Перелом диафрагмы грудной клетки
Перелом грудной клетки относится к категории наиболее опасных для жизни. При отсутствии экстренной помощи повреждения грудины и рёбер по-прежнему отличаются высокой летальностью. В чём заключается первая помощь при переломе грудной клетки, какими симптомами отличается, как проходит лечение и сколько продлится реабилитация — разбираем ключевые вопросы в этой статье.
Анатомические особенности
Грудина представляет собой удлинённую кинжалоподобную кость, незначительно выпуклую с внешней стороны и слегка вогнутую со стороны лёгких. Это центральная кость передней части грудной клетки, которая состоит из рукоятки, непосредственно тела и мечевидного отростка.
Вверху рукоятки — яремная и ключичные вырезки. По краям тела грудины с обеих сторон — симметричные рёберные вырезки, а вид мечевидного отростка может быть разным: отклоненным в сторону, раздвоенным и даже с отверстием. Этот сегмент кости самый подвижный.
Все три части соединены хрящевой тканью, которая с годами полностью окостеневает. В целом структура грудины отличается большим количеством губчатого вещества со множеством кровеносных сосудов.
В случае острой необходимости этот существенный фактор предоставляет возможность проводить внутригрудинное переливание крови. А обилие костного мозга в грудине при лечении лучевой болезни позволяет его изымать именно из этой кости.
Причины и механизм повреждения
Перелом грудины происходит под воздействием той или иной травмирующей силы. Например, это резкое сдавление ремнём безопасности либо сильный удар о руль вследствие ДТП, прямой удар в процессе занятия боевой техникой, природная катастрофа, сильное избиение или падение с высоты. Сдавление грудной клетки между двумя твёрдыми поверхностями аналогично может привести к перелому.
Часто вместе с переломом происходит и повреждение рёбер. Не менее часто грудина ломается в месте соединения хряща 4 ребра. Перелом в основном поперечный, со смещением нижнего и верхнего отломков: нижний накладывается на верхний. В переднем средостении формируется гематома. Перелом мечевидного отростка грудины регистрируется крайне редко.
Виды перелома грудины
Существует два основных вида повреждений, которые отличаются по характеру смещения костей и их осложнений.
Перелом без смещения
Закрытый перелом грудины с умеренной болью в области грудной клетки. Обнаружить визуально повреждения на коже и нарушения целостности кости не удаётся. Для такого перелома характерны многочисленные рёберные микротравмы. Выявить их можно порой только по итогам рентгена в силу высокого болевого порога у пациента.
Перелом со смещением
Чаще всего — перелом тела грудины. Деформированная грудная клетка вызывает сильную боль. Отломки меняют своё естественное положение, травмируя диафрагму, мягкие ткани, лёгкие и сердце. При повреждении или разрыве может открыться внутреннее кровотечение. Без экстренной медицинской помощи пострадавший может погибнуть.
Классификация травм грудной части
Сдавление груди
В результате сдавления часто повреждаются рёбра, обломки которых травмируют лёгкие, и кровь проникает в плевральную полость. Если рана открытая, в сочетании с проникающим туда кислородом кровотечение провоцирует пневмоторакс и эмфизему, что значительно усугубляет ситуацию.
При внезапном и сильном сдавлении не исключён и разрыв бронхов. У пострадавшего на голове, шее и верхнем отделе грудной клетки возникают обширные кровоподтёки. Из-за повышенного давления в грудной клетке венозная кровь не имеет возможности попасть ни в лёгкие, ни в сердце. Поэтому в области повреждения кожа пострадавшего натянута и тёмно-синего цвета.
Перелом грудины
Нарушение целостности грудины. В зависимости от локализации отломков перелом грудины может быть со смещением и без. Под неполным переломом подразумеваются трещины. Симптомы перелома заключаются в сильной боли и особенно при дыхании, локальных кровоподтёках и отёчности. Смещённые обломки часто повреждают плевру и лёгкие, вызывая развитие гемо- и пневмоторакса. Перелом может произойти в любом месте кости: в области рукоятки, тела или мечевидного отростка. Наиболее благоприятные прогнозы при закрытом типе перелома без смещения.
Перелом реберной дуги
Перелом хрящевой части либо кости одного или сразу нескольких рёбер. Повреждение не более 2-х рёбер, как правило, не требуют полной иммобилизации с госпитализацией. Если сломано большее количество, серьёзной опасности подвергаются внутренние органы, не исключается летальный исход. В этом случае пострадавший остро нуждается в стационарном лечении.
Симптомы
Основная клиническая симптоматика перелома грудины — интенсивная боль на участке перелома, которая ещё более усиливается при кашле, смехе, чихании и даже обычном дыхании.
В зависимости от тяжести перелома боль может иннервировать в спину и область между лопаток. Остальные признаки заключаются в следующем:
- при переломах со смещением — визуально определяется ступенеобразная деформация, которая спустя время трансформируется в обширную гематому;
- дыхание учащённое и поверхностное, посинение губ, одышка;
- в процессе дыхания просматривается движение обломков;
- в месте перелома — отёчность, гематомы и кровоподтёки;
- мышечная слабость в верхних конечностях;
- выраженная аритмия и боль при сопутствующем ушибе сердца;
- отломки кости без труда определяются пальпаторно;
- кровохарканье при сочетании перелома грудины с переломами рёбер, которые повредили бронхи и лёгкие;
- двигательная дисфункция позвоночника в грудном отделе.
Такая клиническая картина наиболее типична для сложных переломов со смещением. В случае трещины признаки перелома грудной клетки отсутствуют.
Диагностика
После выяснения всех обстоятельств травмы и внешнего осмотра области перелома с пальпацией пациенту необходимо сделать рентген в двух проекциях. Это позволит определить вид смещения, линию перелома, количество отломков и наличие сопутствующих повреждений.
В случае возникших сомнений будет актуальным результат компьютерной томограммы как более информативного исследования. А исключить или подтвердить ушиб сердца можно при помощи ЭКГ.
Оказание первой помощи
Пострадавший от сильной механической травмы в области грудной клетки вынужден экстренно обратиться к врачу. Но до приезда неотложной помощи чрезвычайно важны даже несколько первых минут. Что делать и как в этом случае можно помочь?
Первая помощь при переломе грудины прежде всего заключается в том, что пострадавшего необходимо уложить на спину на жёсткой поверхности, предварительно подложив ему под лопатки валик из одежды, подушки или большого свёрнутого полотенца. Верхняя часть тела обязательно должна быть приподнята.
- При закрытом переломе, чтобы избежать обширного отёка, на 15-20 мин. на повреждённую область можно положить лёд.
- Расстегните всю сдавливающую одежду.
- Дайте пострадавшему 2 таблетки обезболивающего средства.
- Перелом грудины нередко провоцирует травматический шок. Дайте пострадавшему любое доступное успокоительное средство.
- Обеспечьте максимальный покой и ограничьте его в движениях.
Что нельзя делать при переломе грудной клетки? Не позволяйте пострадавшему много разговаривать, делать глубокие вдохи, не предлагайте воду или еду, и до приезда скорой помощи не оставляйте его одного.
Способы лечения
Схема лечения перелома грудины напрямую зависит от тяжести перелома и наличия либо отсутствия повреждений внутренних органов.
Консервативное лечение
Большей частью применяется при переломе грудины без смещения. В первую очередь, заключается в купировании боли анальгетиками. В стационаре пациенту вводят от 10 до 20 мл 1% новокаина в область перелома и 0,5 % новокаином проводят загрудинную блокаду. Иной вариант — внутривенное введение Промедола. При отсутствии категорических противопоказаний может быть рекомендован длительный перидуральный наркоз.
Повреждённая область фиксируется широкими пластырями на срок от 2 недель до 1 месяца, способствуя правильному сращению. На этот период пациент освобождается от трудовой деятельности, лечение проходит в домашних условиях. Пострадавший соблюдает постельный режим и по мере необходимости перорально принимает обезболивающие препараты. В ряде случаев возникает необходимость в физиопроцедурах и дыхательной гимнастике во избежание застоев в лёгких.
Дополнительно могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, мазь для снятия отёков и отхаркивающие средства.
При значительном смещении отломков после обезболивания проводится их репозиция — правильное совмещение фрагментов кости. С этой целью пациента укладывают на жёсткий щит с валиком между лопатками и осторожно совмещают обломки. После этого грудная клетка прочно фиксируется, и в таком состоянии пациент проводит от 2 до 3 недель.
Оперативное вмешательство
Актуально в ситуации повреждения обломками внутренних органов, многочисленных отломков, значительного смещения и при открытых травмах. При помощи титановых скоб и штифтов устраняют смещение и восстанавливают целостность грудины. Речь идёт об открытой репозиции путём остеосинтеза перекрёстными пластинами или спицами. В этом случае грудина обычно срастается в течение 5 или 6 недель. Трудоспособность вернётся не ранее чем через 2 месяца.
Для положительного исхода лечения немаловажна грамотно оказанная первая помощь, скорость транспортировки, степень эффективности интенсивной терапии и команда из нескольких узкопрофильных специалистов.
Осложнения
Осложнения перелома грудины возникают только на фоне сопутствующих повреждений. В результате травмы чаще всего развиваются такие патологии:
- травматический шок на фоне болевого синдрома — нарушение микроциркуляции крови в мелких сосудах;
- травматизация разной степени тяжести органов средостения: сердца, бронхов, трахеи, лёгочных артерий и вен, пищевода;
- инфекционное воспаление раневой поверхности в результате открытого перелома;
- тромбоэмболия лёгких;
- синдром нестабильного позвоночника;
- искривление позвоночника — кифоз — у пожилых пациентов;
- периодические онемения и снижение чувствительности на разных участках тела;
- слабость мышечной силы;
- частая одышка даже в состоянии покоя;
- при повреждении осколками кости спинного мозга проявляются неврологические патологии;
- полный или частичный паралич при разрывах осколками корешков нервных окончаний.
Но наиболее опасными последствиями, которые вызывает перелом грудины, это — пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард.
Пневмоторакс
Уровень давления в плевральной полости в обычном состоянии — ниже атмосферного. Проникающий воздух поднимает давление, в результате чего лёгкое сдавливается и опадает, происходит частичный или полный коллапс. Вместе с крупными венами сдавливается и сердце, смещаясь в противоположную сторону.
О развитии пневмоторакса можно узнать по паническому страху у пострадавшего, чрезмерной потливости, синюшности кожи, одышке и резкой боли в груди. Состояние пациента оценивается как потенциально летальное. Пневмоторакс требует решительных действий и неотложного медицинского вмешательства.
Гемоторакс
В результате разрыва лёгочных сосудов происходит скопление крови в плевральной области. В норме она содержит совсем немного серозной жидкости. Под давлением наполненной кровью полости вилочковая железа, трахея и дуга аорты оказываются смещены в противоположную сторону, а лёгкое — сдавлено. Количество крови иногда превышает 2 литра. Состояние опасно для жизни вследствие развития дыхательной недостаточности.
Заподозрить у пострадавшего гемоторакс со скоплением крови можно по кровохарканью, холодному поту, головокружению вплоть до потери сознания, иррадирующую в плечи и спину резкую боль. Дыхание у пострадавшего поверхностное, сердечный ритм нарушен, артериальное давление низкое.
Гемоперикард
Проникновение крови в сердечную оболочку из двух листов соединительной ткани — перикард. Кровь вокруг сердца мешает ему сокращаться, сдавливает, в результате чего может развиться геморрагический шок. Большое количество крови провоцирует острую сердечную недостаточность, на фоне которой возникает угроза скоропостижной смерти.
Опасные признаки: жгучая давящая сердечная боль, повышенное потоотделение, синюшность кожи и слизистых, потеря сознания, набухание вен на лице, шее и руках, паническое состояние у пострадавшего.
Реабилитация
Как проходит восстановление
После окончательного сращения кости необходимо пройти период реабилитации. Он состоит из курса физиотерапии и лечебной гимнастики. В этом случае наиболее результативны следующие процедуры:
Электрофорез. Для насыщения костной ткани в повреждённой зоне используют соли кальция. Процедура также полезна для более быстрого образования прочной костной мозоли. Если периодически возникает болевой синдром, электрофорез проводят с раствором новокаина. Курс состоит из 10-25 процедур с однодневным интервалом либо ежедневно.
УВЧ. Электромагнитные волны устраняют отёчность, снижают болевую чувствительность, стимулируют лимфоток и циркуляцию крови, запускают регенерацию костной ткани. Продолжительность каждого сеанса не более 15 минут.
Массаж передней поверхности грудной клетки — предварительное массирование мягких тканей с переходом к массажу больших грудных мышц и передней зубчатой мышцы. Таким образом стимулируется кровоснабжение лёгких, сердечная мышца лучше насыщается кислородом и восстанавливается полноценное дыхание. Массаж выполняется только профессионалом.
Сроки реабилитации
При открытых переломах грудины со смещением и сложных травмах соседних внутренних органов общий срок реабилитационного периода может составить от полугода и больше. Непосредственно кость грудины срастается в большинстве случаев уже к концу 4-5 недели. Если отломки не затронули жизненно важные органы, спустя 2 или 3 месяца восстановительный срок можно считать завершённым.
Лечебная физкультура
Приступать к выполнению упражнений можно только с разрешения лечащего врача и при полном отсутствии боли в зоне перелома. Лечебная физкультура заключается в комплексе дыхательных упражнений, которые сменяются общеукрепляющими для осанки и гибкости. Гимнастика хорошо помогает предупредить атрофию грудных мышц, но исключает все движения, которые могут спровоцировать боль или натяжение кожи на повреждённом участке. В каждом конкретном случае набор упражнений подбирается совместно со специалистом в индивидуальном порядке.
Общие рекомендации
Чтобы восстановить сломанную грудную клетку, требуется время и запас терпения, но в сравнении с переломами позвоночника или таза проходит достаточно легко. Чтобы ускорить этапы сращения, побудьте на молочной диете в сочетании с таблетированными кальцием и стронцием (Бивалос, Кальций D3, Остеогенон).
Посещение бассейна хотя бы дважды в неделю укрепит сосуды и сердечную мышцу, стимулирует лёгочный газообмен. К тому же поможет быстрее устранить боль в позвоночнике, грудной отдел которого часто страдает при переломе.
Чтобы максимально обезопасить себя от переломов костей грудной клетки, никогда не игнорируйте здравый смысл, соблюдайте технику безопасности в любой травмоопасной ситуации и своевременно лечите разрушающие кости заболевания.
Источник
Повреждения груди. Разрыв диафрагмы.При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений. Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкожной клетчатки и мышц. Переломы ребер. В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер. При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом). При медленном сдавлении грудной клетки в перед-незаднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV—X ребра. Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади — лопаткой, сбоку — плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI—XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются. Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди — по парастернальной или среднеключичной. Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению. При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, — окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох — выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.
Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины — поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца. Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивнын, так и рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегоч-ному шунтированию крови и как следствие — к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром». Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений — тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы. Различают полные и неполные разрывы бронхов, которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные. Разрыв диафрагмы.Разрыв диафрагмы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждении, при котором летальность достигает 54-68%. В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблется от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высокой — до 70 % — летальностью. Диафрагма — важный орган, выполняющий как статическую, так и динамическую функции. Статическая функция диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обеспечивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, полость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального пространства. Динамические функции связаны с постоянным движением диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечнососудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому нарушению перечисленных функций. Возникающее при этом перемещение органов брюшной полости в полость плевры или (что случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких функциональных нарушений, чревато ущемлением этих органов в краях разрыва и их некрозом. Перемещение органов может происходить как в момент травмы, так и в различные сроки после нее. Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухожильного центра и уплощением купола. Чаще всего непосредственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-ма (50—80 %) и падение с высоты (30—35 %). При резком повышении внутрибрюшного давления как правило, происходит разрыв левого купола диафрагмы, так как правый купол полностью прикрыт печенью. ( оогношение разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 • 1 Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с прямым ударом в область грудины которыи сопровождается гидродинамическим эффектом («ударной волной» объемов крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кардиомиоцитов. Обратимые функциональные изменения в миокарде обозначают как сотрясение, более серьезные некробиотические нарушения — как ушиб сердца. Тяжелый ушиб сердца может привести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травматическому инфаркту миокарда. — Также рекомендуем «Черепно-мозговая травма. Причины черепно-мозговых травм.» Оглавление темы «Сочетанная травма.»: |
Источник