Перелом диафизарный угол

Диафизарные переломы составляют около 30% общего числа переломов костей голени.

Среди диафизарных переломов костей голени преобладают переломы обеих костей. Изолированные переломы большеберцовой кости наблюдаются несколько реже, особенно редко отмечаются переломы малоберцовой кости. При диафизарных переломах костей голени наиболее часто встречаются смещения отломков по ширине, затем смещения по длине, под углом и, наконец, вокруг своей оси.

В числе смещений по ширине преобладают смещения дистального отломка кзади и кнаружи. Неустраненное смещение отломков по ширине оказывает неблагоприятное влияние на течение процесса сращения перелома. При смещении отломков по ширине на полтора площади поперечного сечения кости отмечается замедление срока консолидации отломков, а более значительные смещения, нарушающие контакт между отломками, могут служить причиной несращения перелома.

Смещения отломков по длине сравнительно редко превышают 1,5—2 см, однако устранение их все же необходимо для достижения хорошего сращения отломков и восстановления функциональной длины конечности. Неустраненные смещения под углом, открытым кпереди, делают возможной нагрузку поврежденной конечности лишь при условии рекурвации коленного сустава. Неустраненные смещения под углом, открытым кнаружи, обусловливают чрезмерную нагрузку внутреннего края стопы, чем способствуют развитию плоскостопия.

Не менее неблагоприятными являются также смещения отломков вокруг своей оси.

Симптомы

Степень и характер деформации при диафизарных переломах костей голени зависят от особенностей смещения отломков. При внимательном осмотре конечности удается отметить угловое искривление оси голени, ротацию дистального ее отдела.

Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.

Из других признаков диафизарных переломов костей голени следует отметить припухлость, повышение местной температуры, быстрое появление кровоподтека, возникновение которых связано с поверхностным расположением костей голени. Довольно часто при диафизарных переломах костей голени наблюдается образование пузырей в связи с наступающим резким нарушением лимфообращения и кровообращения в конечности.

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов: у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой кости. Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

Лечение

При вправлении диафизарных переломов костей голени наибольшее внимание уделяется устранению смещений отломков под углом и вокруг своей оси, которые наиболее резко сказываются на функции конечности. При устранении смещения отломков по ширине предусматривается создание хорошего контакта между отломками, что необходимо для нормального течения процесса регенерации костной ткани.

Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.

Ручное одномоментное вправление производят под местным обезболиванием, для чего в область перелома вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол в положении на спине. Поврежденной конечности придают полусогнутое положение, для обеспечения которого под бедро подкладывают клинообразную подставку. Первый помощник захватывает правой рукой пятку и прилежащую часть ахиллова сухожилия, а левой — тыл стопы; второй помощник фиксирует обеими руками область коленного сустава. Осуществляя тягу и противотягу, помощники постепенно устраняют смещение по длине, что устанавливается сравнительным измерением длины голени. После этого первый помощник, придавая стопе правильное положение, устраняет смещение отломков вокруг оси путем давления и противодавления кистями рук во встречном направлении. Врач устраняет также и смещение под углом; для этого он создает упор рукой в область вершины искривления при одновременном отклонении дистального отдела голени в одноименную сторону.

Для удержания отломков во вправленном положении накладывают гипсовую повязку. При диафизарных переломах костей голени фиксацию отломков целесообразнее всего осуществлять U-образной гипсовой повязкой до коленного сустава (переломы в нижней и средней трети голени) или циркулярной бесподкладочной повязкой до средней трети бедра, если имеется перелом кости в верхней трети голени.

Если одномоментное вправление не удается, показано применение скелетного вытяжения.

Скелетная тяга осуществляется с помощью клеммы за лодыжки голени или спицы, введенной в пяточную кость или в нижний метафиз большеберцовой кости. Голень укладывают на ортопедическую подушку или металлическую шину при сгибании коленного сустава под углом 150°. Первоначальный груз в 3 кг увеличивают постепенно в течение первых 2—3 дней до 5—8 кг. После устранения смещения отломков по длине устраняют смещение по ширине и под углом с помощью боковых вправляющих петель, обеспечивающих постепенное и очень щадящее воздействие на область перелома.

По достижении вправления с помощью постоянного скелетного вытяжения груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 3 кг. На этом уровне его оставляют до наступления первичной консолидации (3—4 недели), затем, не снимая скелетной тяги, накладывают гипсовую повязку. Спицу удаляют, когда затвердеет гипсовая повязка. При наложении циркулярной бесподстилочной гипсовой повязки рекомендуется вгипсовывать стремя и разрешать ходьбу с нагрузкой на конечность.

При использовании U-образной гипсовой повязки первоначально накладывают гипсовый пласт по боковым поверхностям голени от суставной щели коленного сустава по наружной поверхности, огибая подошвенную поверхность стопы, до суставной щели коленного сустава по внутренней поверхности. Гипсовые кольца располагают с учетом уровня перелома с тем, чтобы одно из колец хорошо охватывало область перелома. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим и возвышенное положение для поврежденной конечности. Следует обращать внимание на плотность прилегания повязки. При нарастании отека или опадении его производят смену 1—2 колец или всех трех.

В последние годы значительный интерес привлекает оперативный метод лечения переломов, который наряду с абсолютными показаниями применяется в настоящее время также и по относительным показаниям. К числу абсолютных показаний для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени относится интерпозиция мягких тканей и неэффективность других методов вправления. К числу относительных показаний следует отнести косые и винтообразные переломы, при которых оперативным путем легче достигается точное анатомическое сопоставление отломков и обеспечиваются условия для наиболее ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности. Открытое вправление при диафизарных переломах голени целесообразно сочетать с остеосинтезом большеберцовой кости.

Остеосинтез большеберцовой кости осуществляется с помощью костного трансплантата, металлических пластин (К. М. Климова, Н. В. Новикова), металлического стержня или проволоки.

Учитывая анатомо-физиологические особенности большеберцовой кости, наиболее простым и щадящим методом остеосинтеза этой кости следует признать наложение проволочных круговых швов, которые обеспечивают удержание отломков во вправленном положении до наступления сращения.

Чтобы избежать сдавления сосудов надкостницы круговым проволочным швом, его следует накладывать с применением 2 продольных прокладок из гомокости по Новаченко.

После этого поврежденную голень целесообразно фиксировать гипсовой повязкой с целью профилактики возможных угловых смещений в связи с ранней активной функциональной терапией. Прекращается фиксация лишь после того, когда больной начнет полностью нагружать поврежденную конечность: в среднем через месяц при изолированных переломах малоберцовой кости и через 3—4 месяца при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени.

После снятия гипсовой повязки больному назначают теплые водные ванночки, лечебную гимнастику и массаж. При наличии выраженных остаточных явлений после перелома (ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, отечность) назначают более энергичные тепловые процедуры вплоть до грязелечения.

В зависимости от сроков сращения переломов устанавливают сроки нетрудоспособности больных. При изолированных переломах малоберцовой кости срок нетрудоспособности больных равен 5 неделям, при изолированных переломах большеберцовой кости и при переломах обеих костей голени — 3—4 месяцам. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, после перелома большеберцовой кости или обеих костей голени приступают к работе на 2—3 недели позже указанного срока.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Источник

содержание ..

69 70
..

Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у
пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются
преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди
больных пожилого возраста с чрезвертельными переломами женщины
встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов
шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области
большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные
переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60
лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у
стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким
остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и
«пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и
хрупким.

Симптомы.
При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако
при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома
в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной
поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более
резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.
Наружная ротация при вертельных

переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы
обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными.
Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной
частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на
большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого
вертела и образует в ней

«дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление
большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по
длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с
образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра
(рис.

133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным
смещением

или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько
кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный
угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara.
Небольшая степень наружной ротации конечности.

Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa
vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью
между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным
или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной
ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным
смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество
большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый
перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко
выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого
вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом)
большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена.
Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением
или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый;
распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра.
Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации.
Наблюдается сравнительно редко.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным
смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый:
распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра.
Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха
vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра в отличие от переломов
шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при
оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим
массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область
покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при
вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи
с этим у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода
лечения чрезвычайно важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная
гимнастика должна проводиться несколько раз в течение дня. Большое
значение имеют уход и предупреждение пролежней, медикаментозное лечение,
направленное на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, профилактика
тромбоэмболических осложнений.

Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.

Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение
вытяжением, костное сращение перелома без укорочения. Полное
восстановление функции.

Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются
скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная
цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в
том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном
положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным
вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц
пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и
сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить
нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и без того
недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по
венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов.

Рис. 135. Чрезвертельный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза
двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.

Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость
большеберцовой кости.

При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии,
т. е. ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и
при III типе перелома может возникнуть coxa vara. Лишь при
чрезвертельных переломах, когда между отломками вверху зияет широкая
щель (вариант III типа), производится вытяжение при небольшом отведении.
Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают через 7 нед.
Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать
конечность можно через 2,5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 3-3,5 мес.

Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.

При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение
производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели,
уменьшают до 5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах
со смещением (II тип) лежит без отведения, а при чрезвертельных
переломах и чрезвертельно-диафизарных переломах со смещением (IV, V и
VII типы) в положении среднего отведения; при этом устраняют наружную
ротацию. Сроки сращения при межвертельных и чрезвертельных

(V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением
вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2,5-3,5 мес.
Ходить разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная
нагрузка на конечность допускается через 4-5 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 4,5-6 мес.

Анатомические и функциональные результаты при лечении межвертельных и
чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев дают хорошие и
удовлетворительные результаты (рис. 134).

При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов постоянным
вытяжением нередко трудно удержать отломки в правильном положении в
течение длительного срока. В результате этого нередко происходит
вторичное смещение отломков и сращение в порочном положении. Для многих
больных пожилого и особенно старческого возраста такое лечение
неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная
гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном
вынужденном лежании возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких
условиях у больных старческого возраста быстро начинают обостряться пред
существующие хронические заболевания, а также прогрессирует старческий
маразм. Летальность при консервативном лечении старше 60 лет достигает
25-30%.

Читайте также: Фото собак с переломами

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая
летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов
вытяжением послужила основанием к оперативному лечению с целью более
быстрой активации больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы
применяли остеосинтез трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах,
а в послевоенный период использовали трехлопастный гвоздь с боковой
накладкой. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при
помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к
гвоздю.

Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при
поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят
операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см
по наружной поверхности бедра, начиная на 2-3 см выше верхушки большого
вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из
подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу.
Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков и
положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный
гвоздь с каналом и накладкой или двухлопастный гвоздь с угловой
пластинкой. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него
направляющей муфтой из нержавеющей стали вводят из подвертельной области
по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра.
Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку
гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра.
Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой,
сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по
предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра.
Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку
гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза
бедренной кости (рис. 135).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике
легочных осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится
лечебная гимнастика. Через

нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У
некоторых ослабленных пожилых больных для снижения травматичности
операции и убыстрения сращения при вколоченных чрезвертельных
переломах следует пренебречь укорочением конечности и варусным
положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать отломки и
производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием
положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой
привинчивающейся накладкой. Такая операция очень проста и дает
возможность в ближайшие дни
присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями.
Летальность среди оперированных 10-12%.

Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата при
чрезвертельных и межвертельных переломах. Объяснение в тексте.
Компрессионно-дистракционный метод. В последнее время мы используем
у некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных
переломов. Для этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний
метафиз проводят две или четыре перекрещивающиеся спицы, которые
фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а). На таз и верхнюю
часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают
спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные
распорки аппарата (рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция.
Больные в ближайшие дни после операции начинают ходить. Через
1,5-2,5 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень
тучных и ослабленных больных при вертельных переломах
преимущественно I, III, V и VII типов.
Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра
после остеосинтеза гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет.
Костная аутопластика; по передней поверхности трансплантат
фиксирован двумя винтами. Костное сращение.
а — до операции; б — костное сращение через 4 мес.
Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами
могут быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным
вытяжением, ни гипсовой повязкой, ни остеосинтезом. У таких больных
не следует расклинять отломки вытяжением. Нужно ограничиться
пребыванием в постели в возможно удобном положении. Конечность
фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком. При резкой
ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить
положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту
ноги кнаружи. Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного
сапожка» с ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами
прикрепляют горизонтальную палку. Нужно следить, чтобы в области
пятки не образовались пролежни. Через несколько дней, когда боли
утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на
костылях.
У таких больных, составляющих 25% всего контингента, из-за крайней
тяжести состояния (кардиопульмональная недостаточность,
тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, состояние
после инсульта, старческий маразм и т. п.) нами не применялись ни
вытяжение, ни оперативное лечение. Около 30% этих больных в
ближайшие сроки после травмы умирают.
Ложные суставы при межвертельных и чрезвертельных переломах
наблюдаются редко (рис. 137).

содержание ..

69 70
..

Источник