Перелом дистального отростка лучевой кости

Анатомия

1. локтевая кость; 2. лучевая кость; 3. дистальный лучелоктевой сустав; 4. суставной диск; 5. лучезапястный сустав; 6. среднезапястный сустав; 7. межзапястные суставы; 8. запястно-пястные суставы; 9. межпястные суставы; 10. пястные кости.

Лучезапястный сустав представляет соединение нижнего эпифиза лучевой кости и суставного диска локтевой кости с костями проксимального ряда запястья.

Суставная поверхность для трехгранной кости образована хрящом, который занимает свободное пространство между костями запястья и головкой локтевой кости.

Суставная поверхность лучевой кости вместе с дистальной поверхностью диска образуют суставную ямку лучезапястного сустава, а трехгранная, полулунная и ладьевидная кости запястья является его головкой.

Движения в лучезапястном суставе происходя вокруг двух осей – кисть двигается из стороны в сторону от лучевой к локтевой кости, а также сгибается и отгибается относительно фронтальной оси сустава.

Причины переломов лучевой кости в типичном месте

Механизм травмы всегда косвенный – падение с упором на кисть.

При этом возникают два вида перелома: разгибательный (перелом Коллеса) и изгибающий (перелом Смита).

Разгибательные переломы чаще возникают потому, что человек, падая, упирается в ладонную поверхность кисти. Значительно реже при падениях упор приходится на тыльную поверхность кисти, когда она находится в положении ладонного сгибания.

При разгибательных переломах дистальный отломок (эпифиз) смещается в направлении тыльной поверхности предплечья, а проксимальный – ладонной. При сгибательных переломах дистальный отломок смещается в ладонную сторону, а проксимальный – в тыльную.

Причина частых переломов лучевой кости в типичном месте заключается в анатомо-биомеханических условиях.

Лучевая кость в области метафиза и эпифиза не имеет выраженного кортикального слоя. Кроме того, для этих анатомических структур характерна спонгиозная структура, но эпифиз толще и к тому же капсула и связи придают ему большей устойчивости. Поэтому вся механическая сила, действующая при падении с пронированным предплечьем и упором на кисть, концентрируется в зоне метафиза.

Прочная ладонная связка, которая никогда не разрывается, при внезапном чрезмерном перерастяжении в месте своего прикрепления надламывает внешний слой кости, и травмирующая сила падающего завершает перелом кости с соответствующим смещением отломков. Плоскость перелома в этих случаях почти всегда поперечная.

Случаются и осколочные внутрисуставные переломы эпиметафиза лучевой кости.

Симптомы

При переломах Коллеса

Для разгибательных переломов, или переломов Коллеса (по фамилии хирурга, который первым описал их 1814 г.), типичны боль, деформация нижней трети предплечья по типу штыка или вилки с отклонением кисти в лучевую сторону.

На тыльной поверхности предплечья выше лучезапястного сустава под кожей – четкий костный выступ, деформация с углом, открытым к тылу.

Ладонная сторона предплечья согласно изгиба на тыле имеет выпуклую форму. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении и активные движения ими, а также движения кисти значительно ограничены и обостряют боль. Сжать пальцы в кулак пострадавший не может.

При переломах Смита

При сгибательных переломах, которые описал Смит, деформация имеет противоположный характер.

Дистальный отломок смещается в ладонную сторону, а проксимальный – в тыльную; образуется деформация с углом, открытым в ладонную сторону кисть в положении ладонного сгибания.

Пальцы полусогнуты, сжать их в кулак пострадавший не может из-за боли. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны вследствие обострения боли.

При переломе шиловидного отростка локтевой кости

При переломах лучевой кости в типичном месте часто возникает перелом шиловидного отростка локтевой кости, что клинически проявляется деформацией контуров дистального конца локтевой кости, локальной болью при пальпации.

Диагностика

Рентгеновское исследование подтверждает диагноз и дает характеристику особенностей перелома.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.

Осложнения

Среди осложнений при переломах лучевой кости в типичном месте тяжелым является нейродистрофический синдром Турнера.

Причиной его считают повреждения межкостной тыльной веточки лучевого нерва, лежащий в зоне эпиметафиза на самой лучевой кости.

Клинически: нарастает отек пальцев, кисти, нижней трети предплечья, постоянные болевые ощущения.

Кожа приобретает синюшный оттенок, отек твердый, активные движения пальцев очень ограничены, появляются гипостезии, локальный остеопороз, контрактуры пальцев.

Нейродистрофический синдром Турнера имеет торпидное длительное течение по большей части с потерей трудоспособности пострадавших.

Лечение

Без смещения

Лечат путем иммобилизации глубокой тыльной гипсовой шиной, начинается от верхней трети предплечья и заканчивается у головок пястных костей.

Со смещением

Переломы со смещением отломков подлежат, после обезболивания (введение в гематому 1% раствора новокаина или лидокаина), закрытому одномоментному сопоставлению отломков.

Пострадавший сидит, травмированную руку кладут на стол так, чтобы конец стола соответствовал уровню луче-запястного сустава (если пострадавший не может сидеть, то сопоставление проводят в положении лежа).

Руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, помощник захватывает плечо над локтевым суставом для противовеса. Врач правой рукой захватывает I палец, а левой – II –III– IV пальцы и без рывков, с нарастанием силы осуществляет вытяжение по оси предплечья (устраняет смещение по длине и вколоченные отломки). Достигнув растяжения отломков, врач энергично переводит кисть в положение ладонного сгибания. При этом эпиметафиз не должен быть прижатым к краю стола. Происходит сопоставление отломков, и кисти придается положение умеренного ульнарного отклонения.

После этого врач, не сбавляя тяги по оси предплечья, выводит кисть с ладонной флексии и передает ее второму помощнику, сохраняя положение вытяжения по длине. В это время он большим пальцем нажимает на эпифиз сверху вниз, а тремя пальцами снизу оттесняет проксимальный конец отломка с ладонной поверхности в тыльном направлении до полного устранения деформации.

Накладывают гипсовую глубокую шину от верхней трети предплечья до головок пястных костей так, чтобы край шины с лучевой стороны заходил до середины предплечья по ладонной поверхности, тщательно модулируют гипсовую повязку по контурам лучезапястного сустава и предплечья, предотвращая чрезмерное сжатие.

Осуществляют рентгеновский контроль через гипс, убеждаются, что смещение полностью устранено и отправляют пострадавшего на амбулаторное лечение с обязательным контролем на сутки.

Обращают внимание на выраженность отека, на цвет кожи пальцев, их чувствительность, возможность активных движений, выявляют наличие вдавления краев гипсовой шины.

Проводят перебинтовку (не снимая шины), отворачивают края гипсовой шины в местах вдавливания ее, удостоверяются в отсутствии сжатия сосудов и шину стягивают бинтом, не сдавливая мягких тканей.

На 7 –9-е сутки травматический отек спадает и пострадавший должен показаться к врачу, который должен стянуть шину, чтобы она плотно прилегала к предплечью, предотвращая вторичное смещение отломков. После этого осуществляют рентгеновский контроль (через гипс) положения отломков.

В случаях, когда не удается закрыто обновить конгруэнтность суставной поверхности лучевой кости, показано оперативное лечение, открытая репозиция с синтезом отломков.

Реабилитация

Как только пациент почувствует, что гипсовая повязка стала просторнее, необходимо обратиться к врачу, чтобы своевременно затянуть ее.

Продолжительность иммобилизации – 4-5 недель.

После того как иммобилизацию будет снята, делают рентгеновский контроль и в зависимости от качества костного сращения назначают лечебную физкультуру, электрофорез кальция, чередуя с новокаином, магнитотерапию, а с 6- й недели – массаж.

Работоспособность восстанавливается у людей нефизического труда через 2 месяца, физической – через 3–4 месяца.