Перелом диафиза бедра классификация
Перелом тела (диафиза) бедренной кости — нарушение анатомической целостности бедренной кости, происходит под действием прямого удара в область бедра, при падении на твердый предмет, при действии непрямой силы — сгибания, скручивания.
Переломы диафиза бедренной кости относятся к тяжелым травмам. Они могут сопровождаться значительной кровопотерей и болевым шоком. Такие переломы чаще встречаются у людей молодого возраста. В соответствии с местом воздействия травмирующей силы переломы бедренной кости возникают в верхней, средней и нижней третях тела кости.
Классификация[править | править код]
По характеру переломы бедренной кости могут быть самыми разнообразными
- поперечные;
- косые;
- винтообразные;
- оскольчатые.
К бедренной кости прикрепляется большое количество мышц, и, в зависимости от высоты места перелома, отломки могут смещаться по-разному.
При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок — вперед и кнаружи.
При переломах в средней трети смещение может быть разнообразным, а при переломах в нижней трети — периферический отломок смещается кзади, а верхний отломок — кнутри.
Пациент с переломом диафиза бедра жалуется на боли в месте перелома, отек и кровоизлияние. Функция поврежденной конечности в большинстве случаев нарушена: ходьба и нагрузка на конечность невозможны. Нога деформирована и, чаще всего, укорочена. Возможно повреждение крупных сосудов конечности при смещении отломков, особенно при перелом в нижней трети, когда периферический отломок смещаясь назад может повредить подколенную артерию, вызвав значительное кровотечение. Первая помощь заключается в наложении шины Дитерихса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение.
Лечение переломов диафиза[править | править код]
При переломе бедренной кости возможно развитие шока, поэтому с целью предупреждения шока проводится обезболивание, а при большой потере крови — переливание кровезаменителей или крови. Сопоставить отломки при переломе диафиза бедра возможно, но удержать их в сопоставленном состоянии очень трудно. Поэтому для лечения этого вида переломов применяется:
- скелетное вытяжение;
- остеосинтез;
- аппараты внешней фиксации.
Скелетное вытяжение применяется при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Оно производится при помощи стандартной шины Белера. Спицы при этом проводят через бугристость большеберцовой кости или через метафиз бедренной кости. Проводится обезболивание, перпендикулярно бедренной или большеберцовой кости через кость проводят спицу и закрепляют на специальной скобе, к которой затем подвешивают груз. Груз вначале около 10 кг, затем его уменьшают.
Сроки скелетного вытяжения от 7 до 12 недель. Иногда сроки скелетного вытяжения сокращают до 6 недель, а на конечность накладывают гипсовую повязку до 4 месяцев. Недостатками этого метода лечения является длительная обездвиженность коленного и тазобедренного суставов, что плохо отражается на их функции.
Поэтому основным методом лечения переломов диафиза бедра являются оперативные. Операция не является неотложной. Сначала проводят борьбу с шоком и кровопотерей, нормализуют состояние пациента. Остеосинтез проводят при помощи штифтов (штифт-штопор Сиваша, штифт Дубова), стержней, пластин.
Источники[править | править код]
- Перелом бедра
Источник
Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечениеДиафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов. Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.
Раньше летальность при переломах диафиза бедра достигала 50%, главным образом из-за длительного пребывания больного в постели. Современное лечение с использованием пластин или интрамедуллярных стержней позволяет рано поднимать больных. Сопутствующие повреждения седалищного нерва при этих переломах наблюдаются редко, благодаря защитному футляру окружающей мускулатуры. Переломы диафиза бедра классифицируют по трем типам: Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.
Больной жалуется на сильную боль в поврежденной конечности, и, как правило, наблюдается заметная деформация последней. Конечность может быть укорочена и при ее движении отмечается крепитация. Бедро может быть отечным и напряженным вследствие кровоизлияния и образования гематомы. Повреждения артерии наблюдаются редко, но вероятность этого следует исключить при первичном обследовании. Повреждение сосудов при переломе диафиза бедренной кости следует заподозрить при: Переломы диафиза бедра обычно являются результатом действия значительной силы. Им могут сопутствовать другие переломы на стороне повреждения, вывихи, повреждения связок и мягких тканей тазобедренного и коленного суставов. Переломы могут сопровождаться ушибами и разрывами мышц в острой стадии с появлением гематомы, а впоследствии с развитием оссифицирующего миозита. Из-за значительной повреждающей силы у многих больных имеются множественные повреждения, требующие тщательного систематического первичного обследования. Переломы диафиза бедра сопровождаются массивным кровотечением, при котором в среднем кровопотеря составляет до 1000 мл.
Лечение перелома диафиза бедренной костиНеотложное лечение этих больных должно начинаться сразу же, как заподозрен перелом. Конечность должна быть иммобилизована накожной тракционной шиной, шиной Томаса, шиной Хейра или шиной Sager. Это устройство обеспечивает достаточную иммобилизацию и дистракцию при первичной репозиции. Показаны раннее направление к ортопеду, госпитализация и восполнение кровопотери. Методом лечения переломов I типа является интрамедуллярный остеосинтез, хотя о сроках его применения мнения разноречивы. Некоторые хирурги рекомендуют немедленную операцию, другие предпочитают сначала вытяжение и лишь при безуспешности последнего хирургическое вмешательство. При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.
Осложнения перелома диафиза бедренной костиПереломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений. 4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции. — Также рекомендуем «Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение» Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
|
Источник
К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка. Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).
Анатомические особенности
Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Она отличается хорошим кровоснабжением и способностью к заживлению перелома. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных футляра: передний, внутренний и задний.
Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии.
Бедренная кость имеет физиологическую кривизну: кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус). При функциональной нагрузке по медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия.
Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Так при переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец под действием мышц, крепящихся к вертелам, сгибается, ротируется кнаружи, а также отводится. Дистальный отломок смещается кнутри и вверх. При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент, смещается кзади. Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.
Клиника переломов диафиза бедренной кости
Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.
Клинические признаки перелома бедра: 1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного
суставов.
Классификация переломов диафиза бедренной кости
По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней трети бедра.
По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.
Классификация переломов бедренной кости по AO.
А – простой перелом,
В – клиновидный перелом, спиральный клин,
С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый.
Типы переломов бедра по классификации АО:
а – тип А – простой перелом, б – тип В – клиновидный перелом,
в – тип С –оскольчатый перелом
Лечение переломов диафиза бедра
Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.
При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).
В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся средне-физиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости.
Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.
Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.
Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.
Фиксация металлическими пластинами. Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник
Травматическое повреждение (перелом) диафиза бедренной кости считается опасным повреждением опорно-двигательного аппарата и статистически примерно колеблется 18-20 случаев на 100 тыс. Переломы верхней 1/3 бедренной кости располагаются на II место, нижней 1/3 — на последнем.
Классификация повреждений и патогенетический механизм
- По характеру травмирования близлежащих тканей классифицируют открытые и закрытые.
- По уровню нарушения целостности костной ткани — в верхней 1/3 диафизарной части, в средней и в нижней. В зависимости от этих характеристик организуется оперативный подход к выбору методики остеосинтеза.
- Учитывая плоскость повреждения — поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые и двойные. Размеры отломанных частиц и сохранность по внутреннему корковому слою влияют на выбор средств для остеорепарации и на период заживления и сращения.
Симптомокомплекс
Сопутствующие повреждения соседних тканей способствуют отечности и увеличению размеров бедренной части нижней конечности.
Образованная кровопотеря из-за геморрагий в межтканевое пространство может привести к сильным раздражениям рецепторов боли, что ведет в свою очередь к шоку у травмированного. При оказании медпомощи необходимо уделить этому особое значение, чтобы не допустить подобное состояние.
Смещение отломанных мелких частиц отличается разнообразием: в боковом направлении, в длину, под наклоном и ротационное, которые зависят от месторасположения травмы в диафизе. Таким образом, при правмировании в верхней 1/3 центральная отломанная частица отклоняется вперед и кнаружи. Отдаленный отломок под воздействием мышцы- супинатора — внутрь и кзади. Все эти механизмы вызывает клиническое деформирование по типу галифе.
Нарушение целостности в средней диафизарной части не вызывает какого-то особо смещения, но иногда значительно отломки отклоняются вертикально.
Повреждение в нижней части вызывает следующее отклонение: центральный отломок под воздействием мышцы-супинатора отклоняется внутрь, а периферический — под воздействием мышцы-пронатора (икроножной) в заднем направлении.
Иногда из-за внешних сил при травме диспозиция отломанных частиц может быть атипичной.
Диагностирование
При физикальном осмотре у пострадавшего отмечается отечность в травмированной зоне, искривление костной оси, поворот дистальной части ноги латерально или медиально, уменьшение длины ноги, подвижность в аномальном месте кости. Иногда наблюдается невозможность активных движений и наличие крепитаций.
Осложнением может быть разрыв крупного кровеносного сосуда или нервного пучка, что особо повлияет на лечебный комплекс.
Обязательно осмотр пациента завершается рентгенографическим исследованием с целью уточнения характера повреждения и диспозиции отломков.
Лечебные мероприятия
Терапевтический комплекс зависит от степени тяжести и характера повреждения и бывает консервативным и хирургическим.
В детском возрасте допустимо разовое вправление и фиксирование отломков правильно выполненной гипсовой лонгетой. Во взрослом возрасте, учитывая клинические признаки, рекомендуется применить, либо скелетное вытяжение, либо остеосинтез.
Способ и место установки спицы в прямой зависимости от места повреждения (верхняя и нижняя диафизарные части). Она выполняется в условиях стационара квалифицированным специалистом.
При переломе бедра в средней диафизарной части и отсутствии диспозиции отломанных частиц применяют скелетное вытяжение. Эта методика обеспечит покой ноге, и, соответственно, позволит раньше приступить к функциональному способу лечения. Средняя продолжительность скелетного вытяжения равняется в среднем 4 неделям с дальнейшим клеевым вытяжением до 3-х нед.
Средняя продолжительность восстановления трудоспособности для пациентов с физическим трудом составляют 5-6 мес., для лиц с умственной нагрузкой – до 5 мес.
При свежих и открытых переломах, при неверно репарированных переломах, псевдартрозах и др. консервативный метод сочетается с хирургическим вмешательством. При последнем применяются разные методы остеосинтеза: накладывание круговых швов, тавровой балки Климова и др.
Наиболее популярным для фиксирования отломков стал стержень из металлического материала, вводимый в костномозговой канал. В постоперационном же периоде ногу иммобилизируют шиной Белера или гипсом в течение 2-3 нед., дальше пациенту можно двигаться при помощи костылей, а позже с палочкой
Среднестатистический нетрудоспособный срок пациентов при внутрикостном фиксировании отломков металлическим штифтом продолжается 3-4 мес.
Источник