Перелом бугорка ладьевидной кости кисти
Значимость перелома ладьевидной кости связана с его частотой, трудностями диагностики и лечения. Повреждения остальных костей запястья встречаются сравнительно редко.
Виды переломов ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости наиболее распространенная форма из всех видов повреждений костей запястья. Она часто остается нераспознанной, хотя своевременный диагноз позволяет избежать тяжелых последствий (псевдоартроз, артроз, плохая функция).
В зависимости от высоты расположения линии перелома ладьевидной кости различают перелом:
- бугорка,
- в средней трети,
- в проксимальной трети.
Перелом бугорка ладьевидной кости является внесуставным переломом. При внезапном сгибании локтевой кости бугорок отрывается в результате натяжения боковой лучевой связки. Линия перелома проходит через бугорок, отделяя его от тела кости. Быстрое заживление таких повреждений обеспечивает богатое кровоснабжение надкостницы, хорошо развитой в этой области.
Значительно чаще встречаются переломы в средней и в проксимальной третях, при которых линия повреждения обычно проходит перпендикулярно к продольной оси кости, то есть в поперечном направлении.
Повреждение обычно возникает при падении на вытянутую руку. Характерным признаком такого перелома является наличие небольшого клинообразного отломка. В качестве исключения встречается оскольчатый перелом, который возникает при прямом воздействии силы (компрессия).
Анамнез сам по себе часто не дает достаточных сведений о механизме повреждения, так как больной не всегда точно помнит ситуацию травмы.
Способность переломов в средней и в проксимальной третях к заживлению зависит от степени кровоснабжения. По Эхальту, кровоснабжение обломков и, следовательно, возможности заживления лучше при переломах в средней трети. Кровоснабжение ладьевидной кости было изучено Шнеком. В СССР кровоснабжение костей запястья было подробно исследовано Д.Л. Клейман. В последнее время многие авторы считают, что заживление зависит не только от особенностей кровоснабжения, но и от характера перелома.
Переломы тела ладьевидной кости внутрисуставные. Они заживают с образованием эндостальной костной мозоли.
Рентгеновское исследование должно основываться на типичных снимках в двух проекциях. При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо сделать еще ладонный снимок при согнутых пальцах, слегка согнутом в тыльную сторону и отведенном в локтевую сторону лучезапястном суставе. Далее, следует сделать снимки в полукосой проекции при средней пронации. Для точного изображения ладьевидной кости кисть супинируется в различной степени.
На ладонных снимках перелом часто не определяется, так как снимок лучезапястного сустава производится при вытянутых пальцах, при этом продольная ось ладьевидной кости не параллельна плоскости пленки и бугорок проецируется на тело ладьевидной кости, закрывая линию перелома. При согнутых пальцах и тыльном сгибании в лучезапястном суставе ладьевидная кость по всей своей длине параллельна плоскости кассеты, луч пересекает линию перелома, и таким образом, перелом виден четко. Снимки, сделанные при других проекциях (положение средней пронации и положение «при игре на цитре») дают возможность видеть профиль ладьевидной кости.
Даже и при исследовании снимков, сделанных при безупречной технике и в соответствующих проекциях, свежий перелом может оставаться нераспознанным, так как щель перелома очень узкая. Если при подозрении на перелом ладьевидной кости на первых снимках перелом не выявляется, то рекомендуется повторить снимок через 8—10 дней. За это время ресорбция кости у краев перелома приводит к расширению щели, которая уже определяется на снимке.
Увеличенные снимки, произведенные при помощи специальной узкофокусной трубки, оказывают большую помощь при диагностике переломов ладьевидной кости.
Рентгеновская диагностика
Давайте разберем рентгеновскую диагностику перелома ладьевидной кости в зависимости от локализации повреждения.
Перелом бугорка ладьевидной кости
На ладонном снимке в прямой проекции перелом не виден.
На снимке, сделанном в состоянии средней пронации, у основания бугорка видна хорошо различимая щель перелома, оторванный бугорок смещен на 1 мм проксимально.
В качестве случайной находки обнаружен синостоз между полулунной и трехгранной костями.
Перелом в средней трети ладьевидной кости
На ладонном снимке видна тонкая поперечная линия перелома в средней трети тела ладьевидной кости. Смещение не определяется.
На боковом снимке перелом не виден.
Перелом ладьевидной кости является типичным для молодого и среднего возраста. Этот тип повреждения, к которому обычно приводит спортивная травма или падение на кисть при тыльном ее сгибании, встречается у мужчин чаще, чем у женщин.
Перелом ладьевидной кости с отломом клиновидного фрагмента
Серийные снимки лучезапястного сустава 32-летнего мужчины. На снимке № 3 четко виден перелом в средней трети ладьевидной кости с выломанным небольшим клином у лучевого края. На снимке № 4 также виден перелом, но при этой укладке лучше всего виден перелом бугорка ладьевидной кости.
В Центральном Институте Травматологии и ортопедии при подозрении на перелом ладьевидной кости снимки проводятся в четырех разных проекциях. Размер пленки 10×40 см. Начинают рентгеновское исследование с рентгенографии лучезапястного сустава в двух типичных проекциях с целью выявления переломов лучевой кости в типичном месте или других повреждений; затем делаем специальные снимки ладьевидной кости, сначала ладонный по описанной технике и затем — в положении полупронации. Снимки нумеруются от 1 до 4, и при контроле повторяется тот снимок, на котором перелом виден лучше всего.
Перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Тонкая поперечная трещина в проксимальной трети ладьевидной кости лучше видна в полукосой проекции, чем в тыльно-ладонной.
Трудно установить для всех случаев, в какой проекции лучше всего определяется перелом.
Старый перелом ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости месячной давности. На снимке, сделанном тотчас после повреждения, перелом не был обнаружен вследствие неправильной техники получения снимка. На повторном снимке, сделанном в связи с постоянными жалобами больного, виден перелом. Между отломками имеется расхождение в 2 мм, плоскости перелома кажутся гладкими, как бы отшлифованными.
Перелом находится на границе между средней и проксимальной третями, структура проксимального отломка более плотная.
В задачу рентгеновской диагностики переломов ладьевидной кости входит не только определение перелома, но и отличие свежего перелома от старого и от bipartitum ладьевидной кости. Последнее является редким вариантом, с которым все же следует считаться. При дифференциальном диагнозе нужно учитывать фиброзную дисплазию и остеому. При старом незажившем переломе ладьевидной кости щель перелома кажется расширенной и между отломками может быть полость с более или менее выраженными склеротическими краями, которую часто неправильно называют посттравматической кистой.
Перелом ладьевидной кости произошел несколько месяцев тому назад. Иммобилизации не было. В средней трети ладьевидной кости видна щель перелома шириной приблизительно в 1 мм. Ниже слегка зазубренных краев перелома видны просветления неправильной полулунной формы, края незначительно подвержены остеосклерозу.
Контроль за ходом заживления переломов ладьевидной кости
Чрезвычайно важно рентгенологически проследить за ходом заживления перелома ладьевидной кости, так как этот процесс может быть прослежен только рентгенологически. Мерой степени заживления является заполнение щели перелома костной тканью и равномерное содержание извести в обоих отломках.
Снимок после 6-недельной иммобилизации. На ладонном снимке видно, что перелом еще не зажил. Линия перелома дает менее интенсивную тень. Проксимальный отломок по сравнению с атрофированным дистальным отломком дает более интенсивную тень. На полулунной кости, головчатой кости и шиловидном отростке лучевой кости видна пятнистая атрофия. На основании рентгеновской картины следует продолжать иммобилизацию.
Свежий перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Снимок сделан после 3,5-месячной иммобилизации. Щель перелома уже не определяется. На ее месте имеется незначительное линейное уплотнение. Структура обоих отломков кажется равномерно декальцинированной. Обильное кровоснабжение обеспечило полное заживление. Дальнейшая иммобилизация не нужна.
Источник
Ладьевидная кость (от лат. «scaphoideum») являет собой важнейший фрагмент запястья человека. Включающее в себя колоссальное количество косточек, оно определяет возможность выполнения мелких движений и гарантирует пластичность и точность каждого действия. Любое повреждение лучезапястного сустава подвергается оценке травматолога, потому как нередко сами пострадавшие ошибочно расценивают данную травму, как сильный ушиб или растяжение связок. Перелом ладьевидной кости кисти чреват развитием серьезных последствий, а значимость основана на частоте, трудностях выявления и лечения.
Анатомические особенности кости
Запястье состоит из восьми небольших костей, которые фиксируются в ряд (по четыре фрагмента в каждом) между костями предплечья (лучевой и локтевой) и пястными. В области первого пальца ладьевидная косточка прекрасно пальпируется в месте, так называемой, анатомической табакерки – между сухожилиями большого разгибателя и отводящей мышцы.
Анатомия костей запястья и лучезапястного сустава крайне сложная, но именно их работа помогает нам осуществлять движения кистью в различных плоскостях и при этом сохранять суставную прочность. Все структурные элементы располагается плотно друг к другу, соединяясь связками. Такое расположение костных фрагментов объясняет нарушение привычного функционирования кисти при травматизации всего одного элемента.
Scaphoideum отличается недостаточным кровоснабжением, в отличие от прочих костей запястья. Проксимальная часть ладьевидной кисти, расположенная ближе к предплечью, после повреждения вовсе лишается кровоснабжения, что создает угрозу для развития тяжелых осложнений. Именно поэтому большую роль играет раннее выявление подобных травм кисти.
Причины
Колоссальное значение в момент возникновения перелома оказывают анатомические особенности строения ладьевидной кости, ее размеры, изогнутость и сужение в центре, прикрепление между массивными структурами и непрерывная статическая и динамическая нагрузки. Поэтому, совершив падение с упором на кисть при вытянутой руке, можно заработать вышеуказанное повреждение.
При подобном ударе повреждающая сила устремлена вдоль оси предплечья, при этом кисть оказывается в позиции тыльного сгибания под углом 90 градусов с одновременным отклонением в луче. В данной позиции механическая сила сконцентрирована в запястье, и именно она предопределяет разрушение ладьевидной кости. То есть, механизм ее перелома является косвенным.
При чрезмерном и резком отклонении кисти по направлению к локтю развивается надрыв бугорка ладьевидной кости, на котором прикреплена боковая связка, начинающаяся с шиловидного отростка лучевой кости.
Сопряжение локтевого отклонения кисти в запястье с воздействием травмирующей силы вдоль оси предплечья провоцирует сжатие ладьевидной кости головчатой костью и шиловидным отростком лучевой кости, приводя к разрушению ее тела.
Виды переломов ладьевидной кости
Выделяют нестабильные и стабильные переломы со смещением костных отломков. При условии нестабильной патологии отмечается зигзагообразное расхождение структуры или в косом направлении. Стабильные переломы отличаются поперечным разломом.
Переломы данного участка на основании действия травмирующей силы и места локализации встречаются следующие:
- Разлом средней трети;
- Повреждение средней трети;
- Перелом дистального отдела;
- Надрыв бугорка.
Смещение фрагментарных отломков наблюдается в момент повреждения под воздействием травмирующей силы. Нередко вторичное перемещение отломков кости выявляется в следствие посттравматической ретракции мышц (укорочения).
Данный вид переломов редко бывает обособленным – как правило, травма сочетается с повреждением полулунной и лучевой костей, вывихом лучезапястного сустава и надрывом ладьевидно-полулунного сочленения.
Перечисленные разновидности перелома ладьевидной кости относятся к внутрисуставным, а исключение составляет лишь надрыв бугорка. Осколочные переломы данного отдела встречаются весьма редко.
Признаки перелома
Примечательно, что при переломе ладьевидной кости может не наблюдаться видимая деформация кисти. Это основная причина, почему пострадавший ошибочно воспринимает надлом за ушиб.
При формировании надлома костных структур пострадавшего беспокоят следующие симптомы:
- Резкая болезненность в месте анатомической табакерки, особенно у основания первого пальца кисти. Интенсивность болевых ощущений нарастает при прикосновении к поврежденному участку, попытке удержать в руке какой-либо предмет, активных движениях.
- Ограничение амплитуды движений. Резкая боль не позволяет осуществлять привычные движения кисти, а врачебный осмотр исключает возможность полномерной оценки сохранности двигательной активности.
- Нарастание отечности в первые полчаса после травмы у основания первого пальца кисти.
- Видимое кровоизлияние лучезапястного сустава.
- Крепитация (трение фрагментов кости), слышимая на небольшом расстоянии.
Достоверным признаком перелома считается длительность болевых ощущений. Если в течение суток после получения повреждения не стихает боль, значит необходимо насторожиться и нанести визит в травматологический пункт. Цена бездействия при подобной травме – снижение функционирования пострадавшей кисти.
Диагностика
Перелом ладьевидной кости нуждается в ранней диагностике, так как, при условии нарушенного кровоснабжения, костная мозоль может не сформироваться вовсе или возникнет некроз костного фрагмента. Подобные осложнения неизбежно приведут к негативным последствиям, в частности, к резкому ограничению подвижности в запястье.
К диагностическим мероприятиям при данном виде травмы относятся:
- Рентгенография поврежденного фрагмента конечности. Обычно рентгеновские лучи составляют четкую картину перелома ладьевидной кости и определяют его характер.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Применяется, когда рентгенограмма недостаточно точно определяет соотношение костных фрагментов. Данные исследования позволяют в трехмерной плоскости рассмотреть травмированный участок кости, что всецело определит тактику хирургического лечения сложного перелома.
При надломе кости без смещения фрагментов, рентгенографии не всегда под силу зафиксировать границу перелома. В случае отсутствия возможности провести КТ или МРТ, важно провести шинирование травмированной кисти на 10 дней.
По истечении положенного срока важно повторить рентгенографию – при наличии перелома линия повреждения будет четко просматриваться. Такой подход позволяет не пропустить серьезную травму и продолжить осуществление необходимых лечебных мероприятий.
Оказание доврачебной помощи
По сути, лечение перелома начинается сразу после получения человеком травмы. Поэтому важно не допустить ошибок на этапе оказания первой помощи пострадавшему, ведь грамотные действия позволят снизить не только болевой синдром, но и вероятность возникновения массы осложнений.
Алгоритм оказания помощи:
- К месту повреждения приложить холод на 15 – 20 минут. Это может быть продукт из морозильной камеры, предварительно обернутый в хлопчатобумажную ткань. С перерывом в 10 – 15 минут холод накладывается вновь.
- При наличии повреждения кожных покровов следует обработать рану перекисью водорода или хлоргексидином и наложить, по возможности, стерильную повязку.
- Провести иммобилизацию лучезапястного сустава любыми подручными средствами (дощечка, линейка, плотный картон и пр.).
- Вызвать бригаду врачей или самостоятельно доставить пострадавшего в медицинское учреждение.
Данные меры обеспечивают профилактику отечности и существенно снижают болевой синдром.
Консервативное лечение
Тактику лечебных мероприятий определяет специфика перелома: его вид, поврежденный отдел, степень тяжести состояния пациента.
При этом травматологами не учитываются особенности профессиональной деятельности пострадавшего – их главной задачей является полное восстановление работоспособности кисти.
В большинстве клинических случаев диагностируется перелом ладьевидной кости именно закрытого типа. Особенностями врачебной тактики при лечении повреждения без смещения:
- Данный вид травм не нуждается в оперативном вмешательстве.
- Гипсовая лангета накладывается на срок до 2 месяцев. Положении кисти при фиксации – с отведенным первым пальцем. Производится совместная иммобилизация большого пальца и лучезапястного сустава.
Наличие смещения, даже небольшого, является стопроцентным показанием к оперативному лечению. Данный подход исключит вероятность развития некроза структуры кости, который может спровоцировать множество проблем в будущем.
Хирургическое лечение
Ключевой целью проведения операции является стабилизация повреждения scaphoideum, способствующая восстановлению питания отломка и скорейшему образованию костной мозоли.
Операция проводится с применением местной или региональной анестезии посредством проведения блокады плечевого сплетения. Хирургом полностью устраняется смещение с последующей фиксацией фрагментов имплантатом (титановым винтом) для их стабилизации. При вмешательстве показано проведение рентгенографии с целью подтверждения анатомически верного расположения кости с ее отломками.
Ход операции:
- Производится разрез запястья в тыльной или ладонной зоне. Точное расположение и величина разреза определяется областью поврежденной кости. Обычно, свежие переломы возможно закрепить винтом через разрез, длина которого составляет 3 – 5 мм. Это обусловлено тем, что при раннем вмешательстве легко устранить смещение и нет необходимости производить больший разрез для обеспечения доступа к кости.
- При неправильно сросшемся или застарелом переломе требуется проведение остеотомии, т.е. искусственного перелома, неверно зафиксированного фрагмента. Такая методика необходима для анатомически верной фиксации винтом костных отломков.
Использование в качестве стабилизирующего фиксатора именно винты объясняется тем, что они полностью вкручиваются в кость, а, по сравнению со спицами, наиболее надежны. Вдобавок, сохраняется возможность раннего восстановления лучезапястного сустава.
Диагностирование у пациента оскольчатого перелома считается показанием к использованию костного трансплантата. Он являет собой своеобразный аналог костной ткани, который размещают поверх поврежденного участка кости и применяется в качестве стимулятора заживления костной структуры. Данный материал в разы увеличивает способность костной ткани к регенерации.
В отдельных случаях трансплантатом может послужить часть лучевой кости или гребень подвздошной.
Реабилитация
По окончании основного лечения, пациента необходимо перевести в реабилитационное отделение или дать рекомендации по разработке сустава. Такие меры обеспечат возвращение подвижности и гибкости пострадавшего участка кости.
Важно выдержать определенный период покоя между окончанием лечения и восстановлением подвижности, соблюдая следующие условия:
- Минимизация физических нагрузок для травмированной кисти;
- Отказ от выполнения ежедневной работы пострадавшей конечностью;
- Исключение деятельности, при которой возможно падение на травмированную кисть: катание на велосипеде, коньках, бег.
Необходимо ответственное соблюдение всех врачебных предписаний, так как нарушение режима активности способно привести к повторной травме и свести к нулю проделанные усилия травматологов и самого пострадавшего.
В качестве реабилитационных мероприятий при данном виде перелома используются:
- ЛФК, позволяющая улучшить или даже полностью восстановить подвижность лучезапястного сустава после периода затяжной иммобилизации (первые занятия следует выполнять под контролем инструктора, а затем, получив представление об упражнениях и рекомендации физиотерапевта, можно приступить к самостоятельному восстановлению);
- Парафиновые и озокеритовые аппликации на место перелома;
- Ультразвук с новокаином для снижения болевых ощущений;
- Электрофорез;
- Магнитная терапия.
Физиотерапевтические процедуры позволяют усилить местное кровообращение в суставе и на участке, страдающем от нехватки питания.
Проявление пациентом старания и ответственности в период реабилитации положительно скажется на общем самочувствии – амплитуда движений кисти восстановится в прежнем объеме. При регулярных и правильно подобранных нагрузках восстановление кисти наступает спустя 4 – 7 месяцев с момента начала занятий.
Последствия
Как и любая травма, перелом ладьевидной кости чреват развитием негативных последствий. Осложнениями данного вида травмы могут явиться:
- Отсутствие костной мозоли (не сращение перелома). Данное осложнение возникает при несвоевременном лечении. Это и есть основная причина, по которой важно, как можно скорее начать терапевтическое воздействие. Дополнительными факторами, препятствующими сращению кости, могут послужить расположение надлома, присутствие смещения и развитие некроза костной структуры. Если формирование костной мозоли замедленно, то вероятно использование таких методов, как длительное ношение лангеты или оперативное вмешательство для ускорения срастания фрагментов ладьевидной кости.
-
Анатомически неверное срастание надлома. В отдельных клинических случаях наблюдается неправильное срастание кости, как правило, под незначительным углом. Такое развитие событий чревато усилением болевого синдрома при попытке подвигать кистью и ограничением амплитуды подвижности в суставе. Данное осложнение хорошо диагностируется с помощью рентгеновского снимка. - Некроз костной ткани. В случае выявления повреждения узкой части ладьевидной кости (талии), присутствует риск нарушения притока крови к ней. Отсутствие должного питания способно привести к отмиранию части костной ткани. К счастью, данное осложнение встречается довольно редко и в особо запущенных случаях.
- Артрит. Частое осложнение, возникающее спустя некоторый период времени за наступлением перелома. Основными причинами его развития служат последствия некротического синдрома или неправильное срастание травмированной кости.
Согласно статистическим данным, у большинства пострадавших перелом ладьевидной кости считается невыявленным. Именно данный фактор способствует возникновению проблем с кистью (долгое, неправильное срастание кости).
Своевременная, грамотно оказанная травматологическая помощь, а также необходимые реабилитационные мероприятия являются залогом скорейшего восстановления двигательной функции кисти в полной мере.
К подобным травмам следует относиться с особым вниманием, так как травматизация маленькой и, на первый взгляд, незначительной кости, способна блокировать движение всего лучезапястного сустава.
Источник