Перелом човникоподібної кістки
Переоми кісток зап’ястя
Досягають 1% серед переломів інших кісток
скелета. Найбільше часто пошкоджується човникоподібна кістка, потім півмісяцева
і значно рідше всі інші кістки зап’ястя. Переломи можуть виникати в результаті
прямого і непрямого механізму травми, але усе ж частіше спостерігається
непрямий механізм травми.
Мал. Схема променевозап’ясткового суглоба
(articulatio radiocarpea у прямий (А) і бічний (Б) проекціях
1-5. П’ясткової кістки – ossa metacarpi
1. Кістка-трапеція – os trapezium
2. Трапецієподібна кістка – os
trapezoideum
3. Головчата кістка – os capitatum
4. Крючкоподібна кістка – os hamatuin
5. Човникоподібна кістка – os scaphoideum
6. Полеві місячна кістка – os hinatum
7. Тригранна кістка – os triquetrum
8. Горохоподібна кістка – os pisiforme
9. Шилоподібний відросток променевої
кістки — processus
styloideus radii
10. Шилоподібний відросток ліктьової кістки – рго cessus styioideus
ulnae
Переломи човникоподібної кістки. Відбуваються, як правило, при падінні на витягнуту
руку, з упором на пензель. Звичайно кістка ламається на дві частини приблизно
однакової величини і лише при переломі бугорка відкалується значно менший
фрагмент.
Клініка і діагностика. Клінічні прояви
переломів човникоподібної кістки досить убогі, що, очевидно, і служить частою
причиною похибок у діагнозі. У починаючих і у лікарів, не насторожених на
ушкодження кісток зап’ястя, переломи човникоподібної кістки залишаються більшою
частиною не розпізнаними і розцінюються, як ушиб променевозап’ясткового
суглоба.
Характерна травма, скарги на болі в
променевозап’ястковому суглобі, обмеження його функції повинні наводити на
думку про можливе ушкодження кісток зап’ястя. При огляді виявляється припухлість
із променевої сторони суглоба в зоні «анатомічної табакерки». Тут же відмічаєте
біль при пальпації і тильному розгинанні пензля. Осьова, навантаження на перший
палець викликає біль у точці човникоподібної кістки. Прямування в
променевозап’ястковому суглобі обмежені і хворобливі, особливо при відхиленні
пензля в променеву і тильну сторони.
При підозрі на перелом човникоподібної
кістки необхідно зробити рентгенографію в двох, а краще й у трьох проекціях:
прямий, бічній і напівпрофільній. У деяких випадках, при явній клінічній
картині на рентгенограмах перелом не знаходять навіть за допомогою лупи. У
таких випадках варто притримуватися тактики, як при переломі човникоподібної
кістки. Необхідно накласти гіпсову пов’язку на 10-14 днів, а потім зняти гіпс і
повторити рентгенологічне обстеження. За цей час наступає рарефікація кістки,
щілина між відламками збільшується і стає видимою на рентгенограмах.
Лікування. Переважно консервативне. Після
введення в місце перелому 10-15 мл 1% розчину новокаїну роблять зпівставлення
відламків шляхом Тракції за кисть, згинання її в долонну сторону і ульнарне
відведення. Тиском на кісткові фрагменти в ділянки «анатомічної табакерки»
завершують репозицію. Накладають циркулярну гіпсову пов’язку від ліктьового
суглоба до п’ясткових-фалангових зчленувань у функціонально вигідному становищі
кисті (становище кисті, що охоплює тенісний м’яч). Через 3-5 днів призначають
УВЧ, статичне скорочення м’язів під гіпсом, ЛФ, що стимулює фізіотерапію на
симетричні ділянки здорової кінцівки. Через 2,5-3 місяці пов’язку наймають і
роблять контрольну рентгенографію. Якщо консолідація не наступила,
іммобілізацію продовжують до 4-6 місяців. Після припинення фіксації призначають
курс реабілітаційного лікування.
Відновлення працездатності наступає через
4-8 місяців.
Успішні результати бувають частіше при
переломах без зміщення відламків. Але й у цих випадках може бути уповільнена
консолідація, сформуватися несправжній суглоб або через порушення кровообігу
розвитися асептичний некроз човникоподібної кістки.
Перелом півмісяцевої кістки. Ізольований перелом зустрічається вкрай рідко і
виникає в результаті падіння на кисть, відведену в ліктьову сторону.
Клініка і діагностика. Скарги на біль і
обмеження прямувань у променевозап’ястковому суглобі. На тильній поверхні
середини зап’ястя визначається припухлість. Осьове навантаження на III-IV
пальці, пальпація ділянки півмісяцевої кістки і тильного розгинання кисті
хворобливі. Прямування в променевозап’ястковому суглобі обмежені через біль.
Головним методом діагностики є рентгенографія. Знімки обов’язково робити в
двох-трьох укладках: фас, профіль, напівпрофіль. Як і при травмі
човникоподібної кістки в сумнівних випадках виконують контрольну рентгенографію
через 2 тижні після ушкодження, у період рарефікації.
Лікування Анестезія, обсяг і форма
гіпсової пов’язки така ж, як і при переломах човникоподібної кістки. У період
фіксації призначають УВЧ, ЛФ статичного і динамічного типи. Термін
іммобілізації 8-10 тижнів із наступною розробкою прямувань у променевозап’ястковому
суглобі і суглобах кисті. Працездатність відновлює через 3-4 місяця.
Источник
Переломи човноподібної (від лат. Os scaphoideum) кістки — подібний вид перелому займає головне місце в розгляді травматології кисті руки. Часто його порівнюють з переломом шийки стегна через східного патомеханізм, утрудненого харчування проксимального уламка. Також спостерігається можливий розвиток псевдоартрозу. Переломи човноподібної кістки зрощуються повільно. Це пояснюється тим, що в основній масі випадків проксимальна частина кістки забезпечується кров’ю від кінцевих судин, які йдуть від шийки або нижньої половини. Другим обуславлівающим це фактором є наявність дистракційних сил між відламки. Лікарі, що спостерігають своїх пацієнтів з даним захворюванням, відзначають, що багато випадків свіжих переломів човноподібної кістки зростаються тільки при тривалому терміні.
{LikeAndRead}
Переломи кінцівок челвоека.
Переломи кістки найчастіше утворюються в разі падіння або радіального відхилення кисті і удару пензля в дорсефлексійном положенні. Шилоподібний відросток теж здатний викликати перелом, вдаривши середню частину кістки. Лінія перелому утворюється часто на рівні звуження, має поперечну чи косу форму. Рідше лінія перелому припадає на рівень верхньої третини кістки і області горбка.
В основній масі випадків первинне ушкодження представляється щілиновидним пошкодженням кістки. У цьому випадку може бути даний і негативний результат рентгенівським знімком. Однак постійний біль при згині або відхилення зап’ястя змушує у відсутності перелому засумніватися. У такому випадку рентгенографію необхідно повторити через два — три тижні. І лише якщо результат буде той же буде допустимо забути про діагноз перелому.
Складні випадки при переломах.
Рідко вдається вправити відламки (при їх зміщення), витягнувши кисть і надавши їй функціональне становище. Іммобілізація здійснюється відразу після установки діагнозу і не залежить від часу встановлення самого перелому. Гіпсова пов’язка накладається від передпліччя і до долоні, охоплює чістальную долонну складку і великий палець по основну фалангу. Кінцева фаланга великого пальця і інші пальці кисті залишаються вільними. Ними можна рухати. Кисті руки і пальцю надається функціональне положення. Радіальна девіація необхідна, щоб притискати відламки один до одного і не давати їм розходитися при відхиленні кисті. Це сприяє зрощення кістки. Ліктьовий суглоб включається в іммобілізацію, для того щоб заблокувати обертальні рухи передпліччям. Вважається, що обертальні рухи здатні передаватися човноподібної кістки через променезап’ястковий пучек. При цьому іммобілізація відламків порушується. Свіжі переломи найчастіше зростаються за два — три місяці. Для зрощування проксимальної половини кістки терміни збільшуються.
Лікування даного виду перелому можна вважати закінченим тільки у випадку, коли рентгенографія показує повне зрощування відламків.
При псевдоартрозах човноподібної кістки у пацієнтів рідко буваю серйозні скарги на цей стан. Лікування при подібній ситуації зазвичай проводиться в залежності від скарг пацієнта і його професії. А також залежно від видів відламків і наявності артрозних змін в суглобі. При виявленні артрозних змін найдоцільніше провести артродез лучезапястного суглоба, якщо у пацієнта присутні скарги. При склеротична проксимального уламка і відсутності скарг у пацієнта операцію краще не вживати. Якщо ж присутній некротичний проксимальний уламок і сильна болючість, можливо його видалення. Операція екстерпація проксимального зап’ястного ряду до числа надійних і безпечних не відноситься. Тому переважніше артродез лучезапястного суглоба.
Барнардом і Стубінсом був введений метод лікування псевдоартрозу стілоідектоміей. При подібної операції видаляють шилоподібний відросток променевої кістки. Це сприяє усуненню несприятливого натиску в на ділянку перелому і на відламки. Яку частину відростка необхідно усікти визначається після того, як кисті надається положення максимальності радіального відхилення. У позначеному положенні край променевої кістки не повинен торкатися до лінії перелому. При цьому не підлягає сумніву користь при видаленні шиловидного відростка. Однак, користь і функіональний методу стілоідектоміі при зрощуванні псевдоартрозу човноподібної кістки ще не визначені.
Лікування псевдоартрозу остеопластики.
Варто також відзначити і метод лікування псевдоартрозу остеопластики. Дана операція була запропонована Матті ще в 1936 р. Проте не втратила вона своєї актуальності і зараз. Часто при лікуванні псевдоартрозів човноподібної кістки перевага віддається їй. Однак для застосування цієї операції необхідно щоб відламки були життєвими і без ознак артрозних змін суглобів. Через анатомічну табакерку проникають до кістки. Після висічення шиловидного відростка обумовлюється хороша видимість. Через дистальних уламок проникають за допомогою кюретки і бору. Далі вискоблюється обидва уламка і формується поздовжня порожнину. Порожнина заповнюється губчастої тканиною або кортикальним трансплантатом. Може накладатися спонгіозний трансплантат яйцевидної форми, отриманий з метафіза променевої кістки.
Головним правилом при подібних операціях вважається не порушення стабільності уламків. Неприпустимо сильне вишкрібання спонгиозной тканини, щоб скоротити розміри трансплантата. Подібне вишкрібання виправдовується лише коли проксимальний уламок склеротічен. А при псевдоартрозах швидше необхідна хороша фіксація, ніж обширний трансплантат. Гіпсова пов’язка після операції накладається також як і при свіжих переломах. Іммобілізація після операції триває до тих пір, поки рентгенографія не встановили повне зрощування уламків.
{/LikeAndRead}
Источник
Рис. 4.31. Перелом променевої кістки в типовому місці: А–розгинальний тип (перелом Коллеса), Б – згинальний тип (перелом Сміта)
Перелом променевої кістки відбувається на 2,5 см проксимальніше суглобової щілини променево-зап’ясткового суглоба. Існують два варіанти перелому – розгинальний (тип Коллеса) та згинальний (тип Сміта) (рис. 4.31). Найчастіше трапляється тип Коллеса (1000:1), який виникає внаслідок падіння на випрямлену руку, розігнуту
Рис. 4.32. Вигляд кінцівки при переломі: А – Коллеса, Б – Сміта
в променево-зап’ястковому суглобі. У 50- 60% випадків цей вид перелому поєднується з відривом шилоподібного відростка ліктьової кістки. Значно рідше трапляється згинальний перелом, котрий виникає при падінні на тильну поверхню кисті.
Принципи діагностики та лікування. При переломі променевої кістки в типовому місці наявні всі абсолютні ознаки перелому (біль, набряк, видима деформація, патологічна рухомість відламків, укорочення кінцівки, крепітація). Патогномонічний симптом даного перелому – це деформація «столової вилки» (зміщення кисті з дистальним відламком променевої кістки до тилу) та штикоподібне випинання по долонній поверхні (рис. 4.32).
Для підтвердження діагнозу та визначення ступеня зміщення відламків використовують рентгенографію у двох стандартних проекціях (рис. 4.33).
При свіжих переломах зазвичай виконують одномоментне вправлення. Кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою від верхньої третини передпліччя до основ пальців на 6-8 тижнів.
Техніка ручної репозиції. Репозиція хворому проводиться обов’язково під місцевим або короткотривалим загальним знеболенням. Репозицію лікар може проводити самостійно, але краще за допомогою одного асистента (рис. 4.34).
Згинальний тип. Однією рукою лікар захоплює кисть разом з дистальним відламком, а другою – зап’ястя на рівні проксимального відламка. І етап – здійснюють тракцію для усунення зміщення по до-
Рис. 4.33. Рентгенограми: розгинальний перелом (перелом Коллеса)
Рис. 4.34. Вправлення перелому променевої кістки в типовому місці: А — тракція по довжині; Б — вправлення дистального уламка; В, Г — утримання вправлених відламків та фіксація гіпсовою пов’язкою
вжині та кутового зміщення дистального відламка. II етап – здійснюють згинання та одночасну пронацію дистального відламка, при цьому проводиться репозиція дистального відламка за допомогою великого пальця лікаря, який підтискає його в долонний бік та донизу. Після вправлення кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою від головок п’ясткових кісток до ліктьового суглоба в положенні долонного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті.
Розгинальний тип. І етап – проводять згинання кінцівки в ліктьовому суглобі, лікар охоплює руками зап’ястя хворого так, щоб його великі пальці знаходились над проекцією дистального відламка, асистент здійснює протитягу за плечову кістку; двоє здійснюють тракцію по осі кінцівки для усунення зміщення по довжині. II етап – при усуненні зміщення по довжині, лікар великими пальцями здійснює швидкий штовхальний рух у тильну сторону й догори, яким усуває зміщення по ширині. Якщо травматолог працює самостійно, то він проводить усунення зміщення по довжині за допомогою попереднього витягнення, а потім охоплює однією рукою ділянку тенара та задню поверхну дистального відламка таким чином, щоб його пальці сходились на передній поверхні. В той же час другою рукою здійснюється протитяга за передню поверхню передпліччя. Дистальний відламок зміщують у тильну сторону та незначно пронують.
Гіпсову іммобілізацію здійснюють від головок п’ясткових кісток у положенні тильного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті. Після вправлення обов’язковим є проведення рентгенографічного контролю у двох стандартних проекціях. Якщо зміщення не вдалось усунути повністю, то проводять ще одну спробу вправлення. Якщо і вона виявилась безуспішною або при неможливості утримати відламки проводять оперативне лікування.
На 5-7 день, при зменшенні післятравматичного набряку, обов’язково виконують
контрольну рентгенографію. При відсутності вторинного зміщення укріплюють вільну гіпсову пов’язку. З другої доби хворому дозволяються рухи в плечовому і ліктьовому суглобах та пальцями кисті.
При наявності зміщення слід провести спробу транскутанної фіксації уламків шпицями з подальшою фіксацією гіпсовою лонгетою на 6-8 тижнів. При відкритій репозиції уламки фіксують із застосуванням пластини з гвинтами або АЗФ (апарата зовнішньої фіксації).
Невдалі спроби ручної репозиції, багато- уламковий перелом, внутрішньосуглобовий перелом, нестабільні переломи (з пошкодженням шилоподібних відростків та дистального радіоульнарного синостозу) є показаннями до оперативного втручання.
Ускладнення. Зміщений центральний відламок може травмувати квадратний мяз, сухожильні піхви та сухожилки-згиначі пальців, серединний нерв, а також міжкісткові чутливі гілки променевого нерва. У деяких випадках гострий відламок може перфорувати шкіру, і закритий перелом переходить у відкритий. Інколи можуть розвинутись нейродистрофічний синдром, ішемічна контрактура Зудека -Турнера.
При багатовідламкових переломах у типовому місці наступає фрагментація дистального відламка променевої кістки. Такий перелом ще не є абсолютним показанням до оперативного втручання. Слід провести спробу закритої репозиції. Інколи можливо виконати точну репозицію і відновити анатомічну цілісність навіть тяжких багатовідламкових переломів променевої кістки.
Перелом Бартона – це внутрішньо- суглобовий перелом дистальної частини променевої кістки з вивихом у променево- зап’ястковому суглобі (рис. 4.35). При цьому частина суглобової фасетки в момент перелому розвертається на 180°, тому його ще називають «реверсний перелом», що відрізняє його від інших переломів променевої кістки в типовому місці. Механізм травми – падіння на розігнутий та пронований
Рис. 4.35. Перелом Бартона
променево-зап’ястковий суглоб із сильним ударом об дорзальну частину суглобової щілини. Закрита репозиція та утримання досягнутих результатів можливе тільки в поодиноких випадках. Основне лікування – це відкрите вправлення з подальшою фіксацією Т-подібною пластинкою.
Пошкодження кісток зап’ястка. Найчастіше ушкоджуються кістки проксимального ряду зап’ястка: перелом човноподібної кістки, вивих півмісяцевої кістки, перелом тригранної кістки, перилунарний вивих кисті.
Перелом човноподібної кістки. Виникає внаслідок форсованої травми (падіння на долоню) з упором шилоподібного відростка променевої кістки до човноподібної кістки, або при падінні на випростану кисть, внаслідок удару кулаком об твердий предмет. Як правило, утворюються два відламки. Внаслідок порушення кровопостачання проксимального уламка може виникнути його асептичний некроз. Перелом може ускладнюватися несправжнім суглобом, деформуючим артрозом кистьового суглоба з різним ступенем порушення його функції.
Принципи діагностики та лікування. При огляді виявляється згладженість ділянки анатомічної табакерки, пальпаторно наявна локальна болючість, яка посилюється при осьовому навантаженні та рухах кистю.
Рентгенографічне дослідження виконують у стандартних проекціях. Існує спеціальна укладка, для якої кисть ротують назовні на кут 15-20° та забезпечують ліктьове відведення з розташуванням рентгенівської трубки в сагітальному напрямку. У сумнівних випадках слід повторити рентгенівське обстеження через 2-3 тижні. За цей час щілина перелому розширюється внаслідок резорбції кісткової тканини по площині руйнування кістки.
При свіжих переломах човноподібної кістки виконують іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов’язкою від рівня ліктьового суглоба до головок II–V п’ясткових кісток, а на І палець (при його відведенні) – до нігтьової фаланги. Кисть незначно відводять у променевому напрямку та до тилу. Тривалість іммобілізації залежить від характеру лінії перелому та становить не менше 10 тижнів. У випадку перелому зі зміщенням – виконують відкриту репозицію та фіксацію Гвинтом Ебердена чи TwinFix (рис. 4.36).
При виявленні асептичного некрозу проксимального фрагмента доцільно видалити некротизовану кістку. Якщо наявні ознаки несправжнього суглоба човноподібної кістки – слід виконати кісткову аутопластику з фіксацією. Серед інших операцій виконують (за показаннями) ексцизію човноподібної кістки, видалення проксимального ряду кісток зап’ястка, артродез кистьового суглоба та ендопротезування. В процесі лікування переломів застосовують засоби фізіотерапевтичного впливу, масаж верхньої кінцівки, рухову терапію. При сприятливому перебігу працездатність відновлюється через 3-6 місяців.
Перелом тригранної кістки. Є наслідком прямого механізму травми. Клінічно констатують симптоми локального набряку, болючості при пальпації та осьовому навантаженні дистальніше головки ліктьової кістки.
Принципи діагностики та лікування. Рентгенівське обстеження в стандартних проекціях підтверджує припущення. Вико-
Рис. 4.36. Рентгенограми кисті в прямій та боковій проекціях після остеосинтезу човноподібної кістки
нують іммобілізацію кисті та передпліччя гіпсовою пов’язкою на 3-4 тижні. З перших днів призначають лікувальну гімнастику для пальців. Працездатність відновлюється через 4-8 тижнів.
Перилунарний вивих кисті. Виникає при форсованому перерозгинанні передпліччя. Півмісяцева кістка утримується біля променевої (з карпальної сторони), а інші кістки зап’ястка зміщуються у волярному напрямку.
Принципи діагностики та лікування. Хворі скаржаться на біль та обмеження рухів у кистьовому суглобі. При огляді виявляють виражений набряк та деформацію суглоба, частіше – штикоподібну. Лікування полягає в закритому вправленні вивиху, яке слід виконати за допомогою дистракційного апарата, при цьому кисть перерозгинають в тильному напрямку, а пальцями вправляють півмісяцеву кістку. Суглоб у положенні згинання до кута 135° фіксують гіпсовою пов’язкою від рівня пальців до ліктьового суглоба. Ще через 2 тижні кисть виводять у фізіологічне положення та продовжують фіксацію до 4 тижнів. Працездатність відновлюється через 2-3 місяці. При невдалому закритому вправленні виконують оперативне втручання з використанням дистракційного апарата і відкритого вправлення.
Рис. 4.37. Переломи основи І п’ясткової кістки: А – Беннета; Б – Роландо; В – позасуглобовий
Переломи п’ясткових кісток. Розрізняють внутрішньосуглобові (Беннета, Роландо) та позасуглобові переломи з поперечною і косою лінією перелому (рис. 4.37). Перелом Беннета – внутрішньосуглобовий перелом основи І п’ясткової кістки, при якому трикутної форми фрагмент залишається на місці, а дистальна частина зміщується в тильному напрямку з приведенням кістки по осі. Багатоуламковий перелом основи І п’ясткової кістки, коли щілина нагадує літеру У, називається переломом Роланда.
Принципи діагностики та лікування. Клінічно виявляється набряк зап’ястково- п’ясткового суглоба, згладженість «анатомічної табакерки», палець незначно зігнений та приведений. Рентгенографія пальця у двох проекціях дозволяє уточнити характер перелому. Зміщення, що виникає при переломах основи І п’ясткової кістки, слід усунути щонайшвидше. Його виконують під місцевим знеболенням, забезпечуючи тягу по осі І пальця та його відведення, притискаючи основу п’ясткової кістки в ліктьовому напрямку. Не припиняючи тяги по осі пальця, при максимальному відведенні І п’ясткової кістки фіксують палець гіпсовою пов’язкою, добре моделюючи біля основи п’ясткової кістки. У випадку вторинного зміщення монтують систему скелетного витягнення, виконують остеосинтез шпицями Кіршнера чи мініатюрною накістковою пластиною. Поперечні діафізарні переломи п’ясткових кісток лікують консервативно іммобілізацією у гіпсовій шині, яку фіксують на кисті та передпліччі терміном на 3-4 тижні. П’ясткові кістки з косою лінією перелому, в тому числі множинні, після відкритої репозиції фіксують шпицями Кіршнера, накістковими пластинами, апаратами позавогнищевого остеосинтезу. Термін іммобілізації сягає 4-6 тижнів. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Переломи фаланг пальців. Виникають внаслідок прямої травми у людей фізичної праці. Під дією міжкісткових та черв’якоподібних м’язів відломки фаланг пальців незначно зміщуються під кутом, відкритим до тилу. Розрізняють переломи: діафізарні (гвинтоподібні, поперечні, навскісні), білясуглобові (нестабільні) та внутрішньосуглобові.
Принципи діагностики та лікування. Клінічно виявляють локальну болючість, набряк, укорочення, патологічну рухомість, крепітацію відламків. Рентгенографічне дослідження у двох стандартних проекціях дозволяє уточнити характер лінії перелому та зміщення. Такі переломи потребують ідеальної репозиції, оскільки хибна консолідація суттєво порушує функцію кисті. Після репозиції консервативне лікування потребує іммобілізації волярною шиною у фізіологічному напівзігнутому положенні пальця строком на 3-4 тижні. Оперативне лікування передбачає закриту чи відкриту репозицію перелому з фіксацією по осі пальця шпицею Розова, Кіршнера чи мініатюрною накістковою пластиною. При довкола – та внутрішньосуглобових переломах доцільно використати апарати зовнішньої фіксації, ендопротезування чи артродезування суглобів. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів після травми.
Источник