Перелом дистального отдела предплечья
Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у пострадавших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех переломов верхней конечности.
Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены салона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встречаются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный оскольчатый характер. Около 20% переломов открытые.
По характеру смещения отломков переломы дистального луча делятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).
Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.
Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дистального отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно различать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 основных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с переломом нижней трети локтевой кости.
Лечению переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кроме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального отдела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.
Сопоставление отломков дистального отдела луча должно преследовать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восстановление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шиловидного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального отклонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимоотношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапястного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоульнарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добиться нормального радиоульнарного угла сложнее.
Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.
Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости:
а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);
б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);
в — радиальное удлинение (граница 8— 18 мм, в среднем 11 — 12 мм);
г — радиальное отклонение (быть не должно).
Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно лечат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был основным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реанимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для иммобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точечных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизарова на двух полукольцах.
Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с обнажением костных отломков подлежат оперативному лечению, показания к которому следующие:
• открытые переломы;
• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;
• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;
• переломы в области локтевого сустава, исключающие возможность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;
• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свыше 3 нед;
• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления ормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.
Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стержневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.
Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинтезом пластиной с костной пластикой.
Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две проксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к пястным костям.
Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.
В смонтированном аппарате это обеспечивало ульнарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восстановления радиоульнарного угла. При необходимости проводили дополнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести образование контрактур пальцев кисти.
Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стержни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годятся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свыше 2 нед.
Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции. После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету. Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выполнении дает хороший функциональный и косметический результат.
Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Смита — ладонный. При том и другом существует опасность повреждения нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.
Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пересекали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной поверхности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спицами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягкотканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отверстия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фиксацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фиксирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.
Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексионных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперационном периоде может сопровождаться сильными послеоперационными болями вследствие даже минимальной операционной травмы среднего нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыльном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.
В послеоперационном периоде в большинстве случаев производили гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник
Среди переломов дистального отдела предплечья особого внимания заслуживает перелом нижнего конца лучевой кости, который встречается очень часто и составляет 12% всех переломов. Чаще эти переломы встречаются у женщин, главным образом в пожилом возрасте. Перелом возникает при падении больного на вытянутую руку с упором на кисть.
Перелом этот, описанный впервые шотландским врачом Коллесом, настолько типичен и част, что его называют также переломом в типичном (или классическом) месте (рис. 43).
Рис. 43. Перелом лучевой кости в типичном месте со смешением отломков в тыльную сторону и радиальную сторону в сочетании с отрывом шиловидного отростка локтевой кости, а — вид спереди; б — вид сбоку.
Симптомы. Здоровой рукой больной поддерживает предплечье и кисть на стороне повреждения и жалуется на сильные боли, которые возникли после травмы.
При переломах со смещением при осмотре предплечья сбоку, в профиль, определяется типичная деформация: ось предплечья как бы надломлена и кисть смещена к тылу, получается форма вилки или штыка. При осмотре предплечья определяется локальная болезненность в месте перелома. Часто также удается прощупать выступающие концы отломков: проксимального — на ладонной поверхности, дистального — на тыльной. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны. Диагноз уточняется рентгенографией.
При переломах без смещения определяется припухлость и локальная болезненность в дистальном отделе лучевой кости, непосредственно у лучезапястного сустава.
Переломы лучевой кости в типичном месте в 70% случаев сопровождаются переломом шиловидного отростка локтевой кости. Для уточнения деталей перелома необходимо произвести рентгенографию дистального конца предплечья в двух проекциях — прямой и боковой.
Первая помощь. С целью обезболивания подкожно вводят 1 мл 1% раствора морфина. Предплечье фиксируют проволочной шиной от локтевого сустава до головок пястных костей. Руку сгибают в локтевом суставе и подвешивают на косынке.
Лечение. При переломах без смещения на тыльную поверхность предплечья, от локтевого сустава до головок пястных костей, накладывают гипсовую шину, которая фиксируется марлевыми бинтами. Кисти придается среднее положение между тыльным и ладонным сгибанием. Движения в пальцах начинают с 1-го дня, в локтевом суставе — на 2—3-й день. Срок фиксации — 3 нед. Трудоспособность восстанавливается к 1-му месяцу после травмы. При переломах со смещением производят сопоставление отломков. В место перелома вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. Вправление можно производить ручным способом или на растягивающих аппаратах Соколовского, Эдельштейна, Ланда, на столе Каплана и др.
При вправлении необходимо устранить смещение дистального отломка к тылу и в радиальную сторону. Прежде всего устраняют боковое смещение. При ручном вправлении один из помощников осуществляет тягу одной рукой за большой палец, а другой за I, II, III, IV и V пальцы. Противотяга осуществляется вторым помощником, который удерживает за плечо согнутую в локтевом суставе руку. Вытяжение производится при супинированном предплечье. Предварительно определив пальпацией и на рентгенограмме дистальный отломок лучевой кости, хирург, не прекращая вытяжения одной руки с локтевой стороны, а другой — с лучевой, сдавливает дистальный отдел предплечья. После того как устранено боковое смещение, устраняют смещение отломка к тылу.
Для этого хирург охватывает предплечье кистями обеих рук таким образом, что большие пальцы устанавливаются на дистальном отломке луча с тыльной стороны, а остальные пальцы упираются в конец проксимального отломка с ладонной стороны. Надавливая большими пальцами на периферический отломок, хирург сдвигает его кпереди, а остальными пальцами обеих рук смещает к тылу проксимальный отломок, сгибая в это время кисть в ладонную сторону. В таком положении ладонного сгибания и некоторого ульнарного отведения кисти производится фиксация предплечья тыльной гипсовой шиной, наложенной от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений.
В момент наложения гипсовой шины может произойти смещение отломков. Для предупреждения смещения после вправления накладывают ватно-марлевые пелоты на дистальный отломок с тыльной стороны, а на проксимальный — с ладонной и фиксируют эти пелоты турами бинта. Пелоты укладывают на кожу предплечья, предварительно смазанную в этом месте клеолом. После вправления производят рентгенографию. При неудовлетворительном стоянии отломков необходимо произвести повторное вправление. С I-го дня после фиксации предплечья назначают движения в пальцах кисти, а на 2—3-и сутки в локтевом и плечевом суставах. Срок фиксации — 3 нед, после чего больным проводят массаж предплечья, разработку движений в лучезапястном суставе на фоне ежедневных теплых водяных ванн. Срок восстановления трудоспособности — 5—7 нед.
Переломы лучевой кости в типичном месте часто (9—18%) сопровождаются травмой периферической нервной системы. Отмечено два вида синдромов поражения периферической нервной системы (К. Д. Логачев, И. Ф. Тютюнник): а) синдром так называемых рефлекторно-вегетативных расстройств и б) синдром травматического неврита стволов срединного и локтевого нервов с нарушением их проводимости. При рефлекторно-вегетативном, синдроме развивается ряд патологических симптомов не только вблизи, но и на значительном отдалении от места повреждения в виде нарушения функций вегетативной нервной системы, причем эти симптомы не имеют преимущественной локализации в зоне какого-либо определенного нерва, а диффузно распространяются на всю конечность, являясь выражением рефлекторного нарушения иннервации различных тканей. Рефлекторно-вегетативный синдром развивается постепенно и бывает выражен спустя 3—4 нед после перелома, когда отломки кости уже срастаются и иммобилизация гипсовой шиной прекращается. При этом появляются болевые ощущения, выраженные иногда в сильной форме, парестезии, расстройства кожной чувствительности, вазомоторно-трофические секреторные нарушения в виде отеков багрово-синюшной окраски кожи кисти, рефлекторные парезы, контрактуры. При рентгенографии определяется резкий пятнистый остеопороз костей. Кроме того, у больных могут возникать невротические реакции с тенденцией к фиксации патологических симптомов.
Считается установленным, что причиной развития рефлекторно-вегетативного синдрома является травма чувствительных нервных элементов в дистальном отделе предплечья с последующим их раздражением (Г. И. Турнер, С. Н. Давиденков, К. Ю. Созон-Ярошевич). Специальными исследованиями (Е. А. Тыщук) установлено, что при переломе лучевой кости в типичном месте всегда повреждаются многочисленные чувствительные глубокие нервные веточки локтевого, срединного, тыльного межкостного нервов, сумочно-связочный аппарат лучезапястного сустава и другие мягкие ткани. Травма этих нервов, особенно вегетативных, приводит к образованию периферического очага раздражения, который служит «пусковым механизмом» в развитии патологического рефлекса. Поток болевых импульсов, возникающий в очаге раздражения, по афферентным путям воздействует не только на вегетативные центры спинного мозга и клеточные структуры пограничного ствола, но и достигает клеток подкорковых ганглиев и коры головного мезга.
Клиническая картина поражения локтевого и срединного нервов обычно сочетается с картиной рефлекторно-вегетативного синдрома. Лечение рефлекторно-вегетативного синдрома предусматривает воздействие на очаг раздражения и на перерыв патологической рефлекторной дуги.
При симпаталгиях хороший эффект оказывают местное введение новокаина в область шиловидного отростка локтевой кости и в область тыла эпифиза лучевой кости на границе его с суставной щелью 0,5% раствора по 5 мл, 3—4 блокады через 2—3 дня. Болеутоляющий эффект при симпаталгиях дает также ультрафиолетовое облучение кожи паравертебральной области грудного отдела на стороне перелома эритемными дозами до 6 биодоз. Успокаивающее и обезболивающее действие оказывают водяные ванны температуры 37—38° для рук, а также суховоздушные ванны. Если симпаталгия сочетается с рефлекторной контрактурой, необходимо наряду с местной новокаиновой блокадой производить новокаиновую блокаду звездчатого узла на стороне перелома (4—5 блокад через 2—3 дня).
Наряду с указанными методами лечения предложены и другие: спирто-новокаиновая блокада тыльного межкостного нерва (Г. И. Турнер), невротомия тыльного межкостного нерва (С. А. Новотельнов), введение анестезирующих веществ кокаиновой группы ионофорезом по А. П. Парфенову, а также внутрикостные новокаиновые блокады (И. Л. Крупко, С. И. Кравченко).
В комплексе лечения больных с рефлекторно-вегетативным синдромом большое место отводится лечебной гимнастике, массажу, а также приему обезболивающих медикаментозных средств.
Источник
Перелом костей предплечья — нарушение анатомической целостности лучевой и (или) локтевой кости, возникающее в результате прямого удара или при падении.
Переломы костей предплечья проявляются резкой болью в месте травмы, отеком, болезненностью при пальпации, крепитацией отломков. При переломе проксимального отдела костей предплечья возникает ограничение движений в локтевом суставе, при переломе дистального отдела костей предплечья — в лучезапястном суставе. При переломе обеих костей предплечья в средней трети возникает видимая деформация и укорочение предплечья. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто называют переломами «в типичном месте». Такие переломы чаще встречаются у женщин пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза и возникают при падении на вытянутую руку.
Классификация переломов предплечья
1. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей
А = Внесуставные переломы
- А1 Внесуставные переломы локтевой кости при интактной лучевой
- А2 Внесуставной перелом лучевой кости при целой локтевой
- A3 Внесуставной перелом обеих костей
В = Внутрисуставные переломы одной кости
- В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости при интактной лучевой
- В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости при интактной локтевой
- ВЗ Внутрисуставной перелом одной из костей и внесуставной перелом другой
С = Внутрисуставные переломы обеих костей
- С1 Внутрисуставные переломы обеих костей простые
- С2 Внутрисуставной перелом обеих костей: одной простой, другой многооскольчатый.
- СЗ Внутрисуставные переломы обеих костей многооскольчатые.
Переломы проксимального отдела костей предплечья
2. Переломы диафизарного отдела лучевой и локтевой костей
А = Простые переломы
- А1 Простой перелом локтевой кости при интактной лучевой
- А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой)
- A3 Простой перелом обеих костей
В = Переломы с клиновидным фрагментом
- В1 Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
- В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой
- ВЗ Клиновидный перелом одной кости, и простой или клиновидный перелом другой кости
С = Сложные переломы
- С1 Сложный перелом локтевой
- С2 Сложный перелом лучевой
- СЗ Сложные переломы обеих костей
Переломы диафизарного отдела костей предплечья
3. Переломы дистального отдела лучевой локтевой костей
А = Внесуставные переломы
- А1 Внесуставной перелом локтевой при интактной лучевой
- А2 Простой или вколоченный перелом лучевой кости внесуставной
- A3 Внесуставной многооскольчатый перелом лучевой кости
В = Частично внутрисуставные переломы
- В1 Частично внутрисуставной сагитальный перелом лучевой кости
- В2 Частично внутрисуставной перелом тыльного края лучевой кости(
- ВЗ Частично внутрисуставной перелом ладонного края лучевой кости
С = Полные внутрисуставные переломы
- С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости: простой внутрисуставной, простой метафизарный
- С2 Полный внутрисуставной перелом .тучевой кости: простой внутрисуставной, многооскольчатый метафизарный
- СЗ Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости
106. Переломы дистального отдела костей предплечья
При переломах лучевой кости «в типичном месте» обычно проводится консервативное лечение. При наличии смещения отломков под местной анестезией выполняется закрытая репозиция с последующей иммобилизацией. Срок иммобилизации 4–6 недель с последующим назначением восстановительного лечения (физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики). В ряде случаев показано назначение препаратов кальция и сосудистых препаратов. Переломы костей проксимального отдела предплечья без смещения также обычно не требуют выполнения хирургического вмешательства. Для сохранения функции локтевого сустава важно раннее начало лечебной гимнастики.
Хирургическое лечение переломов предплечья
Для стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья применяют пластины (узкие, желобоватые, реконструктивные и малые Т-образные), малые спонгиозные, кортикальные винты, а также 8-образный серкляж.
Остеосинтез стержнями часто не обеспечивает стабильной фиксации, а введение прямого стержня в лучевую кость приводит к выравниванию физиологической кривизны лучевой кости, что ведет к нарушению ротационных движений.
При переломах локтевого отростка прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа, при оскольчатых переломах в ряде случаев целесообразна дополнительная фиксация малым спонгиозным винтом.
Остеосинтез локтевого отростка методом 8-образного серкляжа.
При переломе венечного отростка остеосинтез выполняют 3,5 мм винтом. Для остеосинтеза перелома головки лучевой кости применяют фиксацию малым спонгиозным винтом.
Остеосинтез головки лучевой кости и венечного отростка локтевой винтами.
При переломах диафиза и метафиза обеих костей или изолированных переломах лучевой и локтевой костей остеосинтез производят прямыми узкими, желобоватыми пластинами.
Принципы экстракортикального остеосинтеза костей предплечья.
Остеосинтез при переломах дистального отдела лучевой кости производят редко, как правило, при неудаче консервативного лечения. Для остеосинтеза применяют малую Т-образную пластину (Рис. 140).
Первый винт вводят через продолговатое отверстие в проксимальный отломок, тем самым создавая опору для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессионным спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3–5 дней.
В некоторых случаях остеосинтез производят спицами или спонгиозным винтом.
Остеосинтез лучевой кости в дистальном отделе
Аппарат внешней фиксации применяют при открытых переломах костей предплечья, а также при переломах дистального отдела предплечья.
При диафизарных переломах предплечья внешний фиксатор применяют как временное устройство до заживления раны мягких тканей, после чего производят внутренний остеосинтез. При закрытом остеосинтезе в исключительных случаях для анатомической репозиции можно выполнить малый разрез над линией перелома.
Вешняя фиксация при переломе лучевой кости в типичном месте.
После стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья обычно иммобилизация в гипсовой повязке не требуется. С первых дней после остеосинтеза назначается лечебная гимнастика направленная на восстановление функции травмированной конечности.
Источник