Перелом десто лодыжки механизм
.jpg)
Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят от форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.
Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот стопы вниз), абдукции (отведения) и эверсии (поворот кнаружи). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами (рис. 242). При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху (или вывиху) стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость. Перелом ее может произойти на любом уровне. Однако чаще она ломается на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истончается. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом или поперечном направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем рвется и вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.
.jpg "Пронационные переломы лодыжек")
Рис. 242. Пронационные переломы лодыжек. а.- классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом); в — ж — повреж дение типа Дюпюитрена («незавершенные» пронационные переломы).
Пронационный перелом содержит все основные компоненты:
1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;
2) перелом малоберцовой кости в нижней трети;
3) разрыв дистального межберцового синдесмоза;
4) подвывих или вывих стопы кнаружи называется классическим переломом Дюпюитрена (рис. 242, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом (рис. 242, в, е). Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки (рис. 242, ж). Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен.
Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение — обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается’ кнутри. Наступает внутренний подвывих или вывих ее (рис. 243).
Рис. 243. Супинационные переломы лодыжек. а, б — «завершенный» супинационный перелом; в — «незавершенный» супинационный перелом.
«Завершенный» супинационный перелом включает:
1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава;
2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости;
3) подвывих или вывих стопы кнутри.
Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием стопы, происходит дополнительное повреждение — перелом заднего или переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди (рис. 244).
Рис. 244. Перелом Потта—Десто. а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади;, б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.
Ротационный механизм травмы приводит последовательно к следующим повреждениям: винтообразный перелом малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыв межберцового сочленения, перелом внутренней лодыжки.
Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольча-тому перелому дистального метафиза большеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.
Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вывихом стопы, называются переломовывихами.
Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.
Диагностика переломов лодыжек обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена. Однако она может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется, острый край отломка большеберцовой кости (рис. 245, а)- При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в варусном положении (рис. 245, б). Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости (рис. 245, в). При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Резкая болезненность при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания (рис. 245, г). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава.
Рис. 245. Деформация ноги при переломовывихе в голеностопном суставе. а — при пронационном переломе; б — при супинационном переломе; в — при переломе заднего края большеберцовой кости; г — при переломе переднего края большеберцовой кости.
При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и здесь максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления.
Наиболее информативным является рентгенологическое исследование. Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на переднезадней рентгенограмме малоберцовая кость на уровне синдесмоз,а на 2/3 или на 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные рентгенограммы здоровой стороны.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Отрывные (изолированные переломы одной лодыжки):
— внутренней
— наружной
— переднего края
— заднего края
Пронационные (перелом Дюпюитрена)
— “завершенный” пронационный перелом – классический перелом Дюпюитрена (все компоненты)
— “незавершенный” – повреждение типа Дюпюитрена (не все компоненты)
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом внутренней лодыжки
2) оскольчатый (косой) перелом малоберцовой кости в нижней трети
3) разрыв межберцового синдесмоза
4) подвывих (вывих) стопы кнаружи
Супинационные (перелом Мальгеня)
— “завершенный” супинационный перелом
— “незавершенный” супинационный перелом
Компоненты типичного перелома:
1) отрывной перелом наружной лодыжки
2) косой перелом внутренней лодыжки
3) иногда – подвывих или вывих стопы кнутри
Экстензионные (перелом Десто)
Компоненты:
1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости
2) подвывих или вывих таранной кости кпереди
Флексионно-ротационные (перелом Потта – трехлодыжковый)
Компоненты:
1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости
2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)
3) перелом внутренней лодыжки;
4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК
| Абсолютные симптомы | 1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава. |
| Характерные симптомы | 1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли. |
| Рентгенологические признаки | Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике. |
АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
Первая медицинская помощь
1. Дать 2-3 таблетки анальгина
2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации
4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь
1. Ввести ненаркотические аналгетики
2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
3. Обогреть (по показанию)
4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь
1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило — стресс-компенсированное)
2. Ввести промедол 2% — 1мл в/м
3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию
5. Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь
1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное
2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз
3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях
4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина
5. Произвести одномоментную репозицию
6. Наложить U-образную гипсовую повязку
7. Сделать рентгенконтроль
8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков
9. Повторить рентгенконтроль
10. Оформить необходимые документы
11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки
Специализированная помощь
1. Госпитализировать больного
2. Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства
3. Методом выбора является:
а) попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,
б) открытая репозиция, остеосинтез
4. Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой
5. По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную
6. Выписать на амбулаторное лечение
Источник
Статистика данных медицины свидетельствует о том, что 110 человек из 200 тысяч получают такую травму, как перелом голеностопа со смещением. Примерно 80% случаев – травмы внешней кости, 20% – сложные переломы с вывихами. Это повреждение сопровождается сильной болью, отличается долгим периодом восстановления и реабилитации, может возникать независимо от возраста у взрослого и ребенка. Код по МКБ-10 – S82.
Перелом со сдвигом отломков
Как устроен голеностопный сустав
Сустав голени включает в себя:
- большеберцовую кость, которая связана с лодыжкой;
- малоберцовую кость.
Обе кости связаны в общую вилочную конструкцию. Угол между наружной и внутренней лодыжкой равняется 50 градусам. Конструкция закреплена прочными связками, которые могут выдержать нагрузку до 400 кг. В случае травмы они обычно отрываются от полости кости.
Кровь в голеностопный сустав попадает через артерии рядом с большеберцовой и малоберцовой костью. Иначе лодыжку называют щиколоткой.
Причины и механизм переломов
Суставной перелом – травма, при которой происходит нарушение целостности костей сочленения. После поражения они перестают привычным образом выполнять свою работу. Перелом голеностопа случается под влиянием силы, которая направлена перпендикулярно привычной оси движения в суставе. Причинами перелома становятся:
- сильный удар;
- падение при ходьбе или пробежке;
- прыжок с большой высоты, который заканчивается приземлением на пятку;
- падение тяжелого предмета на стопу;
- тупой удар с большой силой.
Причины травмы
В соответствии с механизмом получения травмы перелом голеностопного сустава бывает нескольких форм:
- пронационной – возникает в случае вывиха стопы кнаружи;
- супинационной – стопа подворачивается внутрь;
- перелом Потта-Десто – перелом сустава дополняется вывихом.
А также выделяют вид патологических переломов, которые развиваются при поражении кости остеопорозом, туберкулезом, опухолью или остеомиелитом.
Интересной является теория о психосоматике переломов в разных частях тела. Так, перелом голеностопа возникает из-за страха оказаться выскочкой в глазах знакомых.
Виды переломов и симптоматические проявления
Перелом ноги в голеностопе носит внутрисуставный характер. Это и определяет статус тяжести поражения, сложность терапии и сроки восстановления и возвращения к нормальной жизни.
Травмы бывают:
- Открытыми. Открытый перелом левого или правого сустава дополняется смещением отломков кости. Это становится следствием разрыва кожного покрова, болевого шока, инфицирования раны. Это самая тяжелая степень повреждения. Если пострадавший так сломал голеностоп, травма характеризуется множественными осложнениями, требующими операции и долгой реабилитации. Но такие переломы – редкое явление.
- Закрытыми. Такие лодыжечные переломы по статистике возникают намного чаще. Они характеризуются смещением отломков или не сопровождаются им. Переломы по типу трещины, когда части кости не смещаются, быстро заживают после правильного фиксирования и гипсования, редко вызывают негативные последствия и нарушение работы голеностопа в будущем.
При переломе щиколотки человек жалуется на следующие патологические признаки:
- боль. Она резкая, возникает сразу после травмирования, усиливается при движении;
- кровоизлияние. Ярко выражено в случае травмы со смещением, потому что отломки повреждают сосуды, ткани;
- отекание. При тяжелой степени повреждения отек распространяется на всю ногу;
- крепитация. Во время повреждения слышно хруст, также он появляется при пальпации;
- изменение анатомического расположения стопы. Она поворачивается наружу или внутрь;
- проблемы с работой сустава. Может возникать аномальная подвижность и нарушение двигательной активности.
Переломы голеностопа часто дополняются разрывом связок, травмированием нервов, сосудов – эти признаки значительно осложняют восстановление и увеличивают его период.
Диагностика
Главный способ обследования при травме – рентгенография. Она проводится в двух проекциях – сбоку и прямо. При сложных травмах для визуализации нужна третья проекция и компьютерная томография.
Если при осмотре врач узнает симптомы перелома голеностопного сустава, то обязательно направляет пострадавшего на рентген.
Прямая проекция обязательна. Проводится она в лежачем положении, на спине с согнутой в колене пораженной ногой.
Рентген – обязательный метод постановки диагноза
Косая проекция – реализуется лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Между ног кладется подушка, а травмированная нога располагается под углом по отношению к столу.
Боковая проекция – пациент ложится на сторону травмы, сгибает ноги в коленях, немного выдвигая вперед пораженную конечность.
Лечение перелома
Процесс лечения следует начинать с правильного оказания неотложной помощи. Запрещено становиться на травмированный голеностоп, также важно избегать лишних движений стопой и коленом.
Первая помощь заключается в наложении шины на место травмы. Шина состоит из досок, надежно фиксирующих голень и сустав. После этого пациента доставляют в отделение травматологии.
При открытом переломе требуется как можно быстрее остановить кровотечение. Если оно необильное, достаточно наложить на место локализации повязку. При большой потере крови нужен жгут, накладываемый чуть выше области повреждения.
При переломе голеностопного сустава лечение подбирается в соответствии с тяжестью и клиническими симптомами, врач обязательно уточняет, сколько ходить в гипсе. При открытом переломе нужно сначала остановить кровь, провести дезинфекцию. Если пострадавший умудрился переломать кость на несколько частей, получив оскольчатое повреждение, то проводится фиксация сустава пластиной, снимать которую будут только через несколько месяцев. А также в сложных случаях, например, при двусторонней травме, для фиксации соединения назначается остеосинтез стержнем, винтами, спицами.
Если перелом дополняется смещением отломков или он двойной, то сначала реализуется операция по репозиции, затем место раны зашивается, обезболивается нижняя часть. В заключении накладывается гипс или ортез. Время его ношения устанавливает доктор, также специалист определяет, когда будет можно наступать на ногу.
Организация лечения
При закрытом переломе лечение длится не так долго. При отсутствии осложнений гипс следует носить 2 – 4 недели. После нахождения в гипсе организуется реабилитация места травмы.
Реабилитация
После постановки гипса больному нужен полный покой, ограничение возможности передвижения минимум на 2 недели. Период восстановления после снятия гипсовой повязки играет важную роль для сохранения здоровья голеностопа. Перед тем как снять гипс, требуется сдача анализов крови и проведение контрольного рентгена. Это дает возможность врачу убедиться, что лечение прошло правильно и наступило заживление перелома, то есть сращение отломков кости.
Для разработки сустава и возвращения утраченных функций проводится курс массажа, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. В случае положительной динамики и быстрого возвращения возможности снова наступать на ногу некоторые элементы лечебной гимнастики назначаются еще до снятия гипса. У пожилых пациентов восстановление проходит сложнее.
Физиолечение
После окончания иммобилизации голеностопа внизу лодыжки остаются отеки и синяки, движения еще могут вызывать болевые ощущения. Быстро снять отечность, гематомы и восстановить циркуляцию крови и лимфы на первых этапах реабилитации помогают физиопроцедуры. Самыми эффективными являются такие:
- введение в ткани голеностопного сустава лидазы при помощи электрофореза;
- ультразвуковое воздействие на травму;
- воздействие электрическим током высоко частоты.
Кроме того, назначается магнитная терапия и грязевые компрессы – требуется от 10 до 15 сеансов. А методика инфракрасной терапии позволяет активировать локальный метаболизм кальция в месте травмы.
Лечебная физкультура
Спустя несколько дней с момента наложения гипса врач назначает занятия для здоровой конечности, рук, корпуса. Обязательно с первых дней начала лечения реализуется дыхательная гимнастика. Она позволяет предотвратить застой в легких, так как двигательная активность остается минимальной.
Проведение лечебной гимнастики
К действенным упражнениям на этапе иммобилизации относятся:
- напряжение мышцы бедра на пораженной ноге;
- сгибание, разгибание рук, круговые движения;
- наклоны корпусом вперед-назад, в стороны;
- сгибание здоровой нижней конечности в колене;
- движение пальцами пораженной ноги;
- свешивание поврежденной ноги и легкие движения в колене небольшой амплитуды.
Когда гипс снят, требуется организация полноценной лечебной физкультуры, сложность которой постепенно будет увеличиваться. Упражнения подбираются в соответствии с особенностями организма. Первые занятия требуется проводить под контролем инструктора, затем в домашних условиях. Основная цель – разработка сустава после продолжительного обездвиживания, восстановление мышечной силы, кровотока, метаболизма.
Основные упражнения после снятия гипса такие:
- ходьба на носках и пятках;
- круговые вращения голеностопом;
- сгибание-разгибание стопы;
- перекатывание стопой скалки, мячика;
- захват пальцами на ноге маленьких предметов;
- махи ногами.
А также полезно совершать пешие прогулки в умеренном комфортном темпе, спускаться и подниматься по лестнице, записаться в бассейн. Реабилитация играет важную роль для полного восстановления функций травмированной ноги, устранения отекания.
Массаж
Массаж показан на любой стадии терапии. На первых этапах процедура реализуется через гипсовую повязку. Проводится вибрационная техника, чтобы снять напряжение с мышц и предотвратить смешение отломков.
Массаж при травме
Когда иммобилизация завершена, кость срослась, требуется начинать восстановление мышечного тонуса. В этом помогает техника растирания и разминания в зоне лодыжки. Спустя 1 месяц можно приступать к легкому постукиванию, разминанию ноги круговыми и продольными движениями.
Вначале массаж делает опытный специалист. Но после усвоения пациентом всей техники и изучения инструкции сеансы могут проводиться самостоятельно.
Осложнения
Осложнения бывают спровоцированы неправильной постановкой диагноза. Из-за этого проводится неправильное и неэффективное лечение. В случае открытой травмы может начаться инфицирование сустава или мыщелка.
Нарушения срастания голеностопа вызывают опасные последствия и непоправимый вред здоровью – деформацию самого голеностопа, сустава колена, развитие артроза. Увеличиваются риски хромоты, отека всей поверхности ступни и проблем с поступлением крови в нее. В итоге ситуация приводит к инвалидности.
Не следует отказываться от назначенного по показаниям оперативного вмешательства или игнорировать курс реабилитации. При первой симптоматике получения травмы важно незамедлительно обращаться за медицинской помощью для профилактики негативных последствий.
Перелом лодыжки – часто встречающаяся травма. Она при неправильном подходе в лечении и восстановлении приводит к тяжелым последствиям и даже инвалидности. Длительность заживания может затянуться на несколько лет, а некоторые повреждения полностью устранить не получится. Ведение здорового образа жизни, посильные занятия спортом – основные факторы предупреждения травмы или реабилитации после нее.
Источник