Перелом гепатит
Pelvic Bone Fractures Mimicking Bone Metastases in a Patient with Hepatitis B Virus-Associated Liver Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529249/
Редактору,
Сообщалось о метаболическом костном заболевании у пациентов с хроническим заболеванием печени, особенно с холестатическим типом, и тех, кто ожидает трансплантации печени. Остеопоротические переломы встречаются у 3% — 6,7% пациентов с циррозом [1]. В общей популяции общими местами переломов, вызванными остеопорозом, являются позвоночник, дистальный радиус и проксимальная бедра. Среди них переломы позвонков почти всегда наблюдаются у пациентов с циррозом, потому что другие переломы обычно происходят примерно на десятилетие позже переломов позвонков, а продолжительность жизни пациентов с циррозом короче десятилетия [2]. В данном случае мы приводим случай множественных переломов, которые имитируют метастазы в кости у пациента с циррозом печени, связанным с вирусом гепатита B (HBV) и гепатоцеллюлярной карциномой (HCC).
65-летняя корейка посетила отделение неотложной помощи, жалуясь на внезапную боль в правом бедре без травм. Ранее ей поставили диагноз связанный с HBV цирроз печени и начали принимать энтекавир 7 месяцев назад. Пациент не был ни пьющим, ни курильщиком. Последние 15 лет она была в постменопаузе. Индекс роста, веса и массы тела во время презентации составлял 149,0 см, 37,9 кг и 17,07 кг / м2 соответственно. За четыре месяца до этого у нее была проведена трансартериальная химиоэмболизация хемоэмболизации для лечения 15-миллиметрового узлового HCC в шестом сегменте печени. За три месяца до презентации компрессионный перелом на третьем поясничном позвонке был обнаружен на простых рентгеновских пленках во время оценки боли в пояснице. У нее был диагностирован остеопороз и был начат с кальция, витамина D и ибандроната в другой больнице. Физическое обследование показало нежность правой области бедра и ограничение движения из-за боли. Первоначальные лабораторные данные были следующими: количество лейкоцитов, 7 700 / мкл; гемоглобин, 8,5 г / дл; количество тромбоцитов, 63 000 / мкл; общий белок, 6,3 г / дл; альбумин, 3,3 г / дл; общий билирубин, 2,0 мг / дл; щелочная фосфатаза, 230 МЕ / л; аспартатаминотрансфераза, 32 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 10 МЕ / л; протромбиновое время, 16,8 секунды (INR, 1,42); и альфа-фетопротеин, 6,1 МЕ / мл. У нее была болезнь печени ребенка-Пью класса B. Последний антиген гепатита В e и уровень HBV-ДНК сыворотки, обнаруженный полимеразной цепной реакцией, были отрицательными. Простой рентгеновский тазовый рентгенограмм (рис.1) и компьютерная томография с тазобедренным суставом (СТ) (рис.2А) показали склеротическое поражение с фокальным выпуклым контуром в левой ишемической бугристости и множественными переломами тазовой кости. После консультации с ортопедическим хирургом пациент прошел несколько процедур иммобилизации с контролем боли для этих незначительных переломов таза.
Для оценки возможности метастазов в кости, тазовой магнитно-резонансной томографии (МРТ) (фиг.2В), костной сцинтиграфии (фиг.3А и 3В) и 18F-фтордезоксиглюкозной позитронно-эмиссионной томографии (18F-FDG-PET) / CT (рис. 3C и 3D). Они продемонстрировали множественные переломы в обоих наборах ребер, грудины, позвоночника T-L и обеих тазовых костей. Тем не менее, не было никаких аномальных находок или гиперметаболических поражений, указывающих на злокачественность. Кроме того, не было определенного массового или остеолитического костного поражения на тазовой МРТ. Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия показала шейку бедра и суммарное тазобедренное сустава Т-4,3, которое находится в категории остеопороза. Анализ крови показал вторичный гиперпаратиреоз и уровни низкого уровня витамина D следующим образом: скорректированный кальций, 8,5 мг / дл; сывороточный паратиреоидный гормон (ПТГ), 150 пг / мл (нормальный диапазон от 8 до 76); и общий уровень витамина D, 4,2 нг / мл (рекомендуемый диапазон,> 20). После получения этих значений продолжалось лечение комбинацией кальция / витамина D и бисфосфонатной терапией. Через два месяца после первого посещения отделения неотложной помощи обезболивающая терапия была прекращена.
Печеночная остеодистрофия, впервые зарегистрированная в 1956 году, является общим определением метаболического костного процесса, который имеет многофакторное происхождение и связан с хроническим заболеванием печени. Биологический механизм печеночной остеодистрофии не ясен. Тем не менее, как снижение 25-гидроксилирования витамина D в печени, так и дефект клеточного опосредованного расщепления PTH от Купфера от печеночной дисфункции могут способствовать более высокой распространенности метаболических заболеваний костей у пациентов с хроническим заболеванием печени по сравнению с пациентами без заболевания печени [ 3]. Тем не менее, несмотря на свою высокую заболеваемость, клиническая значимость печеночной остеодистрофии недооценивается в практических областях. Почти все переломы, происходящие от печеночной остеодистрофии, ограничены позвонком [1]. Наш отчет может быть первым сообщением о множественных переломах тазовых костей, вызванным печеночной остеодистрофией и имитирующей метастазы в кости из HCC.
Кость когда-то считалась редким местом метастазов из HCC. Однако улучшение долгосрочной выживаемости в сочетании с техническими достижениями в диагностических методах привело к увеличению числа метастазов в кости. Хотя 18F-FDG-PET / CT очень чувствительный способ, с помощью которого можно обнаружить метастатический HCC, Ho et al. [4] сообщили, что 38% метастазов в кости не выявляют поглощения при ФДГ-ПЭТ-сканировании. Таким образом, мы использовали различные методы визуализации (простой рентген, тазобедренный КТ и тазовый МРТ), чтобы оценить возможность метастазирования кости в данном случае, и результаты не выявили остеолитических поражений, предполагающих типичные метастазы в кости из ГЦК. Поскольку остеобластические метастазы в кости из ГЦК никогда не сообщались, эти данные показывают, что переломы таза в этом случае были вызваны печеночной остеодистрофией, а не метастазами в кости.
В этом случае пациент был пожилым, пониженным и постменопаузальным и имел предыдущую историю переломов сжатия. Более того, ее тщательно контролировали из-за цирроза печени в классе B. Child-Pugh. Из-за этих факторов риска переломы нескольких участков произошли, несмотря на лечение бисфофонатами. Выполнено лишь небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований вмешательств по профилактике остеопороза и переломов у пациентов с хроническим заболеванием печени. Большинство из них было проведено у пациентов с первичным билиарным циррозом, и ни у одного из них не было значительных различий в вмешательстве и снижении риска переломов остеопороза [5]. Collier et al. [5] предположил, что диагностическая работа и лечение остеопороза необходимы пациентам с T-оценками менее -2,5 или предыдущими переломами хрупкости. Согласно их рекомендациям, пациентам с гипогонадиальными пациентами рекомендуется пройти курс лечения гормональной заместительной терапией (ЗГТ). Тем не менее, множественные переломы возникли во время лечения бисфосфонатами в данном случае; поэтому мы продолжили комбинированную терапию кальция / витамина D и бисфосфонаты вместо ЗГТ.
В заключение, хотя множественные переломы тазовой кости, связанные с печеночной остеодистрофией, являются очень редким осложнением, мы должны рассмотреть эту возможность у пациентов с тяжелой хронической болезнью печени, даже с ГЦК. После хрупкости произошли переломы, диагностическая работа и активное вмешательство в отношении метаболической болезни костей являются обязательными.
Сообщается о потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье.
Антеростероидная рентгенограмма таза демонстрировала очаговое склеротическое выпирающее контурное поражение на левой нижней лобковой ветви (стрелка).
(A) Хип-компьютерная томография с 3D-реконструкцией выявила склеротическое поражение с линией разрушения на левом лобке (стрелка). (B) Магнитно-резонансная томография с тазовой костью показала изменение сигнала костного мозга и линию перелома в левом лобке без признаков опухоли (стрелка).
(A, B) Сцинтиграфия костей продемонстрировала множественные переломы в обоих наборах ребер, грудины, позвоночника T-L и обеих тазовых костей. (C, D) 18F-фтордезоксиглюкоза позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография выявила перелом с гиперметаболизмом в левом лобке (стандартизированное значение поглощения 3,4, стрелки).
Источник
На поздних стадиях, когда происходит существенное повреждение органа, развиваются яркие симптомы печеночного заболевания. Когда говорят о поздних симптомах гепатита, чаще всего имеют ввиду проявления цирроза печени.
Вы можете встретить такие термины, как компенсированный и декомпенсированный цирроз печени.
Компенсированный цирроз – это начальные проявления цирроза печени, в этом случае еще нет ярких симптомов заболевания и лабораторных признаков нарушения функции печени.
Декомпенсированный цирроз – это далеко зашедшая стадия цирроза печени, при которой страдают многие системы организма, и часто уже требуется трансплантация (пересадка) печени.
Поздние симптомы хронических вирусных гепатитов весьма разнообразны. Заболевание может вызывать изменениями кожи, биохимического состава крови, структуры костей и многих других органов. Вот некоторые из них.
Изменения кожи:
Желтуха – окрашивание кожи и белков глаз в желтый цвет. Это связано с накоплением в них билирубина. Желтуха может быть как при остром гепатите, так и на стадии декомпенсированного цирроза печени.
«Сосудистые звездочки», или телеангиэктазии. Это изменения мелких сосудов кожи, когда на ее отдельных участках они становятся видимыми, красного цвета, по форме напоминают «звездочки» или «паучков». Как правило, образуются в верхней части тела и связаны с гормональными нарушениями при циррозе печени.
«Печеночные ладони», или пальмарная эритема – покраснение ладоней. Также связаны с гормональными нарушениями при циррозе печени. «Сосудистые звездочки» и «печеночные ладони» часто возникают одновременно.
Зуд кожи. Постоянный зуд, днем и ночью, может быть связан с желтухой или циррозом печени. Объясняется это накоплением желчных кислот, которые у здорового человека выводятся печенью. Зуд кожи может быть где угодно, но чаще всего это ладони, стопы, голени, ротовая полость, слуховой проход.
Проблемы с кровеносной системой
Кровотечения из вен пищевода. При циррозе печени развивается портальная гипертензия – повышение давления крови в венах пищевода и других органов брюшной полости из-за уплотнения ткани печени. Вены пищевода становятся расширенными, напряженными. При повреждении их стенок может возникнуть тяжелое кровотечение. Это требует экстренной медицинской помощи и часто – операции для остановки кровотечения.
Нарушение свертывания крови. При декомпенсированном циррозе печени даже небольшие повреждения сосудов могут привести к длительному кровотечению и образованию гематом.
Другие симптомы
Асцит. Это накопление свободной жидкости в брюшной полости. Заболевания печени – наиболее частая тому причина. Асцит возникает на стадии декомпенсированного цирроза печени, из-за повышения давления в венах, идущих к печени, и нарушения функции печени.
Нарушения функции мозга (энцефалопатия). Печень участвует в обезвреживании многих токсических веществ. Когда она не справляется со своей функцией, эти вещества могут влиять на функцию мозга. На начальных этапах могут быть нарушения памяти, трудности при подсчетах, более тяжелые симптомы – потемнение в глазах, спутанность сознания и даже кома.
Потеря в весе. Печень участвует во многих процессах в организме. Когда она не справляется со своей функцией, нарушается обмен веществ и пациент теряет в весе.
Остеопороз и переломы костей. В результате тяжелого заболевания печени может начаться остеопороз (снижение плотности костной ткани) и даже переломы костей. Это связано с плохим усвоением витамина D, кальция.
Источник
Хронический гепатит (полиэтиологическое воспаление печени) на сегодняшний день – одно из самых распространенных хронических заболеваний печени. Это длительное заболевание (от 6 месяцев и больше), характеризуется сохранением дольковой и сосудистой архитектоники печени.
Клинические симптомы гепатита зависят от тяжести воспалительного процесса и длительности болезни. У детей и взрослых наблюдается схожая картина: повышенная утомляемость и слабость даже при минимальной физической нагрузке, раздражительность. В ряде случаев – головная боль и нарушения сна, вялость и потливость.
Нарушения функции печени часто ведут к тяжести в правом подреберье, вздутиям в животе и боли, тошноте, расстройствам стула. Тупая боль в правом боку и под ложечкой после еды и физических нагрузок тоже могут быть свидетельством гепатита.
Желтуха не относится к числу основных признаков хронического гепатита. Появляться она может лишь в тяжелых случаях вирусного гепатита, который переходит в цирроз, а также при редком случае хронического холестатического гепатита.
У больных в половине случаев могут появляться синяки (на конечностях и теле), непродолжительные носовые кровотечения. У двух третей заболевших – сосудистые проявления (звездочки, капилляриты).
Главный признак заболевания – увеличенная печень (у 95% людей с этим диагнозом), иногда она может быть единственным клиническим проявлением.
Диагностика хронических гепатитов происходит на основе общей клинической картины, лабораторных тестов для оценки функционального состояния печени, УЗИ печени и её биопсии.
Виды
Разновидностей заболевания существует достаточно много, но после Всемирного конгресса гастроэнтерологов в 1994 году получила распространение такая классификация гепатитов:
По этиологии различают гепатит:
- вирусный – гепатит B, C, D, гепатит неизвестного типа;
- хронический медикаментозный;
- аутоиммунный;
- токсический;
- алкогольный;
- криптогенный.
По морфологическим признакам различают гепатит:
- хронический активный (агрессивный) с разной степенью активности;
- хронический персистирующий;
- хронический лобулярный.
Также делят хронический гепатит по стадии течения: обострение и ремиссия.
Вирусный гепатит С сегодня лидирует по количеству заболевших и осложнениям. Если у пациента имеется гепатит С – история болезни может быть довольно лаконичной. Опасность заболевания в том, что долгое время оно может никак себя не проявлять, признаки и у многих возникают уже тогда, когда развился фиброз или цирроз печени: это тошнота, слабость, боль в печени, непереносимость острого и жирного, иногда – желтуха.
Как передается гепатит С? В основном через кровь и сперму, значительно реже – через слюну, мочу и внутриутробно (или во время родов).
Лечение гепатита С комплексное и очень сложное, включает детоксикацию, гепатотропную терапию, обязательно – противовирусную терапию.
Вирусный гепатит В может возникнуть изначально, а может стать следствием острого гепатита. Протекает тоже довольно сглажено, но его симптомы все же более явные. В числе первых признаков – утомляемость и сонливость, часто люди с огромным трудом просыпаются по утрам, ночью может появиться бессонница. Затем появляется тошнота, вздутие живота, рвота и желтуха. Способы заражения – те же, что и при гепатите С. Опасность в том, что чем моложе человек, тем выше риск заразиться.
Токсический развивается при попадании в организм химических или других вредных веществ (лекарства, алкоголь, токсины грибов) и их поражающем действии на печень. Чтобы возникла хроническая форма такого гепатита, яд должен поступать в организм маленькими дозами, постоянно. Болезнь в таком случае развивается через месяцы, и даже годы. Симптомы проявляются постепенно, если гепатит не вылечить, он приведет к циррозу печени и печёночной недостаточности.
Криптогенный встречается в 10-25% хронических воспалений печени и также может привести к разрушительным процессам в печени, к циррозу печени и даже раку. Такой гепатит диагностируют в случаях, когда основную причину хронического гепатита выявить не удается. Чтобы выявить криптогенный гепатит, в первую очередь исключаются все вирусы, которые могли болезнь вызвать, экзогенные факторы, пациент обследуется на аутоиммунные заболевания. Степень активности может быть минимальная, слабо и умеренно выраженная, а также выраженная.
Хронический медикаментозный гепатит может появиться при длительном приеме некоторых лекарств, симптомы классические для гепатита. При лечении главное – исключить лекарства, ставшие причиной заболевания печени.
Причины аутоиммунного гепатита зачастую неизвестны, сопровождается он рядом иммунологических нарушений. Болезнь поражает также слизистые, кожу, внутренние органы. Сначала появляется слабость, расстройство аппетита, желтуха, которая быстро прогрессирует. При непрерывном течении гепатита за 1-2 года может развиться цирроз печени. Молодые девушки и женщины имеют больший риск заболеть аутоиммунным гепатитом, нежели мужчины.
Активный может иметь разные степени активности.
Хронический активный гепатит с умеренной активностью – это сейчас самая частая форма хронического гепатита. Основные проявления астеновегетативные: слабость, утомляемость, повышенная возбудимость, тошнота. Болевые ощущения возникают в правом подреберье, в основном после физических нагрузок. Основной симптом – увеличенная печень, выступает из-под ребер на 4-5 см, иногда болезненная. Часто при таком диагнозе увеличена селезенка, на 2-3 см.
При хроническом активном гепатите с высокой активностью симптомы очень заметны. Начинаются проблемы с кожей, напоминающие красную волчанку, часто кожа приобретает желтоватый оттенок. Печень сильно увеличена, становится плотной и твердой, в отдельных случаях – небольшая, но дряблая. Селезенка тоже ощутимо увеличивается в размерах.
Персистирующий гепатит (или малоактивный) не имеет каких-либо явных симптомов, обычно его диагностируют при комплексном исследовании.
Болезнь развивается годами, не прогрессирует. Больные чаще всего ни на что не жалуются, печень увеличивается незначительно, селезенка – в отдельных случаях. Желтухи при персистирующем гепатите не бывает. В периоды обострений больные могут чувствовать тошноту, незначительные боли.
При рациональном образе жизни и специальной диете от перситирующего гепатита можно излечиться.
Лечение
Лечение гепатитов зависит от разновидности, для каждого варианта существует своя терапия.
А вот особая диета – это общая рекомендация для всех людей, страдающих гепатитом. Больным стоит питаться дробно, отказаться от продуктов, активирующих работу печени: жареного, острого и сладкого, алкоголя. Консервы, сдобная выпечка и маринованные овощи тоже надо ограничить. Рекомендуется творог, нежирная вареная рыба и мясо, неострый сыр и нежирные молочные продукты, вареные овощи. Желательно исключить продукты с повышенным содержанием холестерина и щавелевой кислоты.
Идеальное меню при гепатитах: на завтрак – маложирный творог, каша на воде и некрепкий чай, на обед – овощной суп, нежирное мясо, компот. На ужин – отварная рыба, картофельное пюре. Лучшие варианты для перекуса – запеченные фрукты, кефир, затяжное печенье.
При обострениях диета должна быть ещё более строгой.
Источник