Перелом чанса

Что важно знать о переломе после автоаварии

• Встречается реже, чем оскольчатые и компрессионные переломы позвоночника.
• Горизонтальный переломы позвоночника и/или горизонтальный разрыв мягких тканей (повреждение капсульно-связачного аппарата), особенно в пояснично-грудном отделе (ТЬXI-LIII).

 Классический механизм повреждения позвонков (основываясь на классификации Denis)

• сдавление переднего столба (передняя треть тела позвонка и пе­редняя продольная связка),
• растяжение среднего столба (задняя треть тела позвонка и задняя продольная связка) и заднего столба (дуга позвон­ка, дугоотростчатые суставы, остистый отросток и поперечные отростки) вследствие резкого сгибания относительно ремня безопасности, который служит точкой опоры.

Какой метод диагностики выбрать: МРТ, рентген или КТ

Тактика диагностики перелома Чанса

• КТ с реконструкцией в сагиттальной и фронтальной плоскостях
• Наибо­лее надежный метод предоперационной диагностики и дифференциаль­ной диагностики перелома Чанса (Chance) от оскольчатого и компресси­онного перелома позвоночника.

 Что происходит при переломе позвонка после аварии

• Увеличение расстояния между остистыми отростками или перелом ости­стых отростков на уровне основной линии перелома
• Часто наблюдается клиновидная деформация сломанного позвонка с уменьшением высоты тела позвонка в его переднем отделе и вторичным локальным кифозом.

Что покажет рентген шейного отдела

• Обычно первоначальный метод исследования
• Необходимо провести исследование как минимум в двух проекциях
• При наличии показаний дополнительно проводится функциональная рентгенография или иссле­дование в косой проекции.

 Что выявит КТ позвоночника

• Проводится для лучшей оценки протяженности перелома, особенно в об­ласти заднего столба.

Покажет ли МРТ перелом позвоночника

• Проводится для выявления отдельных переломов позвоночника (отек тела позвонка и прерывистая линия перелома)
• Позволяет обнаружить разрыв продоль­ных связок (чаще поражается задняя продольная связка) и межостистых связок
• Выявление ушиба спинного мозга.

 Клинические проявления

 Типичные симптомы:

• Боль в пояснице после автомобильной аварии, произошедшей на высокой скорости.

 Девочка 10 лет с болью в области поясничного отдела позвоноч­ника после автомобильной аварии 2 дня назад. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (а — боковая проекция, Ь — косая проекция). Рентгенонега­тивная линия, проходящая горизонтально через остистый отросток, пластинку дуги позвонка и заднюю часть тела позвонка LIII. Линия суживается в направле­нии сзади наперед: перелом Чанса позвонка LIII.

Тактика лечения переломов позвоночника

• Обычно показано хирургическое лечение переломов позвоночника.

Отличительные признаки схожих с переломом Чанса патологий

Компрессионный перелом позвоночника

• Следствие воздействия по оси позвоночника со сги­банием или без такового; связан с перенесенной травмой, остеопорозом или опухолью

Оскольчатый перелом позвоночника

• Cледствие воздействия по оси позвоночника; вер­тикальный перелом, нормальное расстояние между остистыми отростками

Перелом от сдвига

• Следствие воздействия перпендикулярно оси позво­ночника; разрыв всех трех столбов, подвывих

Перелом от растяжения

• Следствие растяжения по вертикальной оси или переразгибания; разрыв всех трех столбов, растяжение и/или подвывих

Механизм формирования отрывного перелома

• Поражает мужчин в девять раз чаще, чем женщин (большая мышечная масса).
• Отрывной перелом кости обычно возникает у детей и молодых спортсменов (возраст 12-16 лет)
• Нарушения при проведении тренировки мышц
• Отрыв является следствием структурной недостаточности кости в связи с растяжением мышечным усилием в месте прикрепления сухожилий или апоневроза
• Апофиз является местом «потери сопротивления».

Острый отрывной перелом: резкое, часто эксцентричное мышечное сокращение; часто связан с интенсивными занятиями спортом.

Хронический отрывной перелом: повторяющиеся микротравмы, перенапряжение.

Седалищного бугра:

• место прикрепления сухожилий задней группы мышц бедра (двуглавая мышца бедра, тонкая мышца, полуперепончатая мышца, полусухожильная мышца)
• Обычно возникает до закрытия эпифизов
• Усиленное сгибание (у бегунов).

 Передняя верхняя ость подвздошной кости: 

• место прикрепления портняжной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию
• усиленное разгибание тазобедренного сустава (спринтеры).

Передняя нижняя ость подвздошной кости:

• место прикрепления прямой мышцы бедра
• Усиленное разгибание коленного сустава (футболисты)

Нижняя ветвь лонной кости:

• место прикрепления длинной приводящей мышцы, короткой приводящей мышцы и тонкой мышцы
• обычно хронический отрыв (футболисты).

 Межмыщелковое возвышение: 

• отрыв крестообразной связки от кости
• Дети поражаются более часто, чем взрослые
• Усиленное сгибание колена с внутренней ротацией.

 Бугристость большеберцовой кости: 

• острый отрыв встречается нечасто
• хронический отрыв: болезнь Осгуда-Шлаттера в связи с повторяющимися микротравмами в связи с натяжением сухожилия надколенника на бугристость большеберцовой кости; подростки, активно занимающиеся спортом (прыжки в длину, высоту, футболисты); поражение с двух сторон до 50%.

 Нижний полюс надколенника: 

• болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона
• патогенез, сходный с болезнью Осгуда-Шлаттера.

Верхний полюс надколенника:

• отрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Обычно хронический отрыв у подростков, активно занимающихся спортом.

Медиальный надмыщелок плеча:

• острая или хроническая форма
• Внезапное или повторяющееся сокращение сгибательной группы мышц плеча
• Падение на вытянутую руку
• Возникает у подростков.

 Основание пятой плюсневой кости: 

• место прикрепления короткой малоберцовой мышцы
• Усиленное сокращение с внутренним вращением стопы.

 Перелом Сегонда (Segond): 

• отрывной перелом кортикального слоя боковой части головки большеберцовой кости
• Поражение мениско-большеберцовой части боковой связки капсулы (средняя треть). Усиленное внутреннее вращение с варусным стрессовым воздействием.

Какой метод диагностики отрывного перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• При типичном анамнезе и клинических проявлениях обычно достаточно рентгенологического исследования
• При отрывном переломе кости часто полезны ротационное и касательное рентгенологическое исследование
• В ранней стадии высокой чувствительностью обладают МРТ и радионуклидное исследование.

Что покажут рентгеновские снимки при отрывном переломе

Седалищный бугор: 

• криволинейный, четко определяемый фрагмент кости
• При отсутствии смещения отрывного перелома фрагмент располагается рядом с местом его происхождения (седалищный эпифизеолиз)
• При отрывном переломе кости  со смещением фрагмент смещается до 2 см
• При выздоровлении — «агрессивное» изображение с участками остеолизиса и деструкции.

 Нижняя ветвь лонной кости: 

• обычно хронический отрыв
• Выраженное формирование надкостницы новой кости
• Отсутствие смещения фрагментов.

 Перелом Сегонда: 

• фрагменты обычно визуализируются в прямой или туннельной проекции
• Возможно искривление фрагмента (признак боковой капсулы).

 Межмыщелковое возвышение: 

• часто сложность диагностики при рентгенологическом исследовании
• Дополнительные туннельная и/или косая проекции или КТ/МРТ.

 Медиальный надмыщелок плеча: 

• острый отрыв
• Припухлость мягких тканей
• Смещение костного фрагмента.

 Верхний полюс надколенника: 

• хронический отрыв
• Гетеротопическая оссификация в сухожилии квадратной мышцы
• Фрагментация верхней границы надколенника
• Припухлость мягких тканей.

 Болезнь Осгуда-Шлаттера: 

• хронический отрыв
• Фрагментация бугристости большеберцовой кости (отличается от нормального центра окостенения)
• Костные выросты
• Припухлость мягких тканей.

Что покажут снимки КТ конечностей при отрывном переломе

• Информативно, если рентгенологические признаки отрицательные или повреждение находится в подострой стадии.

Что покажут снимки МРТ конечностей при отрывном переломе

• Уточнение сопутствующего поражения мышц, сухожилий и связок
• Исключение злокачественного процесса при наличии необъяснимых остеолитических изменений.
• Лобковая кость: обычно односторонние признаки (отек костного мозга)
• Пролиферация мягких тканей на медиальной части бедренной кости
• Выраженное усиление после введения контрастного вещества. 

а, b Отрывной перелом, (а) Отрыв прямой мышцы бедра от передней нижней подвздошной ости. Гетеротропное окостенение. Смещение менее 2 см.

(b) Отрыв портняжной мышцы от передней верхней ости подвздошной кости. Гетеротропное окостенение. Смещение менее 2 см

Перелом Сегонда: 

• овальный фрагмент ниже латерального плато большеберцевой кости
• Отек костного мозга вдоль медиальной границы большеберцевой кости
• Часто сочетается с другими значимыми повреждениями: разрыв передней крестообразной связки (75-100%), разрыв мениска (66-70%) или отрыв головки малоберцовой кости.

 Болезнь Осгуда-Шлаттера: 

• припухлость мягких тканей кпереди от бугристости большеберцовой кости
• Уменьшение острого угла жирового тела ниже надколенника
• Бурсит поднадколенниковой сумки.

Клинические проявления

Типичные проявления:

• В зависимости от места повреждения, болевой синдром может быть связан с физической нагрузкой
• При хронических формах возможна диффузная, тупая боль
•  Также возможны ночные боли.

Методы лечения при отрывном переломе кости

• Иммобилизация поврежденных мышц
• Холод на место повреждения
• Противовоспалительные препараты
• Лечебная физкультура с легкой нагрузкой
• Хирургическое лечение в большинстве случаев не показано.

 Седалищный бугор:

• постельный режим в течение нескольких дней
• Уменьшение физической активности
• Возврат к нормальному образу жизни через 6-12 нед.
• Плохой прогноз при отрывных переломах со смещением и при отсутствии адекватного уменьшения физической активности.

 Передняя верхняя/нижняя подвздошная ость: 

• прогноз благоприятный
• Временное ограничение уровня физической активности (сгибание колена и тазобедренного сустава)
• Возврат к полноценной физической нагрузке через 5-6 нед.

 Медиальный надмыщелок плечевой кости: 

• иммобилизация
• Удаление фрагмента
• Восстановление с фиксацией фрагмента.

 Течение и прогноз

• Прогноз зависит от адекватности иммобилизации и профилактики перенагрузки или физических нагрузок
• Отрывные переломы со смещением бугристости большеберцовой кости увеличивают риск формирование фиброзных сращений с ограничением функции
• Возможно, возникновение ишиалгии вследствие формирования обширной костной мозоли или прямого ущемления седалищного нерва фрагментом кости.

 Что хотел бы знать лечащий врач

• Исключение опухоли/воспалительного процесса
• Диагноз
• Последующая оценка в динамике лечения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с отрывным переломом

 Остеомиелит

 — Отсутствие связи с типичными механизмами перегрузки

— Поражаются преимущественно взрослые пациенты

 Опухоль кости (например, саркома Юинга)

 — Отсутствие связи с типичными механизмами перегрузки

— Деструкция кости

Советы и ошибки 

• Ошибочная интерпретация отрывного перелома кости в фазе выздоровления (с признаками периостита) как остеомиелита или опухоли кости. Даже при гистологическом исследовании возможна ошибочная интерпретация поражения как «высокодифференцированной остеосаркомы».
• Во избежание ненужной биопсии, необходима корректная интерпретация результатов методов визуализации. В связи с этим ключевое значение имеют клинические проявления и топография поражения
• Ошибочная интерпретация смещения медиального надмыщелка плеча как центра окостенения в блоке плечевой кости.