Перелом брюшных стенок

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
Общие сведения
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
Классификация травм живота
В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:
- Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
- С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
- С повреждением органов брюшной полости.
- С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
- С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
- С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:
- Непроникающие.
- Проникающие без повреждения внутренних органов.
- Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Открытые травмы живота
Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.
Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).
При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.
Закрытые (тупые) травмы живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Лечение травм живота
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Источник
Различают:
1) подкожные повреждения;
2) неогнестрельные раны брюшной стенки с одновременным повреждением органов брюшной полости;
3) огнестрельные раны;
4) ожоги брюшной стенки.
Подкожные повреждения брюшной стенки могут быть в виде ушиба ее тканей или разрывов мышечно-апоневротических образований и сосудов. При повреждении брюшной стенки очень важно срочно решить вопрос о наличии повреждений внутренних органов, что не всегда бывает легко. При решении этого вопроса важно учитывать наличие или отсутствие шока. Последний нередко развивается при повреждении брюшины и внутренних органов брюшной полости. Однако следует отметить, что и при тяжелом подкожном повреждении только тканей брюшной стенки, сочетающемся с массивным кровотечением, иногда может развиваться шок.
В обоих случаях наблюдаются такие симптомы, как боли в брюшной стенке и в животе, нарушение функции кишечника. Важно при этом учитывать наличие напряжения брюшной стенки, тошноты и рвоты. Однако и они могут наблюдаться при травме только брюшной стенки.
Дифференциально-диагностическое значение при этом приобретает изменение частоты пульса. Последний заметно учащается. Наполнение его слабеет, если помимо брюшной стенки повреждены и внутренние органы. Упомянутые симптомы особенно приобретают значение при совокупном учете и неоднократном определении их в динамике на протяжении нескольких часов. Если при этом сомнения не рассеиваются, то следует предпринять неотложное чревосечение, параллельно с этим вывести пострадавшего из состояния шока, при его наличии.
В сомнительных случаях, особенно при отягощенности больного общими заболеваниями, делающими лапаротомию весьма опасной, хорошую помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает лапароскопия, лапароцентоз с использованием шарящего катетера.
При травме живота нередко отмечаются разрывы мышц и апоневроза брюшной стенки. Разрывы мыши могут быть полными или частичными. При полном разрыве наблюдается расхождение их краев.
Клиника. При повреждении брюшной стенки отмечаются три важных симптома: наличие дефекта в мышце, распространяющаяся гематома и раздражение брюшины. Большая часть гематом возникает внутри влагалища прямой мышцы живота, В нижних отделах живота гематома имеет ограниченные очертания и может быть напряжена. Это обусловлено тем, что уплотненный листок поперечной фасции препятствует распространению гематомы по предбрюшинной клетчатке.
При напряжении фасциальный листок может разорваться. В результате этого характер гематомы изменяется: границы ее становятся расплывчатыми, возникают признаки раздражения брюшины. Отмечается острая боль в зоне разрыва мышц, рефлекторное вздутие живота, задержка газов и др.
В более позднем периоде на месте гематомы в мышце, межмышечных слоях или внутри влагалища прямой мышцы живота может появиться замкнутая полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным содержимым.
Позже могут развиваться опухоли (доброкачественные и злокачественные), возникать гетеротопическое окостение и др.
Лечение. При небольших гематомах консервативное. При сомнении в целости внутрибрюшных органов или при прогрессировании гематомы показана операция. В последнем случае вскрывают гематому, опорожняют ее полость, лигируют кровоточащие сосуды и зашивают рану. Такую же операцию производят и при замедленном рассасывании гематомы или ее нагноении. Капсула гематомы должна быть иссечена.
Неогнестрельные раны брюшной стенки могут быть нанесены острыми и тупыми предметами. И в этих случаях следует выяснить характер ранения — проникающее или непроникающее. Если имеются признаки проникающего ранения, то производится неотложное чревосечение с ревизией органов брюшной полости. При непроникающих ранениях производят первичную хирургическую обработку раны.
Огнестрельные раны брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, встречаются очень редко. Пулевые ранения брюшной стенки, не проникая в брюшную полость, иногда могут оказаться опоясывающими и проложить канал под кожей или в мышцах в пределах не только брюшной, но и грудной стенки. Они могут быть слепыми или выйти наружу в неожиданно причудливом месте. В большинстве случаев производится первичная хирургическая обработка ран.
Ожоги брюшной стенки могут быть термическими, химическими, от передозировки физиотерапевтических процедур, лучевой терапии и от проникающего излучения.
Чаще встречаются термические ожоги. Они иногда могут быть очень глубокими и захватывать глубжележашие ткани, что требует иссечения тканей и пластических операций. Нередко встречаются ожоги III—IV степени.
Лечение проводится по общепринятым принципам. При ожогах следует вводить противостолбнячную сыворотку и анатоксин. При ожогах III—IV степени производится первичное иссечение пораженных тканей с замещением дефекта перемещением кожного лоскута на месте, свободной пластикой расщепленным дерматомом кожным лоскутом или мелкими кусочками эпидермиса.
Химические ожоги брюшной стенки встречаются относительно редко. При этих ожогах следует немедленно орошать обоженные поверхности стерильными жидкостями, а затем нейтрализовать при ожогах кислотами слабыми растворами щелочи, а при ожогах щелочами — слабыми растворами кислот. В дальнейшем проводится консервативно-хирургическое лечение до момента появления демаркации ожога.
Для ускорения отторжения омертвевших тканей и заживления ожоговых ран применяют ферменты. Предпринимают меры для предотвращения Рубцовых контрактур. Первичное иссечение редко удается выполнить из-за неясности демаркации ожоговой поверхности. При появлении грануляций производят кожную пластику.
Ожоги брюшной стенки, возникающие под влиянием передозировки физиотерапевтических процедур, часто превышают II—III степень.
Тяжело протекают ожоги, вызванные рентгеновским облучением. Эти ожоги, как правило, проникают глубоко и отличаются вялой регенерацией тканей. Для ускорения регенерации применяют ферменты. При появлении демаркации ожоговой поверхности иссекают некротизированные ткани и закрывают дефект пластическим способом.
Инородные тела брюшной стенки. Из инородных тел брюшной стенки часто встречаются послеоперационные лигатуры, вокруг которых в брюшной стенке возникают инфильтраты, гнойники и свищи. Инородные тела иногда проникают в толщу брюшной стенки на месте микроперфорации. При этом нередко наблюдаются признаки местного перитонита. При развитии осумкованного или распространенного перитонита (РП) производят неотложную операцию, ревизию брюшной полости, а если возможно, удаляют и инородное тело.
Григорян Р.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник