов, если удар был достаточно сильным. Ущемление нижней прямой мышцы — наиболее частая причина косоглазия после «взрывных» переломов. Мышца ущемляется дефектом нижней стенки и фиксирует глаз в положении гипотропии. Большинство пациентов жалуются на вертикальное двоение, усиливающееся при взгляде вверх.
«Взрывной» перелом.
В левой глазнице видно ущемление окружающих нижнюю прямую мышцу тканей.
б) Травматическая нейрооптикопатия:
1. Этиология. Травматическая нейрооптикопатия развивается при травмах лица или головы, сопровождающихся прямым или непрямым повреждением зрительного нерва. У детей такие травмы чаще всего связаны с авариями на транспорте или спортивными травмами. Состояние приводит к односторонней или двусторонней, частичной или полной потере зрения. Чаще всего повреждение зрительного нерва происходит при травмах лобной кости, иногда даже незаметных и внешне незначительных.
Стоит упомянуть и о некоторых специфических клинических ситуациях. Пациенты с тяжелыми психиатрическими расстройствами могут пытаться самостоятельно энуклеировать собственный глаз, что может сопровождаться отрывом зрительного нерва на некотором расстоянии от глазного яблока. Если отрыв происходит в заднем отделе нерва вблизи хиазмы, то односторонняя слепота может сопровождаться височной гемианопсией парного глаза вследствие повреждения хиазмы. У пациентов, которым удается вырвать собственный глаз, часто наблюдается временный регресс психиатрической симптоматики; при повторном обострении болезни пациент может попытаться энуклеировать и свой второй глаз. Такие пациенты требуют пристального наблюдения, а их психотическая симптоматика — интенсивного лечения.
2. Диагноз и лечение. Часто при осмотре врач может обосновывать диагноз на наличии симптоматики односторонней афферентной зрительной дисфункции (афферентный зрачковый дефект, ухудшение цветовосприятия, снижение остроты зрения). К сожалению, многие пациенты, перенесшие такую травму, не в состоянии взаимодействовать с врачом для проведения обследования. При лечении травматической нейрооптикопатии мы применяем высокие дозы стероидов, например метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно.
Еще один метод лечения — хирургическое вмешательство, показанием для которого являются кровоизлияние в оболочки зрительного нерва (фокальное, диффузное или субпериостальное) и перелом канала зрительного нерва, сопровождающийся его компрессией. Однако отсутствуют убедительные данные, подтверждающие, что стандартное медикаментозное или хирургическое лечение пациентов с травматической нейрооптикопатией влияет на отдаленные исходы для зрения.
в) Травматическое ретробульбарное кровоизлияние. Травма глаза или глазницы иногда сопровождается кровоизлиянием в глазницу. Кровоизлияние может развиваться в результате тупой травмы, при которой, как полагают, на ретробульбарные вены и артерии воздействуют разрывающие силы. Острые предметы также могут проникать за глазное яблоко, при этом не травмируя его, и повреждать кровеносные сосуды. В такой ситуации у больного развиваются боли и признаки быстро увеличивающегося ретробульбарного объемного образования: экзофтальм, офтальмогипертензия, хемоз и ограничение подвижности глаза.
Травма — не единственная причина развития этих симптомов ретробульбарной патологии. Медленно прогрессирующие изменения могут указывать на болезнь Graves, сходная симптоматика наблюдается при таких заболеваниях, как целлюлит глазницы и травматическое каротидно-кавернозное соустье. Диагноз целлюлита ставится при наличии других признаков инфекции (покраснение, гипертермия в области патологического очага, выраженные боли). При КТ обычно выявляется синусит, распространяющийся в ретроорбитальное пространство, у пациента отмечается повышение температуры тела и лейкоцитоз.
Каротидно-кавернозное соустье подозревают при наличии пульсирующего экзофтальма и расширении (артериализации) сосудов конъюнктивы и сетчатки.
Иногда травматическое ретробульбарное кровоизлияние требует оказания неотложной помощи. При повышении внутриглазного давления и нарушения функций зрительного нерва необходимо срочно снизить давление. Для снижения внутриглазного давления мы используем ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) и гиперосмотические препараты. Латеральная кантотомия и нижний кантолиз снижают ретробульбарное давление почти немедленно. Мы редко прибегаем к парацентезу передней камеры, поскольку его эффект непродолжителен, а сама манипуляция связана с риском развития катаракты или внутриглазной инфекции.
— Также рекомендуем «Нарушение зрения у ребенка при травме головного мозга»
Оглавление темы «Травма глаза у ребенка.»:
- Травма глаза ребенка при родах и амниоцентезе
- Травма века, слезных органов и переднего отдела глаза у ребенка
- Повреждение оболочек глаза у ребенка
- Передние и задние ранения глазного яблока у ребенка
- Травматическая катаракта у ребенка
- Гифема глаза ребенка — причины, диагностика, лечение
- Травма сетчатки и сосудистой оболочки глаза у ребенка
- Перелом глазницы у ребенка
- Нарушение зрения у ребенка при травме головного мозга
Источник
Травма орбиты (глазницы) у детей, ребенка
Казинская Н.В., врач-офтальмолог Детского медицинского центра «Маркушка»
Орбита (глазница) — парная полость в черепе, содержащая глазное яблоко с его придатками. Травмы орбиты глаза– довольно частая патология, которая может встретиться в клинической практике врачей разных специальностей (детских офтальмологов, травматологов, нейрохирургов и др.).
Диагностика и лечение травм органа зрения и его придаточного аппарата одна из важных проблем детской офтальмологии. Число больных с повреждениями орбиты по данным некоторых авторов колеблется от 1,07% до 2,7% от общего числа офтальмологических больных и приближается к 4% от больных с травмами органа зрения.
Причины повреждения орбиты
Частые причины повреждения орбиты: удары в область орбиты кулаком, тупыми предметами (камень, теннисный мяч, снежки, хоккейные шайбы и клюшки, снегоходы, автотранспортные травмы). Максимальная частота травм области орбиты у детей отмечена в период каникул и в праздничные дни.
Переломы стенок орбиты. Механизмы
Возможны и обсуждаются разные механизмы переломов костных стенок орбиты. При тупой травме возможны изменения, возникающие под воздействием травмирующей силы в месте ее приложения или на протяжении в результате деформации самой структуры орбиты. Не исключено, что глазное яблоко, непосредственно от удара само, под влиянием гидродинамических сил, способно нарушить целостность наиболее тонких стенок. Многие авторы отмечают, что мягкие ткани орбиты оказывают повреждающее компрессионное действие на ее стенки вследствие резкого увеличения внутриорбитального давления в момент травмы. И, наконец, значительное возрастание повреждающего действия травмирующей силы по мере ее абсорбции костными стенками орбиты.
Среди изолированных переломов, по данным Eheeder, чаще всего встречаются переломы нижней стенки орбиты – в 67% случаев. Смешанные переломы орбиты чаще всего встречаются при переломах свода и основания черепа – 42%, а также при переломах скуловой кости – 39%.
Диагностика повреждений орбиты. Прямые и косвенные признаки
Диагностику контузионных повреждений орбиты проводят исходя из совокупности прямых и косвенных признаков перелома.
Прямые признаки:
-симптом «ступеньки» или локальной болезненности при пальпации вдоль орбитального края глазницы;
— эмфизема век, экзофтальм или энофтальм;
— смещение глазного яблока по горизонтали или вертикали; ограничение активной подвижности глазного яблока при положительном «тракционном тесте» Конверса;
— диплопия.
Косвенные признаки:
— отеки и кровоподтеки мягких тканей окологлазничной области и век;
— типичная локализация субконъюнктивальных кровоизлияний соответственно месту перелома;
— хемоз конъюнктивы;
— ранний симптом «очков»;
— одностороннее носовое кровотечение;
— расстройство кожной чувствительности в зоне разветвления I-II ветвей тройничного нерва;
— внезапная односторонняя слепота; снижение зрения при прозрачных оптических средах глаза; птоз.
Двоение (диплопия) у ребенка, детей. Двоение предметов окружающего мира
Одним из самых распространенных проявлений переломов орбиты является нарушение бинокулярного зрения у детей, которое проявляется на ранних сроках после травмы диплопией (двоение предметов окружающего мира).
Двоение (диплопия) – нередкая жалоба пациентов, обращающихся за офтальмологической помощью. Диплопии уделяется достаточное внимание в современной офтальмологической литературе. Публикации по данной тематике связаны с предложениями отдельных методов исследования и лечения. Между тем диплопия представляет собой достаточно четко очерченный синдром, доставляющий мучительные страдания и служащий поводом для полной или частичной утраты ребенком ранее приобретенных навыков
Основная жалоба больных заключается в двоении предметов окружающего мира. Чаще всего оно бывает при двух открытых глазах. Двоение может быть полным, то есть во всех направлениях взора, или частичным, — в какой-то части поля взора. Самой тяжелой является диплопия при взгляде вниз.
Как правило, пациент может точно отметить день, и даже момент, когда появилась диплопия. Двоение, особенно если раньше у больного было полноценное бинокулярное зрение – мучительная жалоба. Больной ребенок утрачивает ранее приобретенные навыки: ему становится трудно ходить, писать, читать, пользоваться транспортом, выполнять работу по дому.
Мы обозначили в наших наблюдениях двоение термином орбитальная диплопия, которая возникает вследствие травмы орбиты (взрывного перелома, при котором фронтальный удар вызывает мгновенное повышение внутриорбитального давления и перелом стенки орбиты). При этом возможно сочетание смещения глазного яблока и повреждение глазодвигательных мышц (парез, паралич или их ущемление в области повреждения костных стенок орбиты).
Диагностические тесты на диплопию
При обследовании больных мы пришли к выводу о достаточно высокой диагностической значимости при диплопии у детей ряда клинических исследований.
Тест на скрытую диплопию (больной двумя глазами фиксирует источник света, в то время как перед одним глазом устанавливается красное стекло и в случае нарушения функции глазодвигательных мышц или смещения глазного яблока больной вместо одного реального, видит сразу два разноокрашенных источника света).
Определение пассивной подвижности глаз при помощи тракционного теста Конверса (обнаружение затруднения движения возникающего при попытках пассивно сместить глазное яблоко в направлении отсутствия активного движения).
Коордиметрия по Гессу, исследование двойных изображений по Гаабу, трехэтапный тест Паркса, подвижность глаз в разных позициях взора, исследование на синоптофоре, исследование поля одиночного видения, характер зрения.
Окончательный диагноз перелома ставится на основании рентгенологического исследования в двух стандартных проекциях (задней прямой и боковой), компьютерной томографии орбиты и ретробульбарного пространства.
По материалам «Клинические признаки перелома стенок орбиты при травмах у детей», Дубовская Л.А., Казинская Н.В., Одошашвили Е.Д. (Москва, Российский Государственный Медицинский Университет).
Источник
- 10 Июля, 2018
- Офтальмология
- Марина Шаймухаметова
Перелом глазницы — это часто встречающееся явление, обычно сопровождающее травмы головы, особенно часто сотрясения мозга.
Глазница — одна из двух впадин в черепе, в ней расположено глазное яблоко и его придатки. Иначе эта полость носит название орбиты.
Строение глазницы
Орбита имеет четыре стенки, прочно скрепленные друг с другом: верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю. Так как глазница пирамидальной формы, то у нее также имеется основание и вершина. Основание расположено ближе к наружной части черепа, а противоположная сторона орбиты уходит острием вглубь, к глазничной щели, где соединяется с каналом зрительного нерва.
Строение глазницы:
- Верхняя стенка сформирована лобной костью и соседствует с передней черепной ямкой. Внутри лобной кости находится лобная пазуха. По этой причине, если в этой пазухе возникает воспаление, оно переходит и на глаз.
- Нижняя стенка образуется частью верней челюсти. Она также граничит с пазухой, но с гайморовой, возникающие в ней воспалительные процессы легко начинают распространяться и на орган зрения.
- Наружная стенка страдает реже всего, так как состоит сразу из трех костей глазницы: клиновидной, скуловой и лобной и является наиболее прочной.
- Внутренняя стенка обладает самой хрупкой структурой. Виной тому решетчатая кость, именно она формирует этот участок орбиты. Для нарушения целостности стенки достаточно несильного удара тупым предметом. Повреждение костной ткани и века приводит к попаданию воздуха, в следствии чего образуется мягкая опухоль, при пальпации явственно чувствуется перемещение воздуха, слышен хруст. Возникающие воспаления в этой области легко перекидываются на глазничную впадину.
Глазное яблоко имеет множество отходящих от него нервов и сосудов, по этой причине костная ткань орбитальной впадины испещрена отверстиями.
Причины повреждения
Переломы всегда возникают в результате физического воздействия, нарушение целостности глазницы не является исключением:
- По статистике, большая часть таких повреждений приходится на мужскую часть населения, так как представители сильного пола получают подобные травмы в результате драк, если удар приходится в район глаза или переносицы.
- Еще один распространенный источник переломов орбиты -это автомобильные аварии, при столкновении часто удар приходится на лицо.
- Травмы при занятии спортом.
- Несчастные случаи, падения и удары об тупые жесткие предметы.
Симптоматика
Одним из первых признаков перелома глазницы являются резкие болевые ощущения в глазу и области вокруг него. Но, так как подобный симптом возможен при любом заболевании зрительного аппарата, то необходимо учитывать совокупность факторов.
- Зрение пострадавшего теряет четкость, изображения он видит, «как в тумане».
- Отек глаза и близлежащих тканей.
- Скопление крови и, как следствие, синий оттенок кожи лица и век.
- Из-за гематом и отеков больной не может полностью открыть глаз, сомкнуть веки также становится затруднительно.
- Потеря подвижности глазного яблока.
- При пальпации в предполагаемом месте перелома наблюдается крепитация.
- Часто при травмах такого рода возникает двоение в глазах.
- Смещение глазного яблока — оно может сдвинуться в сторону от своей оси или вперед, либо же уйти глубже в орбиту.
- Гиперемия глаза.
- В некоторых случаях переломов орбиты глаза наблюдается кровотечение.
- Косоглазие — глаза пострадавшего не смотрят в одну точку.
- Опущение верхнего века.
Диагностика
Приведенные выше первые признаки перелома глазницы помогут установить диагноз в простых случаях или дать предварительную оценку при тяжелых, осложненных травмах. Травматолог после самоличного осмотра для подтверждения вердикта может назначить ряд процедур.
- Рентген-способ, сочетающий в себе простоту и достоверность. Снимок покажет состояние поврежденной орбиты, а также возможные попутные травмы.
- Компьютерная томография определит малейшие изменения в костной ткани орбит. Дополнительным плюсом КТ становится возможность определить повреждения близко расположенных органов, а также сосудов и нервов.
- МРТ — не менее эффективная процедура, позволяет оценить состояние глазницы и глазного яблока, а также выявить участок поражения.
МКБ-10
По международному классификатору травмы орбиты относятся к переломам лицевых костей и помечаются символом S. Травмы глаза и глазницы имеют код S05.
Классификация переломов глазницы по разным признакам
Каждый медицинский случай индивидуален, поэтому введена классификация травм орбиты.
По характеру повреждения целостности кожи:
- Закрытый — такой перелом глазницы называется изолированным, так как он не контактирует с соседними органами и внешней средой.
- Открытый — кожные покровы и внутренние оболочки орбиты нарушены, высок риск занесения и распространения инфекции.
По месту локализации повреждения:
- Прямое воздействие — удар пришелся непосредственно на орбитальную область глаза.
- Непрямое воздействие — стенки глазницы были повреждены в результате давления и смещения других черепных костей, которые были деформированы в первую очередь.
Также различают переломы глазницы по степени тяжести:
- Травма без перелома, иными словами, трещина кости. Не требует оперативного вмешательства, лечится консервативными методами.
- Перелом без смещения.
- Повреждение со смещением кости. Только опытный врач сможет поставить костный отломок на место. Понадеявшись на самолечение, можно добиться печальных последствий.
Степень интенсивности воздействия влияет на то, как будет протекать ход болезни:
- Низкоинтенсивные повреждения возникают при малом применении силы, часто предполагаемый перелом оказывается только трещиной. При этом виде травмы обходятся без хирургического воздействия.
- Среднеинтенсивный перелом образуется при умеренном приложении силы и характеризуется небольшими смещениями костей и наличием некоторого количества отломков. Для лечения этих повреждений может понадобиться незначительное оперативное вмешательство, при котором произойдет вправление костей, после чего нужна жесткая фиксация пострадавшего участка.
- Травмы с высокоинтенсивным уровнем воздействия отличаются большим количеством блуждающих отломков, которые нестабильны, множественными разрывами кожных покровов, сопутствующими травмами, а также нарушениями строения лица. Такой вид повреждения возникает, когда сломано больше 2 орбитальных стенок.
Исправить ситуацию можно только при помощи врача-хирурга и прочих специалистов, обратиться к ним следует, как можно быстрее.
Первая помощь
Если у пострадавшего наблюдается боль вокруг глаза, а также отек и синюшность тканей век, необходимо вызвать карету скорой помощи. Пока она едет, любой человек может предпринять ряд мер.
При наличие необходимых медикаментов рекомендуется промыть рану антисептическим средством и закапать капли, направленные по своему действию на борьбу с инфекцией, которая вероятно могла проникнуть в очаг поражения.
Для снижения болевого синдрома и отека глаза к поврежденному участку прикладывается холодный компресс.
Чтобы облегчить состояние пострадавшего, ему можно дать обезболивающее лекарство.
Даже при видимом наличии инородных тел в глазном яблоке, неспециалисту нельзя пытаться их извлечь. Лучшим вариантом в данной ситуации будет наложение нетугой стерильной повязки из любой чистой материи, таким образом, чтобы она полностью закрывала пострадавшую область.
Лечение
Терапия травм орбиты зависит от тяжести перелома. Для успешного выздоровления больному потребуется наблюдаться не только у хирурга, но и у окулиста и лора.
Цель всех медицинских процедур состоит в восстановлении целостности костной ткани и возвращении на свои места смещенных обломков. Лечение должно исправить возникшие проблемы со зрением, такие, как косоглазие и двоение в глазах.
При несложных переломах и трещинах возможно обойтись без операций, используя медикаментозное лечение и фиксацию перелома. При этом пациент должен соблюдать полный покой, нельзя чихать и сморкаться.
Если переломы сложные, со смещением, а также есть риск потери зрения и распространения патогенной микрофлоры из носогайморовых пазух, требуется немедленно оперировать пострадавшего.
Дополнительно, может понадобиться исправление неверного расположения глазного яблока.
При высоком глазном давлении хирурги откладывают проведение операции. Этот выбор врачей чреват рисками, если произойдет кровоизлияние, давление в глазу дойдет до критической отметки. Понадобится использование дренирующего устройства.
При отсутствии лечения в промежутке 2-3 недель после случившегося несчастного случая кости начинают неверно срастаться, а блуждающие отломки нижней стенки разрушаются. Вместо нее образуется рубцовая ткань.
Реабилитация
Для скорейшего восстановления и возвращения к дотравматическому состоянию, больному понадобится пройти курс реабилитации. После проведения операции она занимает от 2 недель до пары месяцев.
В реабилитационную терапию входит:
- прием лекарств, обеспечивающих обезболивание, подавление воспалительных процессов, а также повышающих иммунитет пациента.
- Дополнительно лечащий врач может назначить физиотерапию.
- Прием препаратов, содержащих необходимые витамины и минералы для более интенсивного восстановления костных тканей.
Крайне важно соблюдать все рекомендации и назначения врача.
Последствия
Даже при своевременном лечении невозможно вернуть зрение, которое пациент имел до несчастного случая.
Когда пострадавший затягивает с обращением в больницу, у него может развиться ряд самых неприятных последствий перелома глазницы:
- Отсутствие медицинского вмешательства, в том числе постановки смещенной кости на место, приведет к неправильному срастанию костей и образованию в местах их отсутствия рубцовых тканей. Эта структура не может справиться с функциями костного каркаса.
- Вероятно, что в рану может попасть инфекция, в дальнейшем проводящая за собой гниение и абсцесс.
- При травмировании орбитальной кости часто рвутся глазные мышцы, после этого нарушается подвижность глазного яблока, пострадавший не может сменить направление взгляда. Чтобы посмотреть на предмет, находящийся сбоку, человеку приходится поворачиваться всем корпусом.
- Ущемление мышцы приводит к косоглазию.
- Нарушение симметричности лица, шрамы и рубцы.
К сожалению, избежать негативных последствий травм глазницы совсем невозможно, но в силах и в интересах каждого человека снизить вероятность их возникновения. Для этого необходимо как можно скорее обратиться в больницу за помощью. Если в течении пары месяцев не поставить на место смещенные кости, они срастутся в деформированном виде, что скажется на внешнем виде человека. Помимо этого, навсегда будут нарушено полноценное функционирование зрительного органа.
Источник