Перелом глазницы и гайморовой пазухи

Рассказывает Роман Карташов,

челюстно-лицевой хирург

Травмы черепа могут сопровождаться переломами костей, образующих глазницу – полость, в которой располагается глазное яблоко. Если вы или ваш ребенок получили травму, приведшую к появлению «синяка» под глазом, важно своевременно обратиться к специалисту, который определит, нет ли перелома. Это важно, потому что перелом стенки глазницы может привести к неприятным последствиям, связанным с нарушением функции зрения.

Основные симптомы перелома глазницы

Перелом глазницы сопровождается рядом характерных симптомов. В первую очередь это сильнейший отёк вокруг глаза и кровоизлияние. Помимо этого, симптомами травмы являются:

• Распространение отёчности на область носа и верхнюю часть щёк, поражаются веки, а также зубы и дёсны верхней челюсти.
• Снижение чувствительности разных частей лица.
• Затрудненность движений глазными яблоками.
• Нарушение зрения, которое проявляется раздвоением предметов. Это происходит за счёт внутреннего кровоизлияния между мягкими тканями и надкостницей.
• Часто бывает энофтальм, в таком случае глазное яблоко как бы проваливается внутрь.
• Возникают звуки крепитации из-за развития подкожной эмфиземы.

Помимо этих симптомов, может быть нарушение конфигурации лица. Иногда видна сильная асимметрия.

Перелом верхней стенки орбиты считается менее травматичным, чем нижней. Это связано с тем, что нет риска повреждения костей носа и попадания слизи в патологический очаг.

Строение кости скулы

Под скуловой костью понимают парную кость, в составе которой содержатся толстые пластины вещества, подобные губке. В ней выделяют 3 поверхности:

• Щечная или латеральная, имеющая выпуклое, четырехугольное очертание. Передне-нижний край расположен близко со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть представляет собой лобный отросток, имеющий соединение со скуловым отростком лобной кости. Задний край находится рядом с большим крылом клиновидной кости. Нижне-латеральный угол образуется благодаря отростку виска, прилегающему к скуловому отростку кости виска, формируя совместно с ним скуловую дугу. Через скуло-лицевое отверстие, находящееся на щечной поверхности, проходит скуло-лицевой нерв.
• Глазничная, участвующая в формировании дна и латеральной стенки глазницы. На ней располагается скуло-глазничное отверстие, по которому проходит скуловой нерв.
• Височная, направленная к подвисочной ямке. Она имеет скуло-височный нерв, выходящий из скуло-височного отверстия.

Когда следует срочно вызывать скорую

Есть случаи, когда не стоит тянуть с обращением к врачу. Промедление может обернуться тяжкими последствиями. Срочно вызывать скорую помощь необходимо в таких случаях:

• Если сильно нарушены зрительные функции.
• Если наблюдается полное или частичное выпадение глазного яблока из орбиты.
• если наблюдается отёчность и гематома век, сильно сужена глазная щель, а также слишком ограничена подвижность глазного яблока.
• Если наблюдается сильнейшее западение или же выпадение глазного яблока.

Кроме того, экстренная медицинская помощь необходима в том случае, если наблюдается похрустывание области глазниц при пальпации.

Реабилитационный период

Сроки восстановления зависят от характера травмы и от сложности перелома.

Изолированный небольшой перелом может полностью срастись за 2 недели.

Область глазницы хорошо кровоснабжается, потому ткани здесь восстанавливаются быстро.

При более значительных переломах, даже после оперативного вмешательства реабилитация может растянуться на месяц или даже полгода.

В некоторых случаях полного восстановления структуры и функционирования этой области не происходит.

Диагностика

Перелом глазницы диагностируют на основании осмотра больного, а также по результатам рентгеновского снимка. Для определения заболевания могут применяться такие диагностические приёмы:

• Определяется степень и объём подвижности мышц глазного яблока.
• Проводится внешний осмотр больного с целью определения хемоза и отёка мягких тканей.
• Выявление крепитации при выполнении пальпации на участках развития внутренней эмфиземы. Определяется и степень смещения костных осколков, при их наличии.
• Неврологическое обследование для определения степени чувствительности глазных нервов.
• Определения степени выпадения или западения глазного яблока.
• Биомикроскопический метод исследования.
• Оценивание масштабов травматического повреждения.

При осмотре орбиты глаза нередко наблюдаются инородные тела разного типа. В трети случаев травмы орбиты сочетаются с развитием эрозии роговичного слоя.

На фоне таких переломов часто бывают разрывы глазного яблока, нарушение сетчатой оболочки, кровоизлияния и её отслойка.

Причины

Несмотря на то, что нижняя челюсть является самой крепкой в черепной коробке, большая часть травм лицевых костей приходится именно на нее (более 60%). Причиной тому является ее подвижность и размещение на внутреннем скелете. Травмы верхней челюсти и полости носа происходят на порядок реже, хотя фиксируются тоже довольно часто. Еще меньше подвергается травмированию дуга скул.
Наиболее часто больными травматологических отделений становятся люди, получившие ушибы в результате алкогольного опьянения, вступающие в силовые разборки или попавшие в ДТП. В группу риска также входят активные люди, профессионально занимающиеся каким-либо видом спорта. Из сего следует, что причинами переломов могут стать умышленные покушения или случайно полученные увечья.

Первая помощь

При переломах глазницы необходимо как можно быстрее вызывать скорую помощь. Но бывает и так, что состояние пострадавшего сильно тяжёлое, и поэтому важно уметь оказать первую помощь:

1. Довольно часто при травмах такого рода повреждаются кровеносные сосуды, что приводит к обильному носовому кровотечению. В этом случае нужно следить, чтобы пострадавший не закидывал голову назад. Его следует удобно усадить или уложить на бок. В нос вставляют турунды, смоченные перекисью.
2. Если травма закрытого типа, то для уменьшения отёчности и боли к области глаза можно приложить что-то холодное. Холод важно прикладывать через хлопковую салфетку или тонкое полотенце. Держать его можно не больше 10-15 минут.
3. Если перелом открытый, то до приезда врача можно промыть рану Хлоргексидином или Мирамистином. Перекись водорода в этом случае лучше не использовать, так как этот дезинфицирующий раствор только добавить страданий пострадавшему.

До прибытия врачей важно обеспечить больному полный покой. если боль сильно выражена, можно дать обезболивающие препараты, например, Ибупрофен или Нимесулид. После врачам обязательно сообщают, что именно принимал больной человек.

Лечение

Самым простым в плане выбора лечения является свежий перелом скуловой кости или дуги без смещения. Это позволяет применить консервативную тактику лечения.

Она заключается в следующем:

• покой, ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти 10-12 дней;
• локальное дробное прикладывание холодного компресса к области травмы в первые 2 дня по 15 минут до 6 раз в день;
• со 2-го дня можно переходить к физиопроцедурам;
• питание только жидкой пищей.

Обезболивающие средства назначаются в виде таблеток или инъекций в зависимости от выраженности болевого синдрома. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Вольтарен, Бруфен, Нурофен). Препараты кальция ускоряют консолидацию, так же как и физиотерапевтические процедуры. Свежие переломы скуловой кости со смещением, застарелые переломы независимо от смещения подлежат хирургическому лечению. Возраст пострадавшего имеет значение для сроков восстановления кости. У детей переломы заживают значительно быстрее, чем у лиц пожилого возраста.

Оперативное лечение

Целью хирургического лечения переломов со смещением является репозиция (сопоставление) отломков.

Существует несколько авторских методик оперативного лечения.

Метод Лимберга применяется при незначительном повреждении верхне-челюстного синуса. Однозубый крючок вводится через кожу под смещенный отломок и движением противоположным смещению вправляется до щелчка.

Если произошел отрыв скуловой кости от всех трех соседних костей, то применяется операция по методу Кина. Доступ осуществляется через разрез слизистой оболочки в области переходной складки верхней челюсти. Специальный элеватор вводится под смещенную кость и движением кверху и вперед устанавливается на место.

При значительном повреждении гайморовой пазухи выполняется операция по методу Дубова. Доступ в пазуху происходит через разрез в преддверии рта. После вправления отломков в полости оставляют тампон с йодоформом, свободный конец которого выводят через нос. Рану зашивают, а тампон удаляют через 2 недели.

Метод Джиллиса-Стона предусматривает наружный доступ к смещенной скуловой кости через разрез на коже в височной области, после чего элеватором ставят отломки на место.

Возможно в местах соединения костей (швах) выполнения остеосинтеза полиамидной нитью или металлическими пластинами на шурупах.

Существуют методики фиксации отломков металлической проволокой или специальными крючками к наружной шине или стержню, встроенному в гипсовую шапочку. Соединение отломков можно выполнить тонкой металлической нитью, введенной через сухожилие височной мышцы. Это метод Матаса-Бирини.

При переломе дуги с небольшим смещением делают небольшой разрез над дугой, в отломках просверливают отверстия, через которые полиамидной нитью восстанавливают целостность дуги. Кожными швами разрез зашивают наглухо. Можно применять пластинки из быстро твердеющей пластмассы. Их удаляют через 8-10 дней.

Терапия

Переломы глазницы требуют комплексного лечения. В каждом случае схема лечения определяется индивидуально, учитывая состояние и возраст больного. Могут быть назначены:

• Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения развития инфекции.
• Симптоматическое лечение для устранения боли, гематом и отёчности.
• Хирургическое лечение, необходимо для восстановления симметрии черепа, а также устранения внутриглазных гематом.

Травмы такого характера заметно отличаются по локализации повреждений и их тяжести. При первом осмотре больного врач не всегда может определить, нужно хирургическое вмешательство или нет.

Показания к операции

К проведению операции есть ряд показаний. Необходимость хирургического вмешательства в том или ином случае определяет врач. Основными показаниями являются:

• Нарушение зрительной функции. Нередко из-за перелома глазницы зрительный орган несколько смещается, что приводит к двоению предметов. Значительная гематома может привести к сильному сдавливанию глазного нерва и утере зрения. Костные обломки могут блокировать сокращение мышц, что в итоге приведёт к нарушению движений глазами.
• Сильное нарушение черт лица. Операция необходима в том случае, если глаз сместился ниже и наблюдается асимметрия черт лица.
• Если подглазничный нерв сдавился костным обломком и из-за этого наблюдается онемение щёк, губ или носа.

Кроме того, операция необходима и в случае того, если травма спровоцировала сильное кровотечение или же лицо сильно повреждено.

Желательно проводить операцию сразу же после перелома, до тех пор, пока не развился отёк. Если отёчность уже появилась, то рекомендуется выждать несколько дней.

Операции делятся на ранние, которые выполняются в остром периоде, на протяжении двух недель, после получения травмы. В это время самые оптимальные условия по восстановлению целостности повреждённого органа.

Но операция может быть и отсроченной. В этом случае оперативное вмешательство проводят спустя две недели, после травмирования, но не далее как четырёх месяцев после травмы. Этот срок врачи называют серым периодом.

Наконец, операция может быть поздней, спустя несколько месяцев после получения травмы. В этом случае обязательно проводится остеотомия и риск возникновения осложнений довольно высокий.

Самым эффективным методом лечения является хирургический. При этом применяется несколько методов корректировки костной ткани орбит и скуловой дуги. Все операции проводятся через небольшие разрезы, которые затем заживают и не оставляют шрамов. Эта операция может быть выполнена со стороны одной из стенок глазницы. В процессе оперативного вмешательства обеспечивается обширный доступ к месту перелома, а также возможно имплантация разных видов протезов.

Если в глазнице есть инородное тело и его удаление не повлечёт повреждение глаза, то назначают операцию.

Послеоперационный период

Первые несколько суток после операции у пациентов возникают жалобы на боль. В прооперированной области появляется отёчность и подкожное кровотечение. Несколько дней движения глаз остаются ограниченными, и может наблюдаться раздваивание предметов. Все эти симптомы бесследно проходят на протяжении нескольких дней, но иногда требуется пару недель, на полное восстановление зрительных функций. Чувствительность может быть нарушена в течение нескольких месяцев, но потом всё восстанавливается.

Стоит учитывать, что к операции по восстановлению костей глазницы есть противопоказания. Сюда относится тяжёлая черепно-мозговая травма и патологии, при которых категорически запрещены любые операции.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

• диплопия, или иначе говоря, двоение в глазах, в направлении взора вниз (под углом 30 градусов от первичного) либо прямо, при условии сохранения данных патологических изменений более двух недель после травмы при одновременном радиологически подтвержденном переломе и наличии положительной реакции на тракционный тест;

• энофтальм, превышающий 2 миллиметра;
• перелом дна орбиты, составляющий более половины его общей площади, опасный в виду возможности скорого развития позднего гипо- и энофтальма;
• опущение содержимого глазницы и значение энофтальма более 3 миллиметров при одновременно подтвержденном превышении объема полости глазницы на 20% и более.

Реабилитация

После проведения операции делают компьютерную томографию, чтобы оценить контроль результата проведённой операции. В течение нескольких месяцев пациент находится на учёте у хирурга и офтальмолога, эти врачи осматривают пациента несколько раз в месяц.

При своевременно проведённой операции и гладком течении послеоперационного периода отёчность начинает спадать на 3-4 сутки. А уже через неделю останутся только небольшие следы гематом.

Реабилитация полностью направлена на восстановление зрительной функции. Больным рекомендуется делать специальные движения глазами, а также избегать забитости носа. В восстановительный период следует аккуратно сморкаться и чихать. Важно избегать повышенного давления в области носа.

Классификация

Исходя из того, какой промежуток времени прошел с того момента, как произошел перелом, повреждение классифицируют:

1. Свежий перелом — меньше десяти дней;
2. Застаревший — когда пострадавший обращается за помощью спустя десять — тридцать дней;
3. Неправильно сросшийся или несросшийся вообще — если человек нуждается в медицинской помощи через месяц и более после несчастного случая.

Также перелом лицевой кости бывает:

• одиночным;
• односторонним;
• двухсторонним;
• линейным;
• оскольчатым.

Нередко такие переломы, особенно если они оскольчатые, проходят параллельно с другими черепными повреждениями, что может значительно усугубить ситуацию. Если после несчастного случая у пострадавшего наблюдаются симптомы, говорящие об этой травме, рекомендуется немедленно доставить его в больницу для дальнейшей диагностики и лечения. Своевременно не начатое лечение может привести к серьезным осложнениям.

Последствия перелома глазницы

Если при переломе орбиты лечение не было начато своевременно, то могут возникнуть осложнения. В первую очередь происходит разрушение костных обломков, за счёт чего возникают рубцы, в результате неправильного срастания костей. Кроме того, может присоединиться инфекция, которая приведёт к гниению тканей. Может быть и нарушение кровообращения, в результате сдавливания сосудов. Помимо этого, нередки и такие осложнения:

• Повреждение мышц, которые расположены в области глаз. Из-за этого движения глазных яблок часто становятся затруднительными, и человек постоянно смотрит как бы в одну точку.
• Могут быть рубцы на лице и ухудшиться зрение.
• Если ущемляется одна из глазных мышц, то возникает косоглазие.
• Наблюдаются патологии радужной оболочки. Такие осложнения часто проявляются и в период реабилитации после лечения.
• Если повреждены придатки носа, то велик риск бактериального заражения.

Чтобы предотвратить тяжкие осложнения, необходимо своевременно обращаться к специалистам. Только врач может правильно подобрать лечение и своевременно выявить любые отклонения.

Перелом глазницы – это серьёзное состояние, которое требует неотложной помощи врача. Если лечение не будет начато своевременно, то есть большой риск осложнений.

Признаки

Перелом скуловой дуги характеризуется проявлением следующих симптомов:

• При попытке открыть рот возникают нестерпимые болевые ощущения.
• Нарушается подвижность челюсти.
• Если поврежден подглазничный нерв, уменьшается, либо вовсе пропадает чувствительность кожных покровов под нижним веком, на скуле или носовом крыле.
• Наблюдается изменение лицевой кости при сдвиге обломков и нарушении тканей.
• Идет кровь из носа.
• Двоится в глазах.
• При ощупывании можно почувствовать костный выступ.
• Отечность в месте расположения глаз.
• Синдром Пурчера. Существует возможность появления спустя 2 дня с момента повреждения. Характеризуется стремительным падением зрения, измененными процессами в сетчатке, отслойкой, либо омертвением зрительного нерва.

Симптоматика

При любом переломе появляются боль, синяки и отеки. Большая же часть симптомов зависит от места перелома.

При переломе нижней челюсти наблюдаются:

• обильное слюноотделение;
• проблемы с глотанием;
• изменение прикуса;
• изменение цвета кожных покровов;
• смещение челюсти.

При переломе верхней челюсти возможны:

• носовое кровотечение;
• отеки под глазами и на веках;
• вытягивание лица.

Симптомы перелома носа могут включать:

• обесцвечивание под глазами;
• блокировку одной или обеих ноздрей или смещение перегородки;
• искривление носа.

Симптомы орбитального перелома:

• размытое, ухудшенное или двойное зрение (диплопия);
• затруднения при перемещении глаз влево, вправо, вверх или вниз;
• распухший лоб или щека или опухоль под глазами;
• впалые или выпуклые глазные яблоки;
• покраснение белков глаз.

( 1 оценка, среднее 4 из 5 )