Перелом дюпюитрена мкб 10
Дюпюитрена перелом (G. Dupuytren, французский хирург, 1777— 1835) — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. При этом переломе нередко наступает подвывих стопы кнаружи. Дюпюитрена перелом встречается часто; описан Г. Дюпюитреном в 1819 г.
Механизм возникновения
Механизм возникновения этого перелома — пронационно-абдукционный. Стопа имеет естественную вальгусную установку, равную 10°, и поэтому она при травмах чаще подвертывается кнаружи. При этом в силу крепости медиальной (дельтовидной) связки наступает отрывной перелом медиальной лодыжки, а таранная кость приобретает вальгусное положение. Блок таранной кости упирается в латеральную лодыжку, и происходит ее перелом с разрывом передней или чаще обеих межберцовых связок.
Клиническая картина
При Дюпюитрена переломе обычно определяется припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется патологическая вальгусная установка стопы, особенно четко видимая при осмотре сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в суставе резко болезненны и ограничены.
Рис. 1. Схема переднезадней рентгенограммы голеностопного сустава: 1 — в норме (для сравнения); 2 — при переломе Дюпюитрена (переломы малоберцовой кости и внутренней лодыжки, разрыв нижнего межберцового синдесмоза).
Рис. 2. Рентгенограмма голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена: 1 — в прямой проекции (перелом обеих лодыжек — указан стрелками, подвывих стопы кнаружи); 2 — в боковой проекции (стрелкой указана щель перелома наружной лодыжки).
На рентгенограмме в прямой проекции при Д. п. хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки, обычно проходящая на уровне суставной щели, а также латеральной лодыжки на уровне суставной щели или выше нее. Вместе с тем отчетливо выступают смещение отломков и возможный диастаз, т. е. расхождение «вилки» сустава (рис. 1 и 2). Для диагностики разрыва нижнего межберцового синдесмоза большое значение имеет сравнительное изучение переднезадних снимков (сделанных на одной пленке) обоих голеностопных суставов в обычной укладке или с симметричной внутренней ротацией на 27°.
Наружный подвывих стопы распознается на основании увеличения или расширения щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащей к ней суставным краем таранной кости, в норме равной ширине остальной части суставной щели голеностопного сустава.
На боковой рентгенограмме обычно отчетливо видна плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома чаще всего имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом — оскольчатый и нередко является внесуставным. Кроме этого, на боковой рентгенограмме обычно виден характер смещения медиальной лодыжки. Тщательного изучения требует снимок в боковой проекции для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.
Лечение
Лечение, как правило, консервативное. Оно заключается в ручной репозиции, к-рая производится сразу же по поступлении больного (после предварительной рентгенографии). Обезболивание общее или местное (15—20 мл 1% р-ра новокаина вводится в полость сустава и между отломками малоберцовой кости). После репозиции и наложения гипсовой повязки по контрольной рентгенограмме судят о положении отломков и восстановлении правильных соотношений костей в голеностопном суставе.
Рис. 3. Схема переднезадней (1) и боковой (2) рентгенограмм голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена после закрытой чрескожной фиксации спицами: косые спицы фиксируют межберцовый синдесмоз; вертикальные спицы фиксируют таранную кость в правильном положении.
Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке А. В. Каплан (1967) предложил метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый (чрескожный) остеосинтез спицами, заключающийся в том, что после ручной репозиции и наложения гипсовой повязки через окна в ней спицами Киршнера фиксируют голеностопный сустав, костные отломки и межберцовый синдесмоз (рис. 3). Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома.
При консервативном лечении Дюпюитрена перелома фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 12 нед.; в последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 — 4 мес.
В случае безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Фиксацию костных отломков осуществляют металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся Дюпюитрена переломах в зависимости от давности перелома производят различные восстановительные операции в области бывшего перелома, клиновидную резекцию над лодыжками или артродезирование голеностопного сустава (см.).
Библиография: Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 140, М., 1968; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Dupuytren G. Memoire sur la fracture de l’extremite inferieure du perone, les luxations et les accidents qui en sont la suite, Ann. med.-chir. Hop. Paris, t. 1, p. 1, 1819.
В. В. Кузьменко; Г. А. Зедгенидзе (рент.).
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Рубрика МКБ-10: S82.9
МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S80-S89 Травмы колена и голени / S82 Перелом голени, включая голеностопный сустав
Определение и общие сведения[править]
Переломы лодыжек
Переломы лодыжек подразделяют на однолодыжечные, когда сломана медиальная или латеральная лодыжка; двухлодыжечные — обе лодыжки; трехлодыжечные — сломаны две лодыжки и передний или задний край большеберцовой кости. Это наименование анатомически неправильное и является травматологическим жаргоном, но оно прижилось в среде практических травматологов и даже в специальной литературе и поэтому сохраняет право на существование. Термины четырехлодыжечный — перелом обоих лодыжек и переднего и заднего края большеберцовой кости, пятилодыжечный — когда ломаются две лодыжки, передний, задний и наружный края больше берцовой кости, исключены из классификации переломов лодыжек, как анатомически не обоснованные.
По этой классификации все повреждения подразделяют на три группы в зависимости от отношения к дистальному межберцовому синдесмозу:
А — подсиндесмозные (синдесмоз не повреждается),
В — чрессиндесмозное (синдесмоз повреждается частично),
С — надсиндесмозный (синдесмоз повреждается всегда).
Переломы одной лодыжки
Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возникают преимущественно при прямом воздействии — удар по лодыжке или лодыжкой о твердый предмет. Более половины этих переломов без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции.
Этиология и патогенез[править]
Клинические проявления[править]
Жалобы на боль и ограничение функции голеностопного сустава. Сустав деформирован преимущественно за счет отека в месте повреждения. Там же обширные кровоподтеки, особенно, если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки: локальная болезненность, а если есть смещение — деформация, патологическая подвижность, крепитация. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение связок и раздражение места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях подтверждает диагноз.
Перелом неуточненного отдела голени: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Перелом неуточненного отдела голени: Лечение[править]
Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно или под наблюдением семейного врача. В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина и через 10 мин приступают к репозиции. Больной лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят пальцами, движением стопы, обратным механизму травмы, под контролем пальпации. Например, если при избыточной супинации и аддукции стопы произошел отрывной перелом латеральной лодыжки со смещением фрагмента книзу, стопе необходимо придать пронационно-абдукционное положение. Пальцами проконтролировать уровень восстановления отломка, при необходимости прижать фрагмент к материнскому ложу. Стопе придать нормальное или гиперкорригированное положение (абдукционно-пронационное). Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев.
Объем иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, — исключение из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав.
Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 нед, при переломе внутренней — 6 нед. УВЧ на область повреждения и движения пальцами стопы с третьего дня после травмы, статическое сокращение мышц поврежденного сегмента и общеукрепляющая лечебная физкультура на протяжении всего курса лечения.
После снятия гипса назначают ЛФК для голеностопного сустава, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), ванны (содовые, соленые) с ЛФК в воде, электрофорез прокаина, кальция хлорида и фосфора на область перелома, механотерапию и т.д. Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 5-6 нед, внутренней — через 8 нед.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Переломы двух лодыжек
По механизму травмы переломы лодыжек подразделяют на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные.
Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом воздействии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки из-за пере напряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха — перелом Дюпюитрена.
Супинационно-аддукционные переломы — результат отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуют переломом Мальгеня.
Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня.
Клинические проявления и диагностика
Голеностопный сустав отечён, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создает штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута,белесоватой окраски (ишемия). При пальпации: нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическая подвижность фрагментов, крепитация. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологически определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.
Клиническая картина переломов лодыжек вариабельна и зависит от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и других факторов.
Лечение
Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализации, за исключением лиц с однолодыжечными переломами без смещения отломков.
Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизируют гипсовой или пластиковой повязкой. При двухлодыжечных переломах накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до конца пальцев. При трехлодыжечных переломах циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Объем повязки определяется необходимостью обездвижить коленный сустав, исключить функцию трехглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и смещение отломков. При массивных отеках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, затем по спадении отека и рентгенологическому подтверждению отсутствия смещения отломков их заменяют на циркулярную гипсовую повязку по объему, соответствующую перелому.
Сроки иммобилизации: при переломах Мальгеня (и ему подобных) — постоянной 8 нед, съемной — 2-4 нед; при переломах Дюпюитрена — постоянной 8 нед, съемной — 2-4 нед; трехлодыжечные переломы — постоянной 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается соответственно через 9-11, 10-12 и 14-16 нед. Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхностей — показание к репозиции отломков. Обезболивание местное, реже общее. Положение больного лежа на спине. Поврежденную конечность сгибают в колен ном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свернутой простыней для осуществления противотяги.
При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи. Достигается это тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового синдесмоза и давлением пальцев сопоставляет сломанные лодыжки. Стопу ротируют кнутри и устанавливают в варусном положении. Накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Рентгеноконтроль. Через 10-12 дней производят рентгенографию голеностопного сустава. В случае успешной репозиции и сохранившегося хорошего стояния отломков повязку переводят в циркулярную и пациента выписывают на амбулаторное лечение. Через 4-5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выполняют без обезболивания, осторожно, памятуя о возможности сместить отломки. Сроки постоянной иммобилизации — 8-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед.
Переломы двух лодыжек, в сочетании с переломом переднего или заднего краев большеберцовой кости (каждый край расценивается как дополнительная лодыжка, отсюда старое наименование трехлодыжечный, четырехлодыжечный перелом и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки берцовых костей рассматриваются как тяжелая травма голеностопного сустава. Больных срочно направляют в стационар. После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях, и здесь нередко допускается ошибка: срок иммобилизации сокращают.
Независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчета не менее 1 мес на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополни тельные лодыжки.
Трехлодыжечные переломы
В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости. Сломанный один из краев большеберцовой кости условно принимают за лодыжку, а повреждение называют трехлодыжечным переломом (Потта-Десто).
Трехлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена нарушением целостности переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Трехлодыжечные переломы с отрывом переднего края большеберцовой кости сопровождаются смещением стопы кпереди, а при разрушении зад него края — кзади.
Лечение
Лечение начинают с устранения вывиха, тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходного 0°. Гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Обязателен рентген контроль по спадении отека, через 10-12 дней. Если повязка стала свободной, ее заменяют, больного выписывают на амбулаторное лечение. Через 4 нед стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной 12 нед, съем ной 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 16-18 нед.
Иногда консервативное лечение безуспешно, например, при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляет репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза. Если репозиция или устранение вывиха не удались консервативно, переходят к оперативным методам лечения.
Оперативное лечение начинают с остеосинтеза наружной лодыжки, поскольку ее считают ключом голеностопного сустава. Приемлемых хирургических доступов два. Оба разреза параллельно малоберцовой кости, один сзади, другой спереди, огибая наружную лодыжку с пере ходом на противоположную сторону. Задний доступ производят при переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости, в остальных случаях используют передний доступ. Косые переломы наружной лодыжки фиксируют одним спонгиозным малеолярным винтом, но лучше и надежней остеосинтез третьтрубчатой пластиной, фиксированной 4-6 короткими винтами.
При разрыве дистального межберцового синдесмоза его фиксируют спонгиозным винтом с частичной нарезкой, проведенным выше межберцового сустава. При отсутствии винтов с частичной нарезкой можно использовать обычный винт, но тогда отверстие в малоберцовой кости по диаметру должно быть больше шурупа. Только в этом случае можно прижать одну кость к другой.
К отломку заднего края проникают через задний доступ между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием. Репозицию выполняют с помощью шил, а отломок временно удерживают спицами Киршнера. Манипуляцию проводят под контролем зрения, пальцев хирурга и ЭОП, и при ее успешном завершении отломок заднего края большеберцовой кости фиксируют спонгиозными шурупами.
Медиальную лодыжку обнажают переднемедиальным разрезом, обходя снизу кзади. Отломок прижимают однозубым крючком к материнскому ложу. Фиксируют малеолярными шурупами, короткими спицами, стягивающей проволочной петлей и спицами по Веберу. Последняя методика не требует послеоперационного применения внешней иммобилизации.
В первые 7-10 дней после оперативного вмешательства (при массивных отеках) накладывают гипсовую лонгету, затем ее переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности те же.
Независимо от способа лечения иммобилизация продолжается из расчета не менее 1 мес на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки. Это не значит, что при трехлодыжечном переломе конечность 3 мес должна находиться в гипсовой повязке. Постоянная иммобилизация должна продолжаться 4-8 нед. Потом ее заменяют съемными ортопедическими приспособлениями (туторы с шарниром, ортезы и т.д.) до полной консолидации отломков.
Источники (ссылки)[править]
Закрытые травмы конечностей [Электронный ресурс] / Г.П. Котельников, В.Ф. Мирошниченко — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411421.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник