Перелом гипс рана

Гипсовая повязка при раневой инфекции — показания, техника

Благотворное влияние покоя при лечении раневых инфекционных осложнений трудно переоценить. Обездвижение отломков имеет целью решить эту важнейшую проблему лечения инфицированных повреждений костей и суставов — проблему покоя.

Известно, что лимфообращение в конечности при движении ускоряется, а в покое замедляется. При воспалительных процессах ток лимфы особенно усиливается, в результате чего инфекция распространяется в организме человека, и из гнойного очага поступает большое количество токсинов. Иммобилизация конечности способствует ограничению гнойного процесса, уменьшению всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Благодаря покою нормализуются крово- и лимфообращение в конечности и ферментативные, биохимические, физические и биологические процессы в ране, создаются лучшие условия для проявления местных и общих иммунобиологических защитных свойств организма.

Часто уже одно обездвижение отломков и конечности приводит к быстрому выздоровлению больного. После достигнутого иммобилизацией покоя воспалительные явления обычно стихают, ограничивается распространение инфекции и начавшийся воспалительный процесс как бы «гаснет».

Правильная и ранняя иммобилизация обеспечивает удержание отломков в правильном и неподвижном положении и препятствует их вторичному смещению, создает условия для сращения перелома.

Неподвижность отломков имеет также исключительное значение для течения процесса репаративной регенерации. Нарушение их неподвижности не только способствует распространению гнойного раневого процесса, развитию гнойной резорбтивной лихорадки и сепсиса, но и может служить причиной замедленной консолидации и образования ложного сустава.

Неподвижность отломков при костных и суставных процессах может быть достигнута при помощи гипсовой повязки, компрессионно-дистракционного аппарата, скелетного вытяжения и оперативным путем — остеосинтезом.

Гипсовая повязка при раневой инфекции

Правильно наложенная гипсовая повязка является трудно переоценимым видом лечебной иммобилизации. Лечебные качества гипсовой повязки, ее охранительное значение очевидны не только при легких, но и при самых сложных и разнообразных раневых инфекционных осложнениях, повреждениях конечностей. При ранних и сравнительно нетяжелых формах раневой инфекции гипсовая повязка может быть единственным методом лечения. В более тяжелых случаях гипсовая иммобилизация является важным элементом комплексного лечения; в остром периоде раневой инфекции ее можно сочетать с пункцией постоянным промыванием, отсасыванием и антибиотикотерапией.

Гипсовую повязку обычно применяют после оперативных вмешательств по поводу остеомиелита (санация костного гнойного очага с мышечной и другой пластикой, поднадкостничной резекцией кости), гнойного артрита (артротомия, резекция сустава), после кожной пластики, а также при тяжелых и обширных гнойно-раневых процессах в мягких тканях конечностей. Глухая гипсовая повязка предупреждает вторичное инфицирование раны, защищает ее от неблагоприятных внешних воздействий, вредного, высушивающего действия и температурных колебаний воздуха и др.

Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо всасывает раневой секрет и таким образом является не только химическим и физическим, но и механическим антисептиком. В этом отношении с ней не может конкурировать пока ни одна повязка, сделанная из других материалов (полимеров и др.).

Частые перевязки и смена иммобилизирующей повязки нарушают покой поврежденной конечности и раны, при этом травмируются ткани и причиняются лишние страдания больному. Все это отрицательно сказывается на течении раневого процесса. Гипсовая повязка благодаря гигроскопичности исключает необходимость в частых перевязках, избавляет больных от лишних страданий и обеспечивает конечности необходимый покой. Под повязкой устанавливается и сохраняется постоянная и необходимая для заживления температура. Гной, скапливающийся под гипсовой повязкой, увлажняет рану и содержит необходимые для ее заживления белки, ферменты и антибиотические вещества. Существует мнение, что под глухой гипсовой повязкой образуется бактериофаг.

Обезболивающее значение глухой гипсовой повязки при инфекционных раневых процессах огромно. После ее наложения боли в большинстве случаев стихают или уменьшаются, температура постепенно снижается до нормальной, морфологический состав белой и красной крови улучшается, у больных появляется аппетит, нормализуется сон, общее состояние и внешний вид их улучшаются. После снятия гипсовой повязки, если рана не успела еще зажить, грануляции сочные, свежие, здоровые; некротизированные ткани успевают отделиться и расплавиться, а рана с краев хорошо эпителизируется. Покой, достигаемый хорошей иммобилизацией, создает наилучшие условия для репаративной регенерации тканей.

Условия для применения гипсовой повязки по существу имеются везде, и эта манипуляция доступна врачу любого лечебного учреждения.

При гладком течении раневого процесса гипсовая повязка дает возможность рано активизировать больных с повреждениями верхней и нижней конечностей. Несмотря на иммобилизацию, больные могут активно пользоваться конечностью, что способствует более быстрому восстановлению функции сустава и конечности.

Ценность метода особенно велика с точки зрения этапного лечения. Гипсовая повязка позволяет эвакуировать раненных в конечность любым транспортом, максимально сохраняя покой конечности. При массовых повреждениях применение ее, исключающее необходимость ежедневных перевязок, весьма облегчает и улучшает обслуживание раненых, экономит силы врачей и медицинского состава, а также перевязочные средства, что имеет чрезвычайно важное значение в военных условиях.

Опыт показывает, что из всех видов гипсовой повязки наилучшим образом проявляются все положительные качества этого вида иммобилизации при наложении глухой бесподстилочной гипсовой повязки. Однако в ряде случаев, например при подозрении на развитие анаэробной инфекции либо когда не исключена возможность вторичного кровотечения, целесообразно использовать гипсовые лонгеты. Если же лечение включает постоянное орошение раны или сустава и очень обильное гноевыделение из раны, требующие частых перевязок, то накладывают окончатую либо мостовидную повязку.

Длительность иммобилизации зависит от течения раневого процесса, характера повреждения кости или сустава, особенностей течения инфекционного процесса и репаративной регенерации поврежденных тканей.

На протяжении всего периода ношения гипсовой повязки проводят лечебную гимнастику, больные производят движения в свободных от повязки суставах, пальцах, а также ритмические сокращения и расслабления мышц.

При повреждениях костей и суставов нижней конечности больные начинают ходить с нагрузкой на ногу после стихания острых явлений. По снятии гипсовой повязки им назначают движения в суставах. Такое лечение проводят при небольших повреждениях костей и суставов, которое позволяет восстановить функцию конечности.

При тяжелых гнойных раневых осложнениях и диафизарных переломах при обширных повреждениях эпифизов сроки иммобилизации удлиняются; функция конечности и особенно суставов зависит от характера и степени повреждения, тяжести раневой инфекции и вида хирургического вмешательства, предпринятого до наложения гипсовой повязки.

Длительность иммобилизации при суставных повреждениях определяется течением раневого процесса, характером повреждения мягких тканей и суставных концов костей и зависит от возможности и стремления добиться подвижности или создать анкилоз сустава. При быстром стихании воспалительного раневого процесса в суставе и возможности в связи с характером повреждения сохранить движения в нем (например, после постоянного промывания сустава, артротомии, ограниченной резекции) сроки иммобилизации не должны быть чрезмерно длительными. В тех случаях, когда анкилоз являлся лучшим из возможных исходов (например, после резекции либо при обширных раздроблениях суставов), иммобилизация сохраняется до наступления полной неподвижности (костного анкилоза) сустава.

До наложения гипсовой повязки вне зависимости от характера хирургического вмешательства должны быть вскрыты гнойники и затеки, сделаны контрапертуры, благодаря которым гной хорошо стекает (в силу тяжести), или гнойная рана после ее санации должна быть зашита и дренирована для постоянного промывания и отсасывания раневого секрета. Без этих мероприятий повязка будет не полезной, а вредной.

Гипсовую повязку накладывают в таком положении конечности, при котором больной мог бы в дальнейшем, даже при развившейся контрактуре либо анкилозе обездвиженного сустава, пользоваться конечностью с наибольшей функциональной «выгодой». Наложение гипсовой повязки без учета этого важнейшего момента является ошибочным и вредным.

При гнойных раневых процессах в тазобедренном и коленном суставах и бедре накладывают так называемую кокситную, или тазобедренную, повязку, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. При нагноениях в области голени и голеностопного сустава гипсовую повязку накладывают до середины бедра, при этом иммобилизуются голеностопный и коленный суставы.

При раневых инфекционных процессах в области плеча и плечевого сустава накладывают торакобрахиальную отводящую шину, иммобилизующую плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. При поражении предплечья и локтевого сустава гипсовую повязку накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев, при этом иммобилизуются локтевой и лучезапястный суставы; в более тяжелых случаях, особенно при поражении в локтевом суставе, накладывают торакобрахиальную повязку.

При слишком раннем снятии гипсовой повязки — до ликвидации воспалительного процесса — обычно повышается температура. Не следует спешить со снятием гипсовой повязки в тех случаях, когда необходимо добиться сращения перелома или анкилоза в поврежденном суставе, так как слишком раннее прекращение иммобилизации приводит к несращению и другим деформациям.

В первые — вторые сутки после наложения глухой гипсовой повязки больные требуют специального наблюдения. Нельзя оставлять без внимания такие явления, как отечность, бледность, цианоз, похолодание, неподвижность и потерю чувствительности пальцев.

Боль — важный симптом, указывающий на сдавление конечности гипсовой повязкой, поэтому после наложения глухой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфином, пантопоном), иначе можно пропустить наступление гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от раневой боли. При появлении болей, указывающих на сдавление, гипсовую повязку рассекают — частично или по всей длине, раздвигая при этом ее края.

Повышенная температура в первые дни при соответствующей частоте пульса, отсутствии нарастающих болей и общем удовлетворительном состоянии больного не всегда диктует необходимость контроля раны. Усиливающиеся боли, высокая гектическая температура, несоответствие пульсовой и температурной кривых, ухудшение общего состояния больного и картина крови всегда указывают на прогрессирующее развитие воспалительного процесса, плохое дренирование, образование гнойников и затеков, развитие тромбофлебита и других инфекционных осложнений.

Нарастающий отек конечности при наличии высокой температуры всегда требует объяснения и контроля. В таких случаях для контроля делают окно в гипсовой повязке или снимают ее; при соответствующих показаниях производят дополнительное оперативное вмешательство и вновь накладывают гипсовую повязку. Контроль вырезанием окна или рассечением гипсовой повязки необходим и тогда, когда больного как будто «без видимых причин» длительно лихорадит. Нередко выясняется, что имеется задержка гноя. Только после вскрытия и тщательного дренирования образовавшихся гнойников и затеков и наложения вновь гипсовой повязки температура снижается.

При обоснованном подозрении на развитие газовой инфекции гипсовая повязка должна быть немедленно снята. Такая инфекция должна быть распознана на основании субъективных и общих симптомов: резких распирающих болей, беспокойного состояния больного, высокой температуры, частого пульса, низкого показателя гемоглобина и близкого к норме числа лейкоцитов при сдвиге формулы влево и, что особенно важно, по картине нарастающей интоксикации.

Гипсовая повязка должна быть срочно снята также при вторичных кровотечениях; при этом временно, до снятия повязки, накладывают жгут выше уровня верхнего края гипсовой повязки либо прижимают сосуд пальцами, подведя кисть под гипсовую повязку выше места кровотечения.

Опыт свидетельствует, что безусловным показанием к осмотру через окно в гипсовой повязке или путем ее рассечения являются неутихающие боли в области сустава и всей конечности, чувство распирания в конечности, вторичное кровотечение и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

У некоторых больных с наложенной гипсовой повязкой за внешним благополучием — отсутствием жалоб на боли и повышенной температуры — иногда скрывается поступательное развитие раневого истощения. Такое ложное «благополучие» не должно ускользнуть от внимания врача. В этих случаях может потребоваться срочное радикальное хирургическое вмешательство, вплоть до ампутации конечности.

Вначале выделяющийся из сустава гной хорошо впитывается гипсом. Постепенно гигроскопичность гипсовой повязки теряется, и при обильном гноевыделении скапливающийся под повязкой гной растекается по всей поверхности конечности и издает зловонный запах; частично он вытекает из-под краев гипсовой повязки. Для уменьшения запаха гипсовую повязку смазывают 10% раствором перманганата калия. Помимо этого, скопившийся под повязкой гной мацерирует кожу, особенно вокруг раны.

Борьба со скапливанием гноя под повязкой и зловонием должна быть предметом постоянной заботы.

Мацерация кожи гноем вызывает чувство жжения, иногда у больных даже повышается температура. Для предупреждения мацерации необходимы борьба с обильным гноеотделением и своевременная эвакуация гноя из-под повязки.

Промокшую и пропитанную гноем гипсовую повязку снимают и тут же накладывают другую; при этом необходимо учитывать, что всякая лишняя смена гипсовой повязки вредна.

Глухую гипсовую повязку нельзя накладывать на сомнительную в смысле жизнеспособности конечность при развивающейся гангрене конечности (в связи с ранением крупного кровеносного сосуда), газовой гангрене и в тех случаях, когда кровотечение не было остановлено либо существует вероятность вторичного кровотечения, так как, закрывая гипсовой повязкой конечность, хирург лишается возможности наблюдения.

Для более быстрого восстановления движений в неповрежденных суставах после стихания острых явлений, уменьшения размеров раны и гноетечения большие гипсовые повязки могут быть заменены укороченными (типа «спика» и др.). Для лучшей фиксации отломков можно выше и ниже зоны повреждения кости провести по одной толстой спице и вгипсовать их в повязку. Можно также использовать для этой цели компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Сиваша и др.

— Читать далее «Скелетное вытяжение, остеосинтез при раневой инфекции — показания, техника»

Оглавление темы «Лечение раневой инфекции»:

1. Гнотобиологические методы лечения гнойных ран. Биологическая локальная изоляция (биолиз)
2. Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечении гнойных ран
3. Миопластика при остеомиелите. Заполнение костной полости мышечным лоскутом
4. Костная и хрящевая пластика при остеомиелите. Заполнение костной полости хрящем, костью
5. Гипсовая повязка при раневой инфекции — показания, техника
6. Скелетное вытяжение, остеосинтез при раневой инфекции — показания, техника
7. Реабилитационное лечение при раневой инфекции переломов
8. Антибактериальная профилактика раневой инфекции в травматологии
9. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии. Принципы антибактериальной терапии
10. Иммунотерапия, бактериофаги в лечении раневой инфекции в травматологии