Перелом бугра пяточной кости со смещением
Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
В стопе 28 костей и 57 суставов. Переломы костей стопы встречаются часто и составляют 10% всех переломов. Теоретически стопу можно разделить на три отдела: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, клиновидные и кубовидная кости) и передний (плюсневые кости фаланги пальцев). Кости стопы, включая типичные сесамовидные, в медиальной и латеральной проекциях показаны на рисунке.
Стопа имеет значительный диапазон нормальных движений, включающих сгибание, разгибание, инверсию и эверсию. Кроме того, частью нормальных движений являются супинация, или сочетание приведения и инверсии, а также пронация, представляющая собой отведение и эверсию. Стопа содержит два свода: продольный (средний отдел стопы) и поперечный (передний отдел стопы). В норме давление массы тела равномерно распределяется на передний отдел и пятку.
Давление на головки плюсневых костей неравномерно, поскольку головка I плюсневой кости принимает массу в два раза большую, чем остальные четыре. Максимальная нагрузка на стопу приходится в фазу отталкивания при ходьбе и беге.
Переломы костей стопы, как правило, являются результатом воздействия трех основных механизмов повреждения, включающих прямой механизм травмы, непрямой механизм травмы и перегрузку. Рентгенологическая диагностика переломов костей стопы нередко затруднена наличием вторичных центров окостенения и сесамовидных костей. Наиболее часто встречающиеся сесамовидные кости — это os trigonum, os tibiale externum, os peroineum и os vesalcanum. Их можно отличить от перелома по гладким плотным очертаниям костей.
Классификация, использованная в нашей данной статье, отличается от классификации, применяемой в остальной части статей на сайте. Поскольку вывихи костей стопы (за исключением межфаланговых сочленений) почти всегда сочетаются с переломами, авторы включили их в стать. о переломах.
Классификация переломов и вывихов костей стопы
I. Переломы пяточной кости:
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости
II. Переломы таранной кости:
Класс А: малые переломы
Класс Б: большие переломы
Класс В: переломовывихи
III. Вывихи таранной кости
IV. Переломы и вывихи костей предплюсны:
Класс А: переломы ладьевидной кости
Класс Б: переломы кубовидной и клиновидной костей
V. Переломовывихи в предплюсне-плюсневых суставах
VI. Переломы плюсневых костей:
Класс А: перелом шейки плюсневой кости
Переломы пяточной кости
Пяточная кость — самая крупная из всех костей предплюсны, играет роль трамплина, выполняя эластическую опорную функцию. Среди всех костей предплюсны пяточная кость подвергается переломам чаще других; они составляют 60% всех переломов этого отдела. На подошвенной стороне пяточной кости имеются медиальный и латеральный отростки бугра пяточной кости, которые служат точками прикрепления подошвенной фасции и мышц. Основной сустав пяточной кости — это пяточно-таранный, или подтаранный, сустав. Среди неотрывных переломов пяточной кости 75% переломов проходят через подтаранный сустав. Из них 75% являются компрессионными.
Используемая классификация представляет собой упрощенную систему Rowe, основанную на принципах лечения и прогноза.
Класс А: переломы бугра пяточной кости или его отростков
Класс Б: переломы тела пяточной кости
Класс А: перелом бугра пяточной кости
Класс А: I тип переломы медиального или латерального отростков бугра. Эти переломы можно разделить на повреждения без смещения и со смещением. Прогноз при них обычно очень хороший.
Эти переломы, как правило, являются следствием воздействия отводящей или приводящей силы, что происходит при падении на пятки, в то время как стопа находится в положении инверсии или эверсии. При эверсии имеется большая вероятность повреждения медиального отростка бугра пяточной кости, при инверсии — латерального. Обычно больной сообщает о прыжке с высоты с приземлением на подвернутую внутрь или наружу стопу.
Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность по задне-наружной или задневнутренней поверхности пятки. В голеностопном суставе может сохраняться полный объем движений, однако резкое переразгибание стопы оказывается болезненным.
Рентгенограммы пяточной кости должны включать прямую, боковую и аксиальную проекции. По клиническим показаниям делают снимки голеностопного сустава.
Более четверти (26%) переломов пяточной кости сочетаются с другими повреждениями нижних конечностей; 10% переломов пяточной кости оказываются двусторонними, а 10% переломов сопутствуют компрессионные переломы поясничных позвонков.
Лечение перелома пяточного бугра. Переломы пяточного бугра или его отростков без смещения можно лечить прикладыванием льда, приподнятым положением конечности и наложением толстой давящей повязки. Через 1—2 нед следует наложить хорошо отмоделированный гипсовый сапожок и оставить его до полного сращения кости. Частичная нагрузка при ходьбе на костылях должна длиться по меньшей мере 8 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, которую обычно достигают закрытым способом. Затем следует наложить хорошо отмоделированную гипсовую повязку до сращения костей. Некоторые авторы рекомендуют открытую репозицию с внутренней фиксацией, поэтому в этих случаях необходима ранняя консультация ортопеда.
Осложнения перелома пяточного бугра. Отдаленные последствия этих переломов могут оказаться неблагоприятными. Они могут осложниться посттравматическим артритом с тугоподвижностью в суставе и хроническими болями, а в более позднем периоде — образованием шпоры, сопровождающейся хронической болью и ущемлением нерва.
Класс А: II тип переломы опоры таранной кости
В изолированном виде это повреждение встречается редко. Наиболее частым механизмом повреждения является осевая компрессия на пятку при выраженной инверсии стопы.
Больной жалуется на боль, болезненность при пальпации и припухлость несколько дистальнее внутренней лодыжки и по внутренней поверхности пятки. Боль усиливается при инверсии стопы или переразгибании большого пальца вследствие тяги за сухожилие длинного сгибателя большого пальца, проходящего ниже удерживателя таранной кости.
Для диагностики этих переломов могут понадобиться обычные рентгенограммы, дополненные снимками в сравнительных аксиальных проекциях.
Лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию давящей повязкой в течение 24—36 ч. Затем переломы без смещения лечат гипсовой повязкой с разгрузкой конечности в течение 8 нед. Прогноз при этих повреждениях очень хороший.
Класс А: III тип переломы пяточно-кубовидного и пяточно-ладьевидного отростков
Это нетипичный отрывной перелом, возникающий, как правило, вследствие отведения стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания. Данное положение приводит к натяжению бифуркационной связки, прикрепляющейся как к пяточной, так и к кубовидной и ладьевидной костям. Сильное напряжение приводит к разрыву связки или отрывному перелому пяточной кости в месте ее сочленения с кубовидной или ладьевидной костями.
Обычно в анамнезе у больного отмечаются «выворачивание» стопы и жалобы на боль, припухлость и болезненность при пальпации дистальнее наружной лодыжки.
Для обнаружения перелома достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. Для определения скрытых переломов особенно информативным может оказаться снимок заднего отдела стопы в боковой проекции.
Лечение этих повреждений включает лед, приподнятое положение конечности и нагрузку на конечность по мере переносимости. Гипсовой иммобилизации лучше избегать, поскольку нередким осложнением после нее является хроническая тугоподвижность сустава.
Класс А: IV тип — переломы заднего бугра пяточной кости со смещением и без смещения
Наиболее частым механизмом повреждения при этом отрывном переломе является натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, что случается при падении или прыжке с приземлением на стопу, находящуюся в положении тыльного сгибания при разогнутом коленном суставе.
Больной жалуется на боль, припухлость и болезненность при пальпации над местом перелома, невозможность наступить на пятку и слабое подошвенное сгибание стопы.
Достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, особенно в боковой.
Лечение перелома заднего бугра пяточной кости. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с полной разгрузкой конечности и стопой в положении эквинуса сроком на 6—8 нед. Настоятельно рекомендуется ранняя консультация ортопеда. Переломы со смещением требуют открытой репозиции с внутренней фиксацией.
Видео анатомии пяточной кости
Посетите раздел других видео уроков по анатомии человека.
— Также рекомендуем «Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник
Перелом пяточной кости случается при неправильном приземлении на стопу после падения с высоты. В большинстве случаев диагностируется двухсторонняя травма. От вида и степени тяжести перелома зависит, как быстро срастется кость, когда можно наступать на ногу и восстанавливать трудоспособность.
Клинические признаки перелома пятки
После неудачного приземления на пятки и сильного удара возникает резкая боль в нижней части ноги. Стопа утрачивает свою функциональность и способность нести нагрузку тела. Поэтому в большинстве случаев пострадавший не может самостоятельно передвигаться. Боли присутствуют даже в статическом состоянии, если человек просто стоит, любая физическая активность вызывает усиление этих ощущений. При сжимании стопы с двух сторон появляется невыносимая боль.
Субъективные симптомы перелома пятки:
припухлость, отек в области голеностопного сустава, всей стопы;
кровоизлияния, гематомы;
локальная болезненность;
нарушение или блокировка функций.
Отечность нижней части конечности развивается мгновенно. Местный воспалительный процесс повышает проницаемость стенок кровеносных сосудов, нарушает внутрисосудистое давление. В результате плазма проникает в мягкие ткани, вызывая припухлость.
Кровоизлияние обнаруживается на всей поверхности ахиллово сухожилия, наибольшего у человека, сформированного задними мышцами голени и плоскими сухожилиями (в области трехглавой мышцы). Помимо кровоподтеков и диффузного пропитывания кровью всех слоев кожи при переломе пяточной кости образуется обширная гематома со стороны подошвы.
Отличительная особенность травмы ─ различные виды деформации пятки. При вальгусном искривлении фиксируются изгибы вовнутрь относительно средней линии ступни. При варусной деформации искривления конечности нет, но кость смещена вовнутрь относительно срединной линии тела.
В области стопы мягкие ткани уплотняются, формируется инфильтрат, который сглаживает линию свода и изменяет форму ноги. Такой процесс развивается при переломах со смещением. В патологический процесс вовлекается весь голеностопный сустав, из-за отека и натяжения пяточных сухожилий резко ограничиваются все движения в суставе. А в месте сочленения таранной и пяточной кости подвижность блокируется. Опороспособность нижних конечностей нарушена, ограничена. При переломе верхней части пяточного бугра нарушается флексия стопы (сгибание-разгибание).
Внешний вид пятки при переломе:
расширения органа в разные стороны, особенно это заметно при сравнении стоп сзади в случае одностороннего перелома;
продольный свод уплощен;
изменение анатомических контуров.
Классификация переломов пятки при травмах и падениях
Вид разлома пяточной кости зависит от высоты падения человека, а также от расположения стоп на момент приземления.
Внутрисуставной перелом ─ это нарушение целостности пяточной кости, травма не затрагивает близлежащие органы (соседние кости, сухожилия, суставные поверхности). Трещина и разрушение происходит за счет давления на пятку таранной кости. При усилении травмирующей силы срабатывает эффект «колуна» и пяточная кость может распасться на такие фрагменты:
передне-латеральный ─ осколок с боковой стороны кости;
передне-медиальный ─ отломок с внутренней стороны, расположенный ближе относительно срединной линии тела;
отломок наружной (латеральной) стенки;
фрагмент суставной фасетки (задней части плоской поверхности кости).
Внесуставные переломы составляют 20% случаев. Повреждение тела пяточной кости ─ это нечастая травма, которая случается при падении на ноги с внешним или внутренним выворотом стопы и сочетается с повреждением икроножного нерва. Перелом бугра пятки и его отростков ─ это несложная травма с благоприятным прогнозом. У пострадавших может сохраняться двигательная активность сустава и полный объем движений ноги, но при быстром сгибании появляется болезненность разной интенсивности.
Тип повреждения пяточного бугра:
вертикальный;
горизонтальный;
клювовидный;
откол срединного бугорка.
Травма без смещения костных отломков на рентгеновском снимке выглядит как трещина. Это не осложненная патология, при которой кость быстро срастается без негативных последствий (при условии адекватного лечения и соблюдения реабилитационных рекомендаций).
Перелом пяточной кости со смещением усложняет заживление, так как сопровождается повреждением надкостницы, связок, сухожилий, суставной поверхности, мышц, мягких тканей.
Виды перелома в зависимости от изменения расположения кости:
компрессионный ─ с умеренным или значительным смещением фрагментов и уменьшением пяточного бугра со стороны суставной поверхности, частая и наиболее тяжелая форма перелома;
краевой;
изолированный.
Травма пятки бывает закрытой и открытой (с разрывами мягких тканей, повреждением кровеносных сосудов, нервов, сухожилий).
Методы лечения переломов в зависимости от типа
Так как классификация пяточной кости обширная, то принцип лечения травмы ─ индивидуальный подход к каждому пациенту. Если нет смещения костных отломков, проводят консервативную терапию. Операция нужна при дроблении кости и расхождении ее фрагментов.
При не осложненном переломе или трещине проводят иммобилизацию с помощью циркулярной гипсовой повязки. Ногу фиксируют путем наложения тугой повязки по типу «сапожок» или в виде вырезанного «окна». Иммобилизация охватывает ступню, голеностопный сустав, лодыжку и тянется до колена.
Если отломана часть пяточной кости в виде «утиного клюва», то гипс накладывают выше колена, захватывая половину бедра. Коленный сустав фиксируют в согнутом положении. В обездвиженном состоянии нога пребывает 3 недели.
Важно! При переломе с отколом клювовидного фрагмента часто случаются вторичные смещения. В этом случае требуется операция (открытая репозиция).
Если существенно повреждена суставная поверхность смещенной костью, пациентам показано постоянное скелетное вытяжение и репозиция с применением аппарата Илизарова. Спицу продевают через пяточную кость, клеевое натяжение накладывается на передний отдел стопы. К петле на вершине свода ступни крепится гиря весом 2 кг так, чтобы тяга направлялась краниально (к голове). Продолжительность вытяжения 6 недель. Одновременно, не прекращая вытяжение кости, на ногу накладывается циркулярная повязка из гипса с нужным моделированием пяточной области.
Показания к хирургическому лечению перелома
Золотым стандартом в лечении сложных переломов является открытая репозиция (сопоставление костных отломков при прямом доступе) и остеосинтез (внедрение фиксатора в область перелома). Для этой цель используют пластины различных размеров и конфигураций. По возможности применяют малоинвазивные средства (штифты для пяточной кости).
Для того чтобы получить доступ к суставу, делают разрез с наружной стороны стопы. С технической точки зрения это наиболее простой и быстрый способ. Он дает отчетливую визуализацию операционного поля. Недостатки метода ─ инфекционное заражение, ишемический некроз лоскута кожи.
Учитывая особенности кровеносной сети стопы, во избежание заражения в травматологии все чаще прибегают к малоинвазивным методам лечения. Лигаментотаксис ─ устранение смещения за счет одновременного вытяжения (тракции) в нескольких направлениях (2-3). При этом костные отломки фиксируют спицами или винтами.
Цели и результаты малоинвазивного остеосинтеза:
восстановление физиологических параметров пяточной кости (длина, высота, ширина);
устранение патологического смещения пяточного бугра относительно срединной линии;
возобновление конфигурации задней суставной фасетки;
отсутствие обширных разрезов кожи и обнажение костей голеностопного сустава.
При невозможности эндопротезирования и остеосинтеза проводят первичный артродез ─ хирургическая операция для полного обездвиживания таранно-пяточного сустава. Выбор такого метода обусловлен развитием выраженного воспалительного процесса в суставе при сложных переломах (артроз развивается в 60% случаев). Преимущества метода ─ отсутствие дегенеративных процессов в области травмы на протяжении 10-15 лет.
Артродез может быть выполнен как традиционно, через широкий разрез на стопе, так и малоинвазивным способом. Сколько заживает перелом после хирургического лечения, зависит от повреждений и успеха проведения операции. Отек спадает через 2-3 недели, затем постепенно восстанавливается микроциркуляция в мягких тканях стопы.
Сколько времени носить гипс
Продолжительность гипсовой иммобилизации зависит от типа перелома и наличия осложнений. При травме без смещения гипс накладывается на 4-6 недель, при этом частично ставать на ногу пациенту разрешают через 7 дней после падения. Полная трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца.
Сколько носить гипс при переломах со смещением зависит от того, повреждена суставная поверхность или нет. При дроблении кости повязку носят в комплексе с металлическим супинатором и стременем в течение 2,5-3,5 месяцев. Постепенное увеличение нагрузки допускается на 6-8 неделе дозировано. Если удается полностью восстановить трудоспособность, то она наступает не ранее, чем через 4 месяца.
При переломе с образованием клювовидного отломка коленный сустав от гипса освобождают через 20 дней после наложения. Иммобилизация стопы продолжается 6-8 недель. Если произошло повторное смещение, после повторной репозиции пациент носит гипсовую повязку с умеренным сгибанием подошвенной части в течение 1 месяца. Полное восстановление функциональности и физической активности наступает через 2 месяца.
После перелома с поврежденной суставной поверхностью гипс носят 8 недель. Нагрузку наращивают постепенно после 9 недели с применением специального супинатора. Полностью ставать на ногу можно не ранее, чем через 3 месяца. Супинатор используют не менее года.
Если самостоятельно ставать на стопу раньше разрешенного срока и увеличивать нагрузку, это приведет к повторному смещению отломков в процессе формирования костной мозоли. Такое состояние опасно развитием несоответствия суставных поверхностей, деформацией сустава и нарушением функций ноги в целом.
Сколько носить гипс при переломе со смещением кости и повреждением сустава зависит от сложности травмы. В среднем это 7-8 недель. Когда можно наступать на ногу решает лечащий врач. При отсутствии серьезных ограничений и противопоказаний нагрузку на стопу начинают дозировано, не ранее 3-3,5 месяцев после травмы. Трудоспособность возобновляется через 5 месяцев.
Реабилитационные мероприятия для восстановления после травмы
Реабилитация после перелома пятки является основополагающим фактором для нормализации функциональности стопы и всей нижней конечности.
Цели восстановительного периода:
предупреждение атрофии групп мышц нижней конечности;
нормализация микроциркуляции, лимфооттока;
устранение застойных явлений в области травмы (снятие отека, укрепление сосудистых стенок);
улучшение эластичности связочного аппарата пятки;
восстановление физиологической подвижности в суставах ноги.
Ногу после перелома пятки разрабатывают постепенно. Лечебная физкультура (ЛФК) быстро ликвидирует ограниченную подвижность стопы, улучшает кровоснабжение, способствует регенерации поврежденных тканей. Продолжительность восстановительного курса зависит от степени тяжести перелома и в среднем составляет 10-15 занятий.
Чтобы повторно не повредить ногу, упражнения делают медленно. Начинают с движений небольшой амплитуды, постепенно, с каждым занятием усиливая нагрузку. Если пациент хочет быстро разработать ногу, он не должен бояться становиться на больную пятку. Нужно чаще ходить (не спеша), сначала можно опираться на специальные приспособления (ходунки, трость), затем самостоятельно, без посторонней помощи.
Для быстрого и качественного восстановления рекомендуют теплые ванночки для ног с солью, лекарственными травами. Хорошо устраняют боли, улучшают кровоснабжение и формирование костной мозоли грязевые обертывания, растирания, компрессы.
Массаж при переломах усиливает лимфодренаж (отток лимфы), что снимает отечность, устраняет застойные процессы в голеностопном суставе. При этом массирующие движения должны быть аккуратными, плавными, умеренными, чтобы не нарушить целостность восстановленных костей.
Чтобы уменьшить нагрузку на пятку в обязательном порядке все пациенты носят ортопедическую обувь (ортезы – сапожки). Они помогают формировать правильный свод стопы, задействуют икроножные мышцы, разгружая пятку, способствую оттоку венозной крови, не давая ей застаиваться.
Ортезы подбираются для каждого пациента индивидуально. Их подгоняют в мастерской согласно предписаниям лечащего травматолога или ортопеда. Продолжительность ношения от 4 до 8 месяцев.
Физиотерапевтические методы для реабилитации после перелома:
ударные ультразвуковые волны (сфокусированные) ─ проникают в глубокие мышцы и костную ткань, снижают выраженность боли, ускоряют регенерацию, стабилизируют обменные процессы, показаны при осложненных переломах;
лазер ─ способствует рассасыванию застойных воспалительных процессов, снимает отеки, препятствует формированию шпор;
электрофорез с применением Димексида или Новокаина ─ устраняет боли, ускоряет заживление, процедуру делают через день;
УВЧ ─ снижает отеки, боли, стимулирует местное кровообращение.
Возможные негативные последствия после перелома
Переломы пятки чреваты различной степени деформациями стопы, которые нарушают ее функции и приводят к хромоте. Наиболее это вероятно, когда пострадавший пренебрегает рекомендациями врачей и не проводит должным образом реабилитацию в течение долгих месяцев.
Виды анатомических нарушений:
Деформирующий артроз суставов ─ истощение хрящевой ткани с последующим разрушением. Костная ткань разрастается и деформируется, изменяется внешний вид стопы. Приводит к частичной или полной блокировке двигательной активности, инвалидности.
Посттравматическое плоскостопие ─ уплощение сводов стопы. Чаще развивается при неправильном сопоставлении костных отломков. Последствия ─ нарушение работы всего опорно-двигательного аппарата, скелетных мышц.
Костные выступы ─ разрастание костной и хрящевой ткани. Могут поражать нервные сплетения и приводить к нарушению чувствительности и иннервации стопы.
Сразу после перелома часто развивается тугоподвижность. У некоторых пациентов возникает посттравматический артрит (воспаление сустава). Боли могут приобретать хронический характер из-за ущемления нервов.
К частым посттравматическим последствиям относятся тромбы вен различного калибра, раздражение сухожилий и мышц скобами, инфицирование раневой поверхности в области швов, контрактуры, ригидность сустава (ограничение подвижности).
После внутрисуставных переломов в 60% случаев развивается хронический остеоартроз ─ патология невоспалительного характера суставной поверхности и хрящей. Формируется постепенно, ограничивает тыльное сгибание в голеностопе.
У некоторых пациентов диагностируются псевдоартрозы ─ несращение пяточной кости. Также встречаются отрывы ахиллова сухожилия.
Прогноз
Перелом пятки ─ это сложная травма. Любой из выбранных методов лечения не может гарантировать хороший результат и отсутствие негативных остаточных явлений. Полностью восстановить функциональность стопы и голеностопного сустава не всегда удается.
В 40% случаев после перелома сустав работает неполноценно, только ¾ от своего потенциала. У 20% пациентов объем движений возможен лишь наполовину. В зависимости от степени раздробления кости и качества лечения, каждый третий пострадавший в последствие не может выполнять тяжелые работы, требующие физических затрат, долго находится в стоячем положении.
Трудоспособность у 25% пациентов снижена из-за постоянных болей в пятке или области рубцов.
Наиболее неблагоприятный прогноз для компрессионных переломов. В 80% случаев применение традиционных методов лечения не дает положительного результата. Пациенты по результатам ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) получают статус инвалида.
Источник