Перелом файла в канале

У вас прекрасный день, и вы чувствуете себя совершенно спокойно, проводя эндодонтическое вмешательство в нижнем моляре. Все этапы проходят правильно: пульповая камера вскрыта грамотно, соблюдая все правила консервативного лечения. Вы обнаружили все корневые каналы, ориентируясь по топографическим данным. Затем вы приступаете к медикаментозной и механической обработке. Чувствуете, что победа на вашей стороне: лезвия рабочих инструментов настолько острые, что удаление дентина выглядит как разрезание масла теплым ножом. Внезапно ваш ротационный файл продолжает вращаться без особых усилий. Вы чувствуете некое сокращение в желудке: останавливаетесь, извлекаете файл из канала и замечаете, что ваш 25-миллиметровый инструмент теперь длинной в 20 мм. На рентгенограмме Вы видите сломанный инструмент в канале и теперь вам придется сообщить об этом пациенту…

Author: Zaher Al-Taqi

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ???

Как вы будете теперь справляться с этой ситуацией?

Перелом эндодонтических инструментов в корневом канале является неприятным явлением, которое может препятствовать работе в корневом канале и негативно влиять на последующее лечение. Но поломка самого инструмента не может быть причиной для прекращения работы в канале. Однако кусочки файла, оставшиеся в корневом канале, могут привести к трудностям при расширении канала. Общий эндодонтический прогноз вероятно будет зависеть от этапа, степени подготовки и медикаментозной обработки корневого канала во время поломки инструмента. Основной прогнозирующий фактор в данном случае – наличие или отсутствие преоперативных изменений в периапикальных тканях.

Ранее в таких случаях предлагалось оставлять сломанный инструмент в канале, объясняя это тем, что данная манипуляция не повлияет на дальнейший прогноз, а извлечение обломка сопряжено с очень высоким риском (1,2). Однако этими рекомендациями пользовались до возникновения и последующего внедрения в практику дентальных микроскопов и специализированных ультразвуковых приемов, которые устраняют риск возникновения осложнений. Итак, согласно современным подходам в случае обламывания инструмента, у нас есть две тактики решения данной проблемы:

1. Обхождение (байпассинг);
2. Удаление инструмента.

РИС.1 ОБХОЖДЕНИЕ СЛОМАННОГО ИНСТРУМЕНТА

Техника обхождения в сравнении с другими рассматривается как наиболее консервативная относительно количества удаляемого дентина, особенно когда фрагмент инструмента расположен в апикальной трети или за пределами изгиба канала. Сообщалось, что если фрагмент файла будет обойден, то качество обтурации не нарушится (3). Эта техника заключается в нахождении крошечного пространства позади обломанного инструмента и применении k-файла малого размера (6, 8, 10), предварительно подвергшегося прекурвингу. Движения при этом должны быть по часовой стрелке, а сами файлы предварительно смочены в геле ЭДТА. Эти простые советы облегчат нам задачу. В момент нахождения этого пространства и внедрения файла в этот крошечный промежуток можно добавить небольшие клюющие движения, а также движения по часовой стрелке, пока мы не достигнем верхушки. Байпассинг следует проводить до k-файла 20 или 25 размеров (также рекомендуется использовать рентгендиагностику после смены размера файла). После этого,  у нас есть 2 тактики завершения формирования корневого канала: ручными инструментами и техникой step-back либо используя ротационные инструменты, однако есть небольшой риск (в данном случае предпочтительна небольшая конусность, как правило 4% достаточно для обеспечения качественной обтурации корневых каналов). После окончания формирования активация ирригационных растворов с помощью ультразвуковых наконечников за сломанным файлом может привести к его удалению, если вам повезет.

РИС.2

УДАЛЕНИЕ СЛОМАННОГО ФАЙЛА

Сообщалось, что при наличии периапикальных поражений эндодонтическое лечение, скомпрометированное неудачами и ошибками, такими как сломанный инструмент,  показывает более низкие результаты лечения (4). По-видимому, удаление сломанного файла будет способствовать правильному контролю рабочей длины (при условии, что кривизна канала минимальна), формированию и эффективному обтурированию корневых каналов (5). Возможность удаления фрагмента колеблется от 53% до 95% (6,7). Такое большое расхождения в результатах исследования объясняется многими факторами, влияющими на удаление сломанных инструментов, а именно:

• расположение, длина, тип и материал обломанного инструмента;
• вовлеченный зуб/канал;
• клинические навыки и доступный инструментарий (микроскоп, ультразвук и другие устройства для инструментального удаления).

РИС.3 МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ

Существует огромная вариация техник для возможности легкого удаления сломанного инструмента. Их можно разделить на следующие:

• ультразвуковая техника;
• техника захвата, так например при помощи микротрубных устройств, петли, микропинцета, цанги/щипцов (что будет описано в другой части этой статьи).

Не существует какой-то одной техники или устройства, которые могли бы быть использованы для всех случаев обломанного инструмента, каждую клиническую ситуацию следует хорошо оценить, прежде чем сделать свой выбор в пользу какого-либо метода удаления. Успех выбранной техники был подробно представлен в случае выбора ульразвукового удаления (5,8), но, к сожалению, многие из микротрубочных систем имеют недостаточную научную оценку. Для клиницистов это представляет некоторые трудности в оценке их относительной эффективности.

РИС.4 А) УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ:

• рентгенологическая оценка (расположение инструмента, длина, кривизна); КЛКТ обеспечивает более детальную оценку в таких случаях;
• доступ к инструменту (прямой доступ к фрагменту при помощи Gates Glidden.2, 3 без модификации для сохранения как можно большего количества тканей зуба, либо использование больших размеров вращающихся файлов, пока инструмент не станет различим под микроскопм);
• следует использовать очень тонкие ультразвуковые насадки для освобождения фрагмента сломанного инструмента: ультразвуковое препарирование должно проводиться только по внутренней стенке кривизны корня (9);
• после ультразвукового препарирования, ирригирующий раствор, такой как ЭДТА, может использоваться с ультразвуковой активацией для легкого движения инструмента в сторону пульповой камеры.

— Выше представлены поэтапные изображения описанных выше манипуляций –

РИС.5  После удаления старой гуттаперчи инструмент был найден при помощи Gates Glidden.3 и стал визуализироваться под микроскопом (второе изображение).

Ультразвуковое препарирование для создания промежутка и освобождения инструмента от стенок дентина (третье изображение).

ПРИМЕЧАНИЕ: ультразвуковую обработку проводили только по внутренней стенке без движений против часовой стрелки для большего сохранения дентина (проследите на рентгеновском снимке после операции на предыдущем изображении).

РИС.6 – Верхний 7ой зуб с 2 сломанными инструментами в средней трети дистального канала. 2 фрагмента были успешно удалены с помощью увеличения и ультразвука. После подготовки крошечного пространства на внутренней стенке раствор ЭДТА был использован с ультразвуковой активацией для легкого продвижения инструмента в сторону пульповой камеры.

РИС.7 – ПРИМЕЧАНИЕ: ультразвуковая подготовка пространства на внутренней стенке (второе изображение, желтая стрелочка).

РИС.8 – Нижний моляр с двумя сломанными файлами, один в передне-щечном канале, другой – в задне-щечном корне.

Мезиальный был удален описанным выше методом. Дистальный расположен глубже апикально, поэтому в данном случае предпочтительна техника обхождения для сохранения как можно большего количества тканей дентина. После долгих попыток инструмент был обойден k-файлами, начиная с 6,8 номера и заканчивая 25ым. Завершение формирования канала осуществляем при помощи вращающихся файлов.

В этом случае наблюдалась перфорация в области фуркации, которая была закрыта при помощи МТА (обратите внимание на постоперативную рентгенограмму и изображения клинической ситуации).

РИС.9 – Изображения клинического случая, описанного выше: до начала лечения, удаление сломанного файла, обнаруженный срединный медиальный канал (ММ), перфорации закрыты при помощи МТА, обтурация выполнена в технике непрерывной волны.

РИС.10 – Когда фрагмент сломанного инструмента расположен в искривлении корневого канала, достаточно сложно увидеть его корональную часть под микроскопом, но с помощью изогнутой тонкой ультразвуковой насадки, помещенной на внутреннюю стенку кривизны, и с подготовкой небольшого пространства по этой стенке, инструмент можно извлечь.

Удаление сломанного инструмента

Обломанные инструменты могут быть успешно удалены при помощи различных методов, таких например как применение тонких ультразвуковых насадок. Микроскопическое наблюдение существенно помогает в извлечении сломанного файла из корневого канала. Так как удаление сломанного инструмента связано со значительным риском, следует также учесть возможность обхождения фрагмента (байпассинг).

Перевод выполнила Шинкевич Т. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Homepage

У вас выдался отличный денек, и вы чувствуете себя довольно расслабленно, проводя эндодонтическое лечение нижнего моляра. Все идет хорошо: пульповая камера была правильно раскрыта консервативным путем, вы нашли все корневые каналы в соответствии с корневой картой дна полости зуба, затем начали инструментальную обработку, формирование и очистку каналов. Вы чувствуете, что все идет по плану, лезвия ротационных файлов достаточно острые и режут дентин, как нож масло. Вдруг ротационный файл продолжает бесшумно вращаться, а вы чувствуете, как сжимается ваше сердце: вы останавливаетесь, извлекаете файл и обнаруживаете, что 25-миллиметровый инструмент теперь имеет длину 20 мм. Рентгенологический контроль подтверждает наличие фрагмента сломанного файла в канале, и теперь вам придется сказать пациенту, что у него в канале остался обломок инструмента…    

Что теперь делать?

Какой найти выход?

Перелом эндодонтического инструмента в корневом канале – неприятность, которая может мешать дальнейшей работе и отрицательно повлиять на результат эндодонтического лечения. Сам перелом инструмента не вызывает осложнений, однако фрагменты, оставшиеся в канале могут препятствовать правильной обработке эндодонтического пространства. Общий эндодонтический прогноз после отлома инструмента чаще всего зависит от этапа лечения и степени подготовки канала, а также от проведенной дезинфекции. Основным диагностическим фактором в таких случаях считается наличие или отсутствие перирадикулярной патологии до вмешательства. 

Ранее рекомендовалось оставлять сломанный инструмент в канале и считалось, что он не повлияет на прогноз лечения, так как риск удаления отломка был очень велик (1,2). Однако такая тактика была распространена до использования стоматологического микроскопа и появления специализированных ультразвуковых насадок для извлечения сломанных файлов. Новая методика снизила риск осложнений. Итак, сейчас при переломе инструмента в канале у нас есть два варианта дальнейших действий:

1. Обхождение отломка,
2. Удаление отломка.

Видео – Удаление отломка инструмента из корневого канала

Изображение 1

Обхождение отломанного фрагмента инструмента

Метод обхождения по сравнению с другими методами считается более консервативным по отношению к количеству удаляемого дентина, особенно когда фрагмент расположен в апикальной трети или дальше кривизны канала. Установлено, что при обхождении отломка качество обтурации не снижается (3). Этот метод предполагает обнаружение узкого пространства за сломанным инструментом с помощью предварительно изогнутого К-файла (6,8,10). Инструментом совершают движения по часовой стрелке, для облегчения задачи применяется гель ЭДТА. В тот момент, когда будет найдено это пространство и К-файл будет в нем, можно начинать продвигаться вперед движениями по часовой стрелке, пока не будет достигнут апекс. Обхождение фрагмента должно быть выполнено до 20 или 25 К-файла с многократным рентгенологическим контролем после каждого размера файла. Затем можно выбрать один из двух вариантов формирования канала: либо ручными файлами по методике шаг назад, либо ротационными файлами, что немного рискованно. Предпочтительнее создать небольшую конусность. Обычно 4% достаточно для хорошей обтурации системы корневых каналов. После окончания формирования канала активация ирригационных растворов с помощью ультразвуковых наконечников за отломанным фрагментом лучшем случае может привести к его удалению.   

Изображение 2

Удаление фрагмента инструмента

Отмечено, что при наличии периапикальных поражений в случае перелома инструмента в канале снижается вероятность заживления (4). Очевидно, что удаление сломанного файла позволит контролировать рабочую длину (при условии, что кривизна канала минимальная), провести правильное формирование и эффективную обтурацию системы корневых каналов (5). Вероятность успешного удаления отломка инструмента клиницистом колеблется от 53% до 95% (6,7). Такая разбежка цифр может быть вызвана множеством факторов, влияющих на удаление фрагмента. Наиболее важные из них:

• Расположение, длина, тип и материал сломанного инструмента,
• Затронутый зуб и канал,
• Навыки врача и доступное оснащение (микроскоп, ультразвук и другие устройства, предназначенные для удаления инструментов из канала).

Изображение 3

Методы удаления отломка инструмента из канала

Существует множество методов удаления инструмента из корневого канала. Их можно разделить на следующие категории:

1. Ультразвуковые методики
2. Методики захвата отломка, такие как микротрубки, петли, микропинцеты, плоскогубцы или щипцы, которые будут рассмотрены во второй части статьи.

Не существует ни одной универсальной техники или приспособления, которые подошли бы для удаления инструмента во всех случаях. В каждой ситуации необходимо хорошо разобраться прежде, чем выбрать тот или иной метод.

Эффективность некоторых методик, например ультразвуковых способов, хорошо изучена. Но другие варианты, такие как работа с системами микротрубок, к сожалению, не имеют таких научных обоснований. Поэтому клиницисты сталкиваются с проблемой при оценке их сравнительной эффективности.

Изображение 4

Ультразвуковая техника удаления инструмента

1. Рентгенологическое обследование (расположение инструмента, длина, изогнутость) и конусно-лучевая компьютерная томография в таких случаях обеспечивают правильный подход.
2. Обнажение инструмента (прямолинейный доступ к инструменту с помощью GG.2,3 с максимальным сохранением структур зуба или ротационными файлами крупного размера до тех пор, пока инструмент не станет виден в микроскоп).
3. Для освобождения фрагмента следует пользоваться очень тонкими ультразвуковыми насадками: ультразвуковая обработка должна затрагивать только внутреннюю стенку кривизны корня.
4. После ультразвуковой обработки для облегчения извлечения инструмента в пульпарную камеру используют раствор ирриганта, такого как ЭДТА, с ультразвуковой активацией.

Представленные ниже изображения пошагово показывают клинические этапы работы

Изображение 5 – После удаления старой гуттаперчи с помощью GG.3 был обнажен фрагмент файла, он стал видимым в микроскоп (на втором изображении).

Ультразвуковое препарирование для создания пространства и отделения инструмента от дентина (третье изображение).

Примечание: ультразвуковая обработка проведена только по внутренней стенке корня, а не по часовой стрелке – для сохранения большего количества дентина (контрольная рентгенограмма на предыдущем изображении).

Изображение 6 – Верхний седьмой зуб со сломанными инструментами в средней трети дистального канала. Оба фрагмента были успешно удалены с помощью ультразвука под увеличением. После препарирования небольшого пространства по внутренней стенке использован раствор ЭДТА с ультразвуковой активацией для облегчения выведения файлов в пульпарную полость.

Изображение 7 – Обратите внимание: ультразвуковое препарирование проводилось только по внутренней стенке (второе изображение, желтая стрелка).

Изображение 8 – Нижний моляр с двумя сломанными файлами: один в МВ канале, а второй в DВ канале.

Мезиальный фрагмент был удален описанным ранее способом. Дистальный находился более апикально, поэтому была выбрана техника обхождения, чтобы сохранить большее количество дентина. Инструмент удалось обойти в несколько подходов небольшими К-файлами (6,8) до размера №25. Затем ротационными файлами было проведено тщательное формирование канала.

В этом случае присутствовала перфорация в области фуркации, которая была закрыта МТА (обратите внимание на постоперационную рентгенограмму и клинические картины).

Изображение 9 – Клинические этапы лечения предыдущего случая: исходная ситуация, удаление сломанного файла, локализация ММ, закрытие перфорации с помощью МТА, обтурация по технологии CWC.

Изображение 10 – Когда инструмент находится глубже кривизны корневого канала, его коронковую часть трудно увидеть в микроскоп. Его можно удалить после подготовки небольшого пространства с помощью предварительно изогнутой тонкой ультразвуковой насадки, размещенной на внутренней стенке кривизны.

Заключение

Сломанные инструменты могут быть успешно извлечены из корневых каналов с помощью различных методик, например, с использованием ультразвука. Микроскопическое увеличение играет важную роль при удалении фрагмента файла. Поскольку удаление отломка может быть связано со значительным риском, в некоторых случаях стоит отдавать предпочтение обхождению фрагмента.

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник: https://www.styleitaliano.org/management-of-broken-files-a-clinical-approach

Литература

1. Crump M C, Natkin E. Relationship of a broken root canal instrument to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent 1970; 80: 1341–1347.
2. Fox J, Moodnik R M, Greenfield E, Atkinson J S. Filling root canals with files: radiographic evaluation of 304 cases. N Y State Dent J 1972; 38: 154–157.
3. Saunders J, Eleazer P, Zhang P, Michalek S. Effect of a separated instrument on bacterial penetration of obturated root canals. J Endod 2004; 30: 177–179.
4. de Chevigny C, Dao T T, Basrani B R et al. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study-phase 4. J Endod 2008; 34: 258–263.
5. Ward J R, Parashos P, Messer H H. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium instruments from root canals: clinical cases. J Endod 2003; 29: 764–767.
6. Hülsmann M, Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 252–258.
7. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J 2005; 38: 112–123.
8. Souter N J, Messer H. Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. J Endod 2005; 31: 450–452.
9. Terauchi Y, O’Leary L, Suda H. Removal of separated files from root canals with a new file removal system: case reports. J Endod. 2006;32:789-797