Перелом дифференциальная диагностика

Перелолм коости — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Переломы плечевой кости

Перелом верхнего эпиметафиза плечевой кости

Переломы хирургической шейки принято разделять на:

– приводящие — обломки устанавливаются под углом;

– отводящие, при которых угол открыт кнаружи.

Многие переломы сопровождаются смещением костных отломков по ширине и длине.

Клиника, диагностика

Резкие боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движениях конечности. Болезненная пальпация. Деформация выражена умеренно, видна припухлость.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Рентгенограмму обязательно делают в 2-х проекциях.

Лечение

Зависит от тяжести повреждения. Амбулаторному лечению подлежат вколоченные переломы. Накладывают широкую гипсовую лонгету от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности. В подмышечную впадину укладывают ватно-марлевый валик. Предплечье должно быть согнуто под прямым утлом. Стационарному лечению подлежат дети, получившие переломы со смещением. Сопоставление отломков проводится под наркозом.

Перелом диафиза плечевой кости

Клиника

Клиническая картина характеризуется резкими болевыми ощущениями в области перелома. Рентгенологическое исследование проводят для уточнения характера перелома.

Лечение

Проводят закрытую репозицию путем ручного сопоставления отломков под наркозом.

Техника закрытой репозиции. Путем медленного вытяжения сначала сопоставляют смещение по длине, а затем давлением пальцев сопоставляют отломки. Фиксируют тыльной гипсовой лонгетой при согнутом предплечье.

Не требуют репозиции переломы с небольшим поперечным смещением. Лечение осуществляется путем фиксации гипсовой лонгетой.

Сроки иммобилизации зависят от характера перелома. Поднадкостничные переломы нуждаются в фиксации до 3-х недель, после репозиции снимают после 25—30 дней.

Переломы костей предплечья

Переломы локтевой кости

Переломы локтевого отростка

Клиника, диагностика. Во время осмотра выявляется припухлость. Иногда наблюдаются сглаженность контуров локтевого сустава из-за отечности, кровоизлияние и гемартроз.

При прощупывании локтевого отростка определяется локальная болезненность, а при смещении отломков — патологическая подвижность, иногда отмечается крепитация. В локтевом суставе все движения резко ограничены.

Рентгенологическое исследование позволяет поставить точный диагноз.

Осложнения. Повреждение нервов или крупных сосудов возникает достаточно редко.

Дифференциальная диагностика. Проводят с ушибами.

Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением лечат обездвиживанием конечности гипсовой лонгетой. Назначают физиотерапевтические процедуры. После снятия гипсовой лонгеты назначают разработку движений в локтевом суставе. Лечение проводится амбулаторно.

При расхождении отломков больше чем на 4—5 мм проводят репозицию. Сопоставление отломков проводят под наркозом.

Переломы венечного отростка локтевой кости

Клиника, диагностика. Жалобы на умеренные боли в поврежденном суставе, которые усиливаются в момент сгибания и разгибания. Форма сустава не изменена. При пальпации определяется болезненная точка в локтевом сгибе, что и позволяет заподозрить перелом.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз, хотя исследование затруднено из-за небольшого размера венечного отростка и наслоения других костей.

Лечение. Заключается в обездвиживании поврежденной конечности. Если есть хоть небольшое смещение костных отломков, то гипсовую лонгету накладывают при максимально согнутом предплечье.

Сочетанные переломы локтевого и венечного отростка

Клиника. Переломы с одновременным повреждением обоих отростков локтевой кости, не сопровождающиеся смещением отломков. Эти переломы имеют скудную симптоматику: небольшая припухлость и кровоизлияние в области перелома, ограниченные активные и пассивные движения, пальпация, болезненная в проксимальном отделе локтевой кости.

Лечение. Лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой.

Перелом локтевого отростка, осложненный вывихом костей предплечья

Клиника, диагностика. При осмотре определяется вынужденное положение предплечья. В месте ушиба имеется кровоизлияние. Локтевой сустав в переднезаднем размере увеличен. Спереди видна припухлость. Сбоку и сзади в верхнем отделе предплечья определяется деформация. Характерны отсутствие активных движений, болезненные пассивные движения.
Возможны повреждения нервных стволов и крупных сосудов. Первичный осмотр включает в себя неврологическое исследование поврежденной конечности. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Лечение. Лечение складывается из вправления вывиха и репозиции перелома. Вывих вправляют под эфирным наркозом путем вытяжения и противовытяжения с одновременным давлением пальцев на выступающий венечный отросток. После вправления проводят контроль рентгенологическим исследованием. При достижении хорошего стояния костных отломков накладывают гипсовую лонгету на 10— 12 дней при разогнутой конечности. Назначаются физиотерапия и лечебная гимнастика.

Смещение локтевого отростка более чем на 5 мм является показанием к оперативному вмешательству.

Перелом диафиза локтевой кости

Клиника, диагностика. На месте повреждения видна деформация. При прощупывании определяются болезненность и патологическая подвижность. Активные и пассивные движения болезненны. Рентгенологическое исследование подтверждает или уточняет диагноз.

Лечение. Заключается в фиксации поврежденной конечности гипсовой лонгетой на 10—12 дней. При угловом смещении необходимо исправить деформацию путем давления пальцами на выступающий отдел кости. Фиксируют конечность гипсовой лонгетой.

При полном смещении отломков проводят репозицию под наркозом. Вытяжением за кисть и непосредственным давлением на выступающие концы отломков удается их сопоставить. При безуспешной репозиции прибегают к хирургическому лечению.

Переломы лучевой кости

Перелом шейки лучевой кости

Клиника, диагностика. Ребенок держит поврежденную конечность в полусогнутом положении. Во время осмотра видна ограниченная припухлость в области перелома, которая постепенно распространяется на весь сустав. При пальпации наружной поверхности локтевого сустава определяется болезненность. Активные движения предплечья резко ограничены из-за болезненности, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны.

Осмотр больного заканчивают неврологическим обследованием конечности.

Рентгенологическое исследование подтверждает наличие перелома и уточняет характер смещения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с растяжением связок, ушибом локтевого сустава.

Лечение. После проведения рентгенологического исследования и уточнения диагноза больному накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети плеча при согнутом предплечье. Лечение проходит амбулаторно. Полные движения восстанавливаются через 2—3 недели после снятия гипса.

Переломы со смещением головки лучевой кости более чем на 15—20° и поперечным расхождением отломков подлежат репозиции под наркозом.

Переломы диафиза лучевой кости

Встречаются редко. Повреждение сопровождается полным смещением отломков.

Клиника, диагностика. Полный перелом в среднем отделе предплечья сопровождается деформацией, болезненностью при пальпации.

Рентгенографию следует проводить в двух взаимно перпендикулярных проекциях, это помогает уточнить диагноз и при наличии смещения определяет его характер.

Лечение. Проводят амбулаторно. Предплечье фиксируют гипсовой лонгетой от пальцев до средней трети плеча сроком на 14—18 дней.

Переломы со смещением подлежат репозиции, которую осуществляют под наркозом.

Повреждение Галеацци

Непрямой механизм повреждения. У детей встречается относительно редко.

Клиника. Складывается из симптомов перелома лучевой кости и угловой деформации отломков с небольшой припухлостью и болезненностью на внутренней поверхности лучезапястного сустава. После рентгенологического исследования устанавливается окончательный диагноз.

Лечение. Производят путем закрытой репозиции. Сначала устраняют смещение отломков луча, одновременно хирург давлением пальцами вправляет головку локтевой кости. Фиксация конечности осуществляется глубокой гипсовой лонгетой, которая накладывается от верхней трети плеча до головок пястных костей. Сроки фиксации 3—4 недели.

Эпифизеолиз дистального конца лучевой кости

Можно считать характерной формой повреждения скелета у детей.

Клиника, диагностика. При небольшом смещении клиническая картина выражена незначительно. Болезненность и припухлость расцениваются как следствие ушиба. При значительных смещениях заметны штыкообразная форма области лучезапястного сустава, отек и ограничение движений.

Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение. Как правило, консервативное. Репозицию осуществляют под кратковременным наркозом, без применения грубых манипуляций.

Переломы обеих костей предплечья

Переломы наблюдаются в основном в средней и нижней трети.

Поднадкостничные переломы: локализуются в дистальном отделе костей предплечья. Они возникают от небольшого прямого воздействия — падения на руку с упором на ладонь.

Клиника, диагностика. Жалобы на боли в нижнем отделе предплечья, наблюдается умеренная припухлость. Движения практически не ограничены. Прощупывание и осевая нагрузка болезненны. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. Только в условиях травматологического пункта. Проводят фиксацию конечности гипсовой лонгетой. Срок фиксации 2 недели.

Надломы кости: характерны для младшего детского возраста

Клиника, диагностика. Ребенок жалуется на болезненность в области перелома. Ротационные движения резко ограничены, сгибание и разгибание сохранены в полном объеме.

Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение. Проводится в амбулаторных условиях, при надломах конечности без углового смещения ее фиксируют гипсовой лонгетой сроком 2—3 недели.

Если имеется угловое смещение, репонируют под кратковременным наркозом.

Полные переломы: как правило, сопровождаются значительным смещением отломков

Клиника, диагностика. Этот вид повреждения считается наиболее тяжелым среди других повреждений. Наблюдаются значительная деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность.

Рентгенологическое исследование проводят в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Лечение. Проводят в условиях стационара. Закрытое сопоставление отломков — это метод при лечении детей с переломами обеих костей предплечья. Репозицию проводят под наркозом.

Переломы костей запястья и кисти

Большинство повреждений запястья и кисти подлежит амбулаторному лечению. Однако некоторые переломы со смещением отломков требуют репозиции.

Переломы костей запястья

Наблюдаются относительно редко, в основном у детей школьного возраста, чаще отмечается повреждение ладьевидной кости.

Клиника, диагностика. На тыльной поверхности лучезапястного сустава определяется припухлость. Ограничение движений из-за болей. Болезненность при прощупывании в области «анатомической табакерки» и под шиловидным отростком лучевой кости. Рентгенологический метод позволяет поставить окончательный диагноз.

Лечение. Проводят иммобилизацию лучезапястного сустава гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья при слегка разогнутой кисти.

Срок иммобилизации должен быть большим — 6 недель, так как кости запястья недостаточно хорошо кровоснабжаются. Назначают физиотерапию, лечебную гимнастику. После контрольной рентгенографии снимают гипсовую лонгету.

Через 1,5—2 месяца проводят контрольную рентгенографию в связи с возможным асептическим некрозом травмированной кости.

Переломы пястных костей

Не сопровождаются значительным смещением.

Клиника, диагностика. В области ушиба на тыльной стороне кисти определяются припухлость и кровоизлияние. При пальпации над местом перелома определяется резкая болезненность.

Лечение. Если перелом без смещения, проводят обездвиживание конечности и накладывают гипсовую лонгету. Срок фиксации 10—14 дней.

При остеоэпифизеолизе I пястной кости со смещением проводят репозицию под наркозом.

Переломы костей запястья и кисти

Переломы костей запястья

Читайте также: Перелом ребер у собак

Перелом фаланг пальцев

У детей происходит под действием прямого удара. Сильные смещения наблюдаются редко. Могут возникать острые переломы ногтевых фаланг с образованием дефекта мягких тканей кончика пальца, но эти повреждения возникают в основном у детей дошкольного возраста.

Клиника, диагностика. Жалобы на боль в месте ушиба, особенно при сгибании и разгибании. Определяются кровоизлияние и отек, могут быть деформация и укорочение фаланги при смещении отломков.

Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение. Заключается в кратковременной иммобилизации гипсовой шиной. Переломы со смещением отломков нуждаются в репозиции под кратковременным наркозом.

При открытых переломах ногтевых фаланг с отрывами частей мягких тканей показана пластическая операция.

Закрытая травма груди

Травмы груди разнообразны по характеру повреждения, их сочетанию и тяжести. Самые распространенные переломы — это переломы костей, образующих грудную клетку.

Переломы лопатки

Наиболее характерны поднадкостничные переломы лопатки с локализацией в области тела акромиального отростка.

Клиника, диагностика

Больной жалуется на боль при отведении плеча, приведении лопаток к позвоночнику, редко — на боль при дыхании. При пальпации и осмотре можно выявить припухлость или резкую болезненность по линии перелома.

При нарушении целостности акромиального отростка наблюдается припухлость по наружной поверхности плечевого сустава. Переломы анатомической и хирургической шейки встречаются относительно редко.

Рентгенологическое исследование обычно проводят в прямой, косой и боковой проекциях.

Лечение

Осуществляется фиксацией конечности повязкой Дезо в течение 10—14 дней с последующим ношением конечности на косынке.

Показанием к госпитализации и проведению репозиции под наркозом служит наличие смещения.

Переломы ключицы

По характеру повреждения переломы ключицы бывают:

– поднадкостничные;

– со смещением отломков;

– оскольчатые.

Клиника, диагностика

Наибольшую трудность для распознавания представляют поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки», они не сопровождаются угловой деформацией. Диагноз основывается на резкой болезненности при пальпации в области перелома, при движениях руки и на отеке мягких тканей. Отек также может быть незначительным. В этом случае ребенка ставят на стул, осматривая ключицу снизу вверх по касательной. При наличии даже легкого смещения отломков можно поставить диагноз, не прибегая к болезненной процедуре — пальпации.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Рентгенограмму проводят в одной — переднезадней проекции, в положении лежа и стоя.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с:

– переломом верхней трети плечевой кости;

– подвывихом головки лучевой кости.

Лечение

Метод фиксации конечности зависит от возраста ребенка и вида смещения. Хорошие отдаленные результаты достигаются применением повязки Дезо. Необходимость в репозиции ключицы возникает крайне редко. Детям более старшего возраста повязку Дезо накладывают только при переломах без смещения.

В одномоментной закрытой репозиции нуждаются переломы полные косые и поперечные переломы, репозицию осуществляют под местной анестезией 0,5—1%-ным раствором новокаина введением в гематому.

Переломы ребер

Клиника, диагностика

Жалобы на затруднение дыхания из-за резкой болезненности. При внешнем осмотре обычно выявляется кровоизлияние, может быть подкожная эмфизема. При пальпации над повреждением определяется сильная болезненность, особенно при осевой нагрузке на реберное кольцо.

При множественных переломах общее состояние ребенка тяжелое, дыхание поверхностное. Могут выявляться признаки травматической асфиксии — мелкие кровоизлияния на склерах, коже лица, одутловатость.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Лечение

Обычно не вызывает затруднений. Проводят спиртоновокаиновую блокаду межреберных нервов и накладывают фиксирующую лейкопластырную повязку в положении максимального вдоха на 7—10 дней.

Переломы грудины

Встречаются достаточно редко, это обусловлено упругостью и эластичностью грудной клетки. Повреждение обычно возникает вследствие прямого удара. Локализация повреждения обычно у места перехода рукоятки в тело грудины.

Клиника, диагностика

Жалобы на сильную боль в области перелома, которая усиливается при дыхании и прощупывании. В месте ушиба отмечаются припухлость и кровоизлияние. Деформации обычно нет. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, проводят в строго боковой проекции.

Лечение

Заключается в ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки циркулярной лейкопластырной повязкой. Если отломки смещены, то ребенка укладывают на жесткую кровать с умеренным переразгибанием позвоночника в грудном отделе, одновременно проводят вытяжение на глиссоновой петле в течение 10—12 дней. В день поступления всем детям проводят спирто-новокаиновое обезболивание места перелома.

Источник

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза перелома необходимо учитывать следующие аспекты.

= Обстоятельства травмы (травмогенез).

= Абсолютные (прямые) признаки переломов:

· костная деформация;

· костная крепитация;

· патологическая подвижность;

· укорочение конечности.

= Относительные (косвенные) признаки переломов:

· боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);

· наличие припухлости (гематомы);

· нарушение (отсутствие) функции конечности.

Наличие даже одного абсолютного признака даёт основание поставить диагноз перелома.

Перелом шейки плечевой кости

Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.

Симптомы: локализованная боль и болезненность при бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлияние и отёк.

Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.

Перелом диафиза плеча

Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу

Читайте также: Бег при переломе пальца

Симптомы: совпадение локализованной боли и локализованной болезненности даёт представление об уровне перелома. Возможны костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности. Больной не может самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!). Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).

Вывих плеча

Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кзади руку.

Симптомы: попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следует проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом-вывих.) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого сплетения).

Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.

Перелом ключицы

Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой сустав; прямой удар.

Симптомы: деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.

Закрытые повреждения локтевого сустава

Из всех костей, образующих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.

Симптомы: локализованная боль и болезненность, наличие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.

Переломы костей предплечья

Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.

Симптомы: при переломах обеих костей предплечья отмечают деформацию предплечья, патологическую подвижность, локализованные боль и болезненность, усиление боли в области перелома при осевой нагрузке.

Вывих бедра

Травмогенез: автомобильная травма, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты.

Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном вывихе нога выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной впадины, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: «Перелом, вывих тазобедренного сустава».

Дифференциальная диагностика: в отличие от переломов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослеживается уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Переломы бедра

Травмогенез: прямые удары во время авто- и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.

Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

· Эпифизарные переломы (переломы шейки бедра) чаще всего наблюдаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерна крайняя наружная ротация стопы, на стороне поражения — «симптом прилипшей пятки». Локализованная боль в области тазобедренного сустава.

· Метафизарные переломы часто бывают вколоченными. Локализованные боль и болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Возможно укорочение конечности.

· Диафизарные переломы наблюдаются наиболее часто. Характерны большие смещения отломков. Локализованные боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость (гематома). Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом «прилипшей пятки». Возможно развитие шока.

Закрытые повреждения коленного сустава

Травмогенез: падение на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.

Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При переломе надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.

Перелом костей голени

Травмогенез: прямые удары, повороты конечности при фиксированной стопе.

Симптомы: возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3-4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность) и все относительные признаки.

Повреждения голеностопного сустава

Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, основания пятой плюсневой кости и т.д.

Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёртывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).

Симптомы: при растяжении-разрыве связок голеностопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под лодыжками — болезненность. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя следующие мероприятия:

· обезболивание;

· транспортную иммобилизацию (при переломах костей верхних конечностей необходима иммобилизация двух суставов, нижних конечностей — трёх суставов);

· доставку пострадавших в травматологическое отделение;

· при развитии травматического шока — см. раздел «Травматический шок».

Источник