Перелом дистального эпифиза плечевой кости

Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 1). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Рис. 1. Признак В. О. Маркса: а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис. 2) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба-тельных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3—4 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Рис. 2. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а — при сгибательных переломах; б — при разгибательных переломах

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 3). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 4). После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Рис. 3. Наружный остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости

Рис. 4. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лечение (4—6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8-10 нед., реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—11/2 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Плечевая кость относится к трубчатой разновидности костей. Она находится в верхней части руки и осуществляет функции движения и рычага. Состояние, при котором под действием силы нарушается её целостность и происходит смещение костных фрагментов, называется перелом плечевой кости со смещением.

Виды переломов плечевой кости со смещением: общее представление

Основные причины, вызывающие перелом плечевой кости — удар или падение на плечо, локоть, полученные на производстве, спортивных занятиях, в автодорожных авариях. У пожилых людей часто диагностируют перелом головки и шейки плечевой кости, расположенных в её верхней части, а для детей характерны травмы нижних отделов плеча.

Переломы кости в верхнем плечевом отделе

В строении плечевой кости выделяют три части:

• проксимальный эпифиз (расположен на верху плечевой кости);
• диафиз (средняя её часть);
• дистальный эпифиз (в нижней части кости).

Проксимальный эпифиз (концевой отдел, закруглённый и часто расширенный) состоит из головки, анатомической и хирургической шейки, большого и малого бугорка.

Переломам верхнего отдела плеча (внутри сустава) подвержены область головки, анатомической шейки, а также проксимальный конец плечевой кости, которые случаются из-за прямого удара в область сустава или от падения на локоть.

Повреждения бугорка и хирургической шейки — это внесуставные переломы, причиной которых служит вывих, падение на локоть.

Повреждение плечевой кости в верхнем концевом отделе вызывает боль и отёчность, подкожные кровоизлияния. При этом частично нарушается подвижность сустава или движение утрачивается полностью.

При переломах без смещения костных фрагментов головки или шейки (анатомической и хирургической) в области перелома ощущается острая боль, присутствует равномерная сглаженность в очертании сустава плеча, нарушаются функции руки.

Перелом со смещением шейки плеча

Согласно статистике наибольшее количество повреждений вверху плечевой кости приходится на самую тонкую её часть — область хирургической шейки. Самым опасным для шейки плеча является хирургический перелом.

Такие повреждения распространяются на сосудисто-нервный пучок, что делает проблемным функционирование руки. Аналогичные последствия можно получить после сильных ударов в плечо и при неправильном составлении фрагментов кости.

У ребенка травма шейки плечевой кости и эпифизеолизы головки возникают при падении на локоть, кисть. Плечо может быть в одном из следующих положений: нейтральном, приведённом, отведённом.

Если травмированная рука находилась в нейтральном положении, то такой перелом хирургической шейки — вколоченный. Диагностику вколоченных переломов шейки плеча затрудняет отсутствие клинических проявлений, и тогда за повреждение шейки можно принять её ушиб или вывих.

Травму с падением на руку, в приведённом положении относительно плечевого сустава, сопровождает смещение отломков, расположенных под углом (открытым внутрь), что характерно для аддукционного перелома. При отведённой руке, когда возникает абдукционный перелом, периферический отломок кости смещается в подмышечную область.

Такие повреждения шейки плеча вызывают боль, усиливающуюся при движениях плечевого сустава. Сгибание предплечья в локте также очень болезненно, в области сустава заметна припухлость и кровоподтёк.

Перелом бугорка плеча (без смещения)

Повреждения большого бугорка плечевой кости диагностируют в 15% от общего числа случаев закрытых переломов. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждением хирургической шейки плечевой кости. Травмы маленького бугорка случаются редко.

Основной причиной перелома бугорка (большого) являются удары в область его нахождения на кости. К числу других относят внезапное форсированное сокращение мышц так называемые отрывные переломы.

Разрушить целостность бугорка может срезающая сила, возникающая при абдукционных повреждениях хирургической шейки плеча.

В клинической практике встречается перелом бугорка в опасном сочетании с повреждением надкостной мышцы. После такой травмы полностью восстановить движения плечевого сустава невозможно.

Прямые травмы вызывают повреждения бугорка, сопровождающиеся смещением костных отломков или без них. При этом происходит отламывание верхушки бугорка, имеющей вид пластинки (в горизонтальной плоскости).

Симптомы повреждения бугорка проявляются ограничением подвижности плечевого сустава и болью над ним. Подкожное кровоизлияние и отёк также характеризуют перелом большого бугорка. Основным проявлением повреждённого бугорка является нарушенная ротация плеча (наружная).

Перелом плеча со смещением в среднем отделе

Самая протяжённая часть плечевой кости — диафиз. По всей её поверхности в спиралевидной борозде залегает лучевой нерв. Этот нерв обеспечивает связь руки с центральной нервной системой.

Если при падении под весом тела оказывается согнутый локоть, вытянутая рука или прямой удар приходится на средний участок кости, это может нарушить её целостность. Причём смещение костных отломков может отсутствовать или оно есть и фиксируется на одном уровне.

В зависимости от характера смещения фрагментов кости различают вправимый перелом (пострадавшему проводят закрытую репозицию, т. е. сопоставление) или невправимый, когда нарушены основные оси плечевой кости, что отражается на форме и длине руки.

В случае закрытого перелома мягкие ткани плеча не повреждаются, и, наоборот, бывают открытые проникающие переломы кости, когда мягкие ткани повреждены, и кость обнажается. Худшее сочетание травм со смещением — повреждение крупных кровеносных сосудов или если нарушен нерв.

После травмы у пострадавшего присутствует боль (резкая), движения рукой ограничены, заметно опухание мягких тканей в области повреждения кости, при ощупывании слышен хруст отломков. Нарушение целостности плечевого или локтевого сустава сопровождает кровоизлияние в полость сустава, травмированная рука выглядит длиннее здоровой.

Сложным повреждениям плечевой кости сопутствуют межмышечные гематомы. Больной с двойным или тройным переломом может впасть в состояние травматического шока.

Перелом плеча в нижних отделах

Дистальный эпифиз — нижний участок кости плеча. Он более широкий, по сравнению с диафизом (её средняя часть), и имеет утолщённую форму.

В его строении выделяют:

• две суставные поверхности в составе локтевого сустава;
• наружный и внутренний надмыщелки. К ним прикреплены связки локтевого сустава, а также мышцы кисти, пальцев;
• наружный и внутренний мыщелки — места крепления разгибательных и сгибательных мышц соответственно.

Исходя из строения плеча, в его нижних участках наиболее вероятны переломы чрезмыщелковые, надмыщелковые, мыщелков.

Надмыщелковый перелом отличает от других место его локализации, связанного с повреждением костью обоих мыщелков в суставной сумке. Травма может задеть плечевую артерию, что опасно развитием гангрены руки. В этом случае единственно возможное лечение — срочная операция.

У детей младшего и подросткового возраста такой вид повреждения плеча диагностируют часто. В первые часы после перелома будет отчётливо видна деформация сустава локтя, которую потом скрадывает отёк. Вскоре у ребенка появляется подкожное кровоизлияние, подвижность локтевого сустава снижена. Болевой синдром присутствует изначально.

Для перелома плеча со смещением характерно кровоизлияние в полость сустава и боль в локте (при движении). При переломе мыщелков происходит повреждение сустава, что, в общем, затрудняет диагностику, особенно при отсутствии смещения кости.

Перелом костей предплечья со смещением у ребёнка

Повреждение костей предплечья одна из самых распространённых травм для взрослых (от 11 до 30%). У детей показатель повреждения предплечья достигает 50%.

Высокий риск сломать предплечье объясняется анатомией его строения. Предплечье — это локтевая и лучевая кости, соединённые межкостной мембраной. Со стороны мизинца подходит локтевая кость, а лучевая — к большому пальцу.

У ребенка может сломаться одна кость или обе. Причём сложность травмы и её лечение у детей зависимы от места нахождения перелома предплечья.

Симптомы сломаного предплечья у детей проявляются болью, отёком, синяками. К тому же предплечье выглядит деформированным, а рука плохо функционирует. Если повреждение случилось близко к суставам, у ребенка могут ошибочно заподозрить сложный вывих, а не перелом предплечья.

Тактика лечения и восстановления после переломов у детей выстраивается с учётом особенностей роста костной ткани, пронизанной сосудами и нервами.

Срастание костей предплечья у них проходит активно, а при смещении костных отломков возможна их самостоятельная коррекция. То есть у детей кость через некоторое время может вернуться к своему физиологическому положению. Поэтому при планировании операции на предплечье у детей важно учитывать особенности их организма.

Основное лечение при повреждении предплечья у детей консервативное. При отсутствии смещения на область перелома накладывают гипс. Госпитализация ребенка в этом случае не нужна. Посещение врача необходимое для коррекции лечения у детей 1 раз в неделю.

Тяжёлые травмы у детей со смещением фрагментов костей требуют проведения операции под общим наркозом. После чего ребенка несколько дней наблюдают врачи в больнице.

Большую роль в заживлении перелома у детей имеет правильное питание с продуктами, содержащими кальций (молокопродукты, капуста, миндаль), магний (орехи, листья салата), бор, витамин К (овощи зелёные), белок (рыба), витамин D (15 минутные прогулки в солнечный день).

Методы лечения и реабилитации пациентов

В лечении пациентов с повреждениями плеча используют оперативный и консервативный методы, а в 4,4% случаев применяют скелетное вытяжение.

При переломе шейки плеча с наличием смещения травматологи выполняют репозицию (вручную), затем руку фиксируют гипсовой повязкой. В случаях неудачной трёхразовой ручной репозиции пациентам назначают постоянное скелетное вытяжение.

Большая часть переломов в среднем отделе плеча (диафиз) лечится консервативно. Вначале устраняют смещение, затем выполняется гипсовая повязка с наложением скелетного вытяжения на срок 2-3 месяца.

Интенсивная реабилитация продолжается 1 месяц. Она включает прогревание, массаж, электрофорез, ЛФК. Чтобы восстановить в полном объёме утраченную работоспособность, пациенту понадобится реабилитация продолжительностью в 3-4 месяца.

Если при переломе произошло защемление ткани между отломками или повреждён нерв, то для проведения репозиции понадобится операция. В таких случаях для фиксации отломков применяется пластина. Реабилитация назначается после заживления кожного покрова. Её меры аналогичны тем, которые используют при обычном лечении (без операции).

Если у больного рука постоянно согнута, имеются нарушения разгибательной способности кисти и пальцев, такое состояние может вызвать повреждённый лучевой нерв, а лечением должен заниматься невролог.

По истечении 2-3 месяцев терапии лучевой нерв должен восстановить проводимость, иначе пациенту назначают операцию по его ревизии. Лучшие результаты даёт аутонервная пластика в сроки от 1 месяца до полугода после несчастного случая, в результате которого пострадал лучевой нерв.

Если лечение перелома плеча проходит без осложнений, для большинства пациентов всё заканчивается благополучно с полным восстановлением работоспособности.

2016-12-20

Асептический некроз коленного сустава: классификация, диагностика, лечение

Асептический некроз – это неинфекционное заболевание костей различной этиологии, возникающее в ответ на нарушение их кровоснабжения. В большинстве случаев остеонекроз поражает сначала субхондральные (расположенные под суставными хрящами) отделы костей. Со временем патологический процесс распространяется на другие их части.

Для некроза наиболее характерно поражение надмыщелков коленного сустава, расположенных в области дистального отдела бедренной кости. Иногда в некротический процесс вовлекается надколенник или бугристость большеберцовой кости. Остеонекроз приводит к постепенному разрушению губчатой костной ткани. Со временем у больного гибнет костный мозг и возникает коллапс костных поверхностей.

При остеонекрозе у больных в 80% случаев страдает медиальный (внутренний) надмыщелок коленного сустава. Реже воспалительный процесс имеет двусторонний характер. Что касается надколенника, он поражается всего в 5% случаев.

Типы остеонекроза

Асептический некроз может иметь разную этиологию, механизм развития, клинические проявления и т.д. Это позволяет условно разделить заболевание на четыре типа. Рассмотрим каждый из них подробнее.

Типы остеонекроза:

1. Ишемический (аваскулярный, асептический). Обычно развивается в возрасте 35-45 лет. Причина патологии – нарушение кровообращения в кости из-за закупорки ее сосуда тромбом. У 90% больных заболевание возникает на фоне алкоголизма или приема кортикостероидов.
2. Ассоциированный с хроническими артритами, артрозом, остеопорозом. Развивается вследствие отека субхондральных отделов кости у лиц с воспалительными или дегенеративными заболеваниями коленного сустава.
3. Ятрогенный. Возникает на фоне лечения некоторыми фармакологическими средствами. Например, ятрогенный остеонекроз может поражать людей, принимающих бисфосфонаты или стероидные гормоны.
4. Спорадический. Развивается относительно редко. Его причиной чаще всего являются генетические заболевания.

Остеонекроз может возникать на фоне васкулитов, системной красной волчанки, серповидно-клеточной анемии, ВИЧ, коагулопатий, гиперлипидемии. Его причиной могут быть тяжелые болезни печени и печеночная недостаточность.

Таблица 1. Болезни, вызывающие асептический некроз костей, формирующих коленный сустав

Симптомы и методы диагностики болезни

Для остеонекроза характерны боли и ограничение подвижности колена. Поначалу неприятные ощущения возникают только при физических нагрузках, однако со временем начинают беспокоить человека все чаще. Клиническая картина асептического некроза неспецифична. Патологию можно легко спутать с другими заболеваниями коленного сустава.

Методы диагностики остеонекроза:

• рентгенография. Чтобы получить полную картину, врачи делают снимки обоих коленных суставов в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить участки некроза в надколеннике или бедренной кости. Данный метод неинформативен на начальной, дорентгеновской стадии заболевания;
• МРТ. Позволяет выявить даже самые минимальные некротические очаги. Чувствительность магнитно-резонансной томографии на начальных стадиях остеонекроза составляет 90-100%.

В некоторых случаях пациентам могут проводить ультрасонографию, измерение внутрикостного давления, радионуклидные исследования и т. д. Эти методы имеют определенную ценность, но не считаются решающими в диагностике заболевания.

В своем развитии остеонекроз проходит несколько стадий. Подобное деление относительно, поскольку процесс развивается динамически, а каждая отдельная стадия не имеет четких границ.

Лечение асептического некроза коленного сустава

Заболевание лечат консервативно. Больному рекомендуют минимизировать нагрузки на коленный сустав. При необходимости движения в колене ограничивают с помощью специальных приспособлений – ортезов. Также врачи назначают пациентам лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, метаболические и сосудистые препараты, улучшающие обмен веществ в костной и хрящевой тканях.

При сильных болях в коленном суставе для лечения некроза используют обезболивающие средства из группы НВПС (Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин). Их могут назначать в виде мазей, гелей, таблеток, внутримышечных инъекций. В редких случаях для борьбы с болью и воспалением применяют кортикостероиды (Дипроспан, Кеналог, Флостерон). Их вводят периартикулярно или непосредственно в синовиальную полость.

При длительном течении остеонекроз может осложняться отслоением хрящей. В некоторых случаях фрагменты хрящевой ткани могут отрываться, формируя так называемую «суставную мышь». Последняя мигрирует по суставной полости и вызывает блокаду сустава. Удалить ее можно лишь с помощью артроскопической операции.