Перелом большеберцовой кости рентгенограмма
Механизм перелома плато большеберцовой кости
- 5-10% — двусторонний перелом.
- Переломы плато большеберцовой кости или внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости 1% от всех переломов
- В 75-80% случаев поражает латеральное плато большеберцовой кости (в 50% случаев сочетается с повреждением латерального мениска) и в 5-10% — медиальное плато большеберцовой кости
- 50% пациентов являются пешеходами при дорожно-транспортных происшествиях
- Падение с винтообразной травмой
- Часто пожилые женщины (остеопороз, преимущественно компрессионные переломы) и молодые мужчины (спортивные травмы)
- Наиболее распространенные патомеханизмы перелома проксимального отдела большеберцовой кости является вальгусное стрессовое воздействие с/без осевого компрессионного приложения силы или, при оскольчатых переломах, вертикальное компрессионное приложение силы воздействия (при падении на разогну¬тые нижние конечности)
- Перелом медиального плато большеберцовой кости вызван травмой с воздействием значительно большей силы, чем перелом латерального плато
- Латеральное плато большеберцовой кости имеет меньшую поперечную поверхность трабекул, чем медиальное плато большеберцовой кости.
Классификация Schatzker:
I тип: перелом с расщеплением латерального плато большеберцовой кости и углублением (преимущественно у молодых людей).
II тип: перелом с расщеплением большеберцовой кости со смещени¬ем (вывихом) латеральной суставной поверхности (преимущественно у пожилых пациентов с остеопорозом).
III тип: углубление латерального плато большеберцовой кости без пере-лома с расщеплением через суставную поверхность.
IV тип: перелом с расщеплением медиального плато большеберцовой кости с/без углубления.
V тип: перелом с расщеплением через медиальное и латеральное плато большеберцовой кости.
VI тип: отделение плато большеберцовой кости от подлежащего метафиза/диафиза (массивная травма).
Отзывы и комментарии
Татьяна, Вы не правы по поводу симптомов. Такой перелом человек чувствует: есть сильные болевые ощущения (вплоть до шока), выраженный отек голени. Даже ступить на ногу пациент не может. Обратите внимание на снимке полный косой перелом большеберцовой кости.
Да, тут ещё и коленную чашечку отчётливо видно, а именно, что с ней всё в порядке) Кстати, вопрос по такого типа перелому: судя по величине мягких тканей, особой припухлости не наблюдается, а значит, в состоянии например шока от удара человек может не почувствовать такое повреждение. Как распознают перелом у лежащего пострадавшего, пока он не встал, то и смещений не наблюдается.
Да, тут ещё и коленную чашечку отчётливо видно, а именно, что с ней всё в порядке. Кстати, вопрос по такого типа перелому: судя по величине мягких тканей, особой припухлости не наблюдается, а значит, в состоянии например шока от удара человек может не почувствовать такое повреждение. Как распознают перелом у лежащего пострадавшего, пока он не встал, то и смещений не наблюдается.
Какой метод диагностики перелома плато большеберцовой кости выбрать: МРТ, КТ, рентген
Методы выбора
- рентгенологическое исследование, КТ.
Что покажут рентгеновские снимки при переломе плато большеберцовой кости
- Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях
- Боковая проекция с горизонтальным направлением луча (проекция, пересекающая плато большеберцовой кости)
- Косая проекция
- Повторные рентгенологические исследования для контроля сращения перелома
- Направление линии перелома
- Выпот в полости сустава
- При наличии липогемартроза на поперечной проекции большеберцовой кости определяется уровень жир-жидкость в выпоте в связи с отделением жирового костного мозга (рентгенопрозрачный) от поднимающихся кверху компонентов крови.
Что покажут снимки КТ большеберцовой кости при переломе плато
- Для точного установления диагноза при неопределенных результатах рентгенологического исследования, а также для планирования хирургического вмешательства
- Оптимальная визуализация вдавления суставной поверхности, расщепленного перелома и отрыва костного фрагмента.
а-с Перелом латерального плато большеберцовой кости с поражением меж-мыщелковой области. Рентгенологическое исследование левого коленного сустава в прямой (а), боковой проекциях (b), а также реконструкция КТ (с). Сдавление трабекул с углублением латеральной суставной поверхности (а, с) и линия перелома в метафизе (b).
Классификация переломов плато большеберцовой кости.
I Перелом без смещения.
II Перелом с вдавлением суставной поверхности.
III Компрессионный перелом.
IV Компрессионный/депрессионный перелом.
V Двухмыщелковый перелом.
Частота проведения рентгенологического обследования при переломах
Как показывает практика, рентген после перелома, если травма нетяжелая, делают не более трех раз: первый – при обращении в медицинское учреждение для постановки диагноза, второй – после наложения гипса в процессе лечения, чтобы посмотреть, правильно ли срастается кость, третий (контрольный) – перед снятием гипса.
Если повреждение тяжелое (к примеру, оскольчатый многокомпонентный перелом большеберцовой кости), тогда обследование может проводиться намного чаще, а если возникнет необходимость, то и ежедневно.
Частое проведение рентгенологического обследования может понадобиться, если:
- в травму вовлечены мягкие ткани, связки, нервные узлы, сосуды (в частности, крупные артерии);
- есть риск присоединения инфекции;
- существует угроза развития осложнений после хирургического вмешательства.
Многие пациенты интересуются, нужно ли делать рентген после снятия гипса. Опять-таки, все зависит от тяжести травмы. Если лечащий врач не считает данную процедуру необходимой, он ее не назначит во избежание дополнительного облучения больного.
Методы лечения
- Цель лечения — создать конгруэнтность сустава, стабильность механической оси и сустава, а также обеспечить раннюю мобилизацию.
Консервативное лечение: при наличии стабильного перелома с расщеплением без смещения
- Гипсовая лонгета на 3—4 нед.
- Последовательная физиотерапия
- Полная нагрузка на сустав через 2-3 мес.
Хирургическое лечение: при нестабильных переломах со смещением
- Открытая репозиция
- Реконструкция суставной поверхности
- Фиксация винтом или пластиной
- Больший (метафизальный) фрагмент рассматривается как ключевой фрагмент, по направлению к которому ориентируется меньший фрагмент
- Целью является вмешательство с минимальной травмой мягких тканей:
- Одиночный перелом: фиксация винтом.
- мыщелковый перелом: фиксация опорной пластиной.
- Вколоченный перелом: наружная фиксация, возможно со смешанной наружной фиксацией.
- Компрессионный/депрессионный перелом: подъем и размещение имплантата в месте вдавления (при наличии ступеньки 2 мм и более) и фиксация Т-образной пластиной.
- Послеоперационная ранняя функциональная мобилизация, физиотерапия и использование реабилитационных аппаратов.
О чем говорят готовые снимки
Здоровая кость на черно-белом снимке будет практически белой без затемнений и структурных изменений. Так же четко должны визуализироваться хрящевые соединения голеностопного сустава.
Что покажет рентген в случаях какой-либо патологии?
- Закрытые переломы выглядят как затемнения на белом фоне.
- Различные новообразования определяются как затемнения с нечеткими краями.
- Остеомиелит голени на рентгене проявляется утолщениями в местах воспаления твердых тканей и более светлыми пятнами с неровными краями в области мягких тканей. Если нога здорова, то на снимке четко виден костномозговой канал, при остеомиелите он не визуализируется.
Специалистами для диагностики и постановки диагноза так же учитываются следующие нормативные показатели здоровой нормы и отклонений:
- Форма, размер и расположение элементов по отношению друг к другу. При изменении формы после получения определенной нагрузки ставится диагноз гиперостоз или атрофия.
- Структура. Повышенная плотность говорит об остеосклерозе. Слишком истонченный наружный слой в дополнении к затемненным участкам на белых структурах костей свидетельствует о развившемся остеопорозе.
- Поверхность кости. Какие-либо изменения в наружном слое костей (разрушение, окостенение, отслоение) могут говорить о развившемся онкологическом заболевании.
- Щель между суставами. Неравномерно суженная щель является признаком артроза.
- Угол стопы. Признаком плоскостопия считается угол стопы больше 130 градусов.
Перебинтованная нога
Хоть доза выделяемой при снимке участка кости большеберцовой или малоберцовой кости минимальна, от рентгена стоит отказаться: беременным женщинам; детям в раннем возрасте (врач обсуждает данный вопрос с родителями ребенка); людям в критическом состоянии.
Причины
До сих пор причины проявления остеохондропатии точно не изучены. Но выделяется ряд факторов, непосредственно влияющих на развитие этой болезни:
- Наследственная расположенность – врожденные особенности тканей.
- Гормональные нарушения, в частности патология функции эндокринных желез.
- Травмирование – чрезмерные нагрузки, связанные с усиленным сокращением мышц, а также травмы. Вследствие этого происходит прогрессирующее сдавливание, а далее — сужение мелких сосудов губчатых костей.
- Нарушение обменных процессов, а также усвояемости витаминов, минералов (кальция и др.).
- Инфекции.
В целом, говоря о причинах остеохондропатии, исследователи определяют основным воздействующим фактором острую или хроническую травму, сочетающуюся с нарушением кровотока.
Общие сведения
Остеохондропатия – это название группы заболеваний, для которых характерно развитие дегенеративно-некротического процесса в эпифизах и апофизах кости, теле позвонков, а также в губчатых отделах костей. Патологический процесс протекает стадийно и затрагивает наиболее нагружаемые участки скелета. Как правило, отмечается последовательная смена некроза, рассасывания или отторжения участков кости, которые были поражены, за чем следует восстановление структуры. Как следствие, происходит деформация кости той или иной степени.
Остеохондропатии могут локализоваться в разных участках скелета: возможно поражение практически любой кости.
Как свидетельствует медицинская статистика, примерно 1% всех ортопедических болезней занимают именно остеохондропатии. Чаще всего диагностируется остеохондропатия у детей и подростков. Но некоторые формы этого заболевания развиваются и у людей старшего возраста.
О причинах развития этой патологии и вариантах ее лечения пойдет речь в этой статье.
Диета
Диета при остеоартрозе коленного сустава
- Эффективность: нет данных
- Сроки: постоянно
- Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю
Правильное питание очень важно для полноценного развития ребенка и подростка, а также для защиты от вероятности развития остеохондропатии. В период роста организму необходимо обеспечить достаточное количество витаминов, микроэлементов, минералов. Особенно важными составляющими для профилактики остеохондропатии являются витамины А, D, С, группы В, а также коллаген, магний, фосфор, кальций. Поэтому в меню ребенка обязательно должны быть следующие продукты:
- Пища животного происхождения: нежирное мясо, субпродукты, кисломолочные продукты, рыба, морепродукты.
- Растительные продукты: любая зелень, огурцы, помидоры, капуста всех видов, кабачки, редис, морковь, свекла, сельдерей, тыква, ягоды и фрукты.
- Каши.
- Бобовые.
- Орехи, семечки, сухофрукты.
- Растительные масла, оливки.
- Хлеб с отрубями.
- Сладости – желе, кисели, несладкое печенье, бисквит.
Следует отдавать предпочтение потреблению свежих овощей и фруктов; приготовленных на пару, вареных и запеченных блюд.
Из меню следует исключить такую пищу:
- Копчености, вяленую рыбу.
- Жирные бульоны.
- Жареные блюда.
- Выпечку на маргарине, кондитерский крем.
- Острую и соленую пищу.
- Кофеин.
- Майонез.
Что покажет рентген
Рентген проводится для диагностики травм элементов опорно-двигательного аппарата, заболеваний и патологий. На снимках будет видна сама кость и один из смежных суставов. Рентгенография бедра покажет:
- Состояние бедренной кости – ее целостность и структуру ткани. На снимках видны переломы, трещины, костные обломки и их смещение, остеопороз.
- Вывихи и признаки заболевания суставов.
- Заболевания бедренной кости и соседних тканей – новообразования, воспаление кости (остеомиелит) или надкостницы (периостит).
Результатов может быть достаточно, чтобы поставить точный диагноз, но в некоторых случаях потребуются альтернативные диагностические методики: МРТ (поможет оценить состояние окружающих кость мягких тканей) или КТ (метод лучше визуализирует кость, но из-за лучевой нагрузки применяется редко).
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Источник
19.02.2014
Перелом большеберцовой кости
О большеберцовой кости
Большеберцовая кость (лат. os tibia) — это длинная, крупная, кость голени. Состоит из тела и двух суставных концов. Проксимальный (верхний конец) большеберцовой кости участвует в образовании коленного сустава. Дистальный (нижний конец) большеберцовой кости совместно с малоберцовой и таранной костями образуют голеностопный сустав.
Перелом большеберцовой кости
Перелом большеберцовой кости происходит вследствие воздействия большой силы на тело кости, возникает на разных ее уровнях. Чаще это происходит при дорожно-транспортных происшествиях. Из всех переломов костей опорно-двигательного аппарата, перелом большеберцовой кости занимает 23% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата.
Классификация переломов большеберцовой кости
Переломы диафиза кости классифицируются на поперечные, косые, оскольчатые, фрагментарные и внутрисуставные. К внутрисуставным переломам большеберцовой кости относятся переломы мыщелков большеберцовой кости и переломы медиальной (внутренней лодыжки). Внутренняя (медиальная) лодыжка является медиальным костным стабилизатором голеностопного сустава, ее перелом возникает во время скручивания (ротации) голени с фиксированной стопой. Также часто перелом внутренней (медиальной) лодыжки возникает при резком, нефизиологическом повороте стопы.
Диагностика переломов большеберцовой кости
Для диагностики перелома большеберцовой кости в основном используется рентгенография. В нашем центре травматологии и ортопедии помимо рентгенографии широко используется компьютерная томография с функцией трехмерной реконструкции изображения. Современные методы диагностики переломов костей позволяют правильно определить тактику лечения.
Осложнения перелома большеберцовой кости
Симптомы перелома большеберцовой кости:
- деформация голени (изменение оси конечности), в следствии смещения костных отломков,
- отек,
- боль при пальпации и движениях в этой конечности,
- невозможность осуществить осевую нагрузку на эту ногу.
Лечение переломов большеберцовой кости
В настоящее время, лечение перелома большеберцовой кости, как правило, производится с помощью оперативного вмешательства. В связи с анатомической особенностью строения голени, большеберцовая кость на основном протяжении расположена поверхностно (не укрыта мышцами по медиальной поверхности), что не редко приводит при переломе к вторичной перфорации кожи отломками кости. Для иммобилизации отломков при переломах костей голени в стационарах применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот метод используют для предоперационной подготовки и улучшения состояния кожного покрова на поврежденной голени.
В нашем центре врачи-травматологи и ортопеды применяют самые современные методы консервативного и оперативного лечения переломов большеберцовой кости. Использование новейших методик накостного и интрамедуллярного остеосинтеза позволяет ускорить сроки восстановления и реабилитации пациентов с переломами костей голени. Как правило, больной может осуществлять нагрузку на поврежденную ногу на следующие сутки после операции. В большинстве случаев, применение остеосинтеза при внутрисуставных переломах в ранних сроках позволяет максимально точно восстановить суставные поверхности, что исключает риск раннего развития артроза поврежденного сустава.
Теги:
234567
Описание для анонса:
234567
Начало активности (дата): 19.02.2014 20:23:00
234567
Кем создан (ID): 648
234567
Похожие статьи
ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕН НА ДОМУ
8-495-22-555-6-8
при переломе шейки бедра и пневмонии от компании МосРентген Центр — партнера Института имени Склифосовского
подробно
РЕНТГЕН ПОД КЛЮЧ
Лицензирование рентгеновских кабинетов
подробно
Продажа цифрового рентгена
Рентген дигитайзер AGFA CR12-X — оцифровщик рентгеновских снимков
подробно
Источник
Переломы. Голеностопный сустав.
Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений — подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.
Важные анатомические и функциональные особенности
1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:
Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14.1а).
Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14.1b).
Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.
2.Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:
Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14.2a).
Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14.2Ь).
Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен. Нормальное движение между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.
Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости (рис. 14.4).
Тип А (44-А1-3)
Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14.4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14.4а’).
Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.
Тип В (44-В1-3)
Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14.4b). Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С (44-С1-3)
Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости (рис. 14.4с,d).
Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.
Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.
Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика.
Для достижения главной цели — восстановления стабильности и анатомической кон-груентности голеностопного сустава — часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14.5).
Рентгенологическая методика исследования.
А При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20º для того, чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.
B Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.
С Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.
Методика рентгенологической диагностики повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5, 14.6)
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке (рис. 14.16а,с). Косой перелом диафиза малоберцовой кости, который часто ошибочно принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и малоберцовую кость по всей длине.
Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14.6Ь). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости, что можно определить на боковом снимке с нагрузкой(рис. 14.6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь в том случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анастезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.
Оценка рентгенограмм.
А Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20″: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхонд-ральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.
А’ Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондраль-ными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.
B Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10º. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв lig. fibulotalare anterius.
С Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.
С’ Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3,0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.
14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)
Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируюттак, как показано на рисунках 14.8а, Ь. Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.
В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.
Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии (рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать не надо.
Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14.8е).
Рис. 14.8 Перелом лодыжки типа А.
А Разорванные Lig. fibulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.
B Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.
С Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.
D Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4,0-мм спонгиозным шурупом.
Е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегдарасположены непосредственно за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4,0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.
14.6.2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14.9)
Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости. Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острогорепозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14.9a-d).
Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиоз-ных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14.9a-g).
Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репозиции смещенного кверху дорзолатерального фрагмента (треугольника Фолькманна), поскольку они соединены задним синдесмозом. Щель перелома, тем не менее, остается открытой. Мелкие внесустав-ные дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости можно не фиксировать. Большие по размеру дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости, включающие суставной хрящ, необходимо осторожно репонировать через дорзомедиальный доступ. Этот маневр часто требует использования тонких инструментов для давления вниз и вперед при помощи их концов. Временную фиксацию можно завершить при помощи спиц Киршнера, вводимых спереди назад и изнутри кнаружи. Окончательную фиксацию выполняют при помощи спонгиозного костного шурупа, вводимого в передне-заднем направлении (рис. 14.9h-h).
Рис. 14.9 Перелом типа В.
А Короткий косой перелом малоберцовой кости фиксирован 3,5-мм кортикальным стягивающим шурупом. Эта фиксация дополнена треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию нейтрализационной пластины.
B,C,D Различные методы внутренней фиксации латеральной лодыжки при разных видах переломов.
D Наложение треть-трубчатой «противоскользящей» пластины сзади по Weber,
E,F Различные типы внутренней- фиксации медиальной лодыжки.
G Вели становится необходимым выделение Lig. deltoideiun вследствие интерпозиции мягких тканей, то ее необходимо сшить (доступ см. на Рис.14.7).
H Большой дорзо-латеральный фрагмент большеберцовой кости осторожно репонируюти затем фиксируют 4,0-мм спонгиозным шурупом, введенным в переднезаднем направлении.
H´, H´, H´´´ Фиксация стягивающим шурупом дорзолатерального треугольника Фолькмана: вид сбоку, сзади и поперечное сечение.
14.6.3 Переломы лодыжек тип 44-С1-3 (рис. 14.10)
Операцию начинают с экспозиции перелома диафиза малоберцовой кости. Обязательным является точное восстановление длины малоберцовой кости. Перелом диафиза репони-руют и фиксируют при помощи одних лишь стягивающих шурупов или, гораздо чаще, сочетая их с треть-трубчатой пластиной.
Следующим этапом является доступ к передней порции синдесмоза. Если он оторван от большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или от малоберцовой кости, то его репонируют или фиксируют малым (3,5-мм или 2,7-мм) стягивающим шурупом. Если передний синдесмоз разорван посередине, то он может быть сшит.
Очень высокие переломы малоберцовой кости через ее шейку, не требуют, как правило, экспозиции, однако малоберцовой кости следует придать нормальное положение путем тракции при помощи крючка или цапки, наложенных в области Inzisura fibularis tibiae.
Затем необходимо стабилизировать малоберцовую кость в этом положении при помощи спицы Киршнера и выполнить рентгенологическое исследование для проверки соответствия субхондральных пластинок дистальных отделов большеберцовой кости и латеральной лодыжки (рис 14.6а).
Необходимость последующей фиксации малоберцовой кости зависит от стабильности синдесмоза (лучше всего ее проверять при помощи крючка, рис. 14.10а), от степени повреждения межкостной мембраны, жесткости внутренней фиксации малоберцовой кости, а также от выполненного восстановления синдесмоза. Если при проверке крючком выявлена остаточная нестабильность, то она может быть устранена введения позиционного шурупа в 2-3 см над голеностопным суставом. Это должен быть 3,5-мм кортикальный шуруп, который вводят через малоберцовую кость в оба кортикальных слоя большеберцовой кости. Шуруп необходимо вводить косо сзади кпереди под углом 25-30°, начиная дорзолатерально и в вентромедиальном направлении. 3,5-мм резьбу необходимо нарезать как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости, поскольку этот шуруп используется не в качестве стягивающего шурупа, а для удержания правильной позиции малоберцовой кости по отношению к большеберцовой (рис. 14.10с).
Медиальную лодыжку и дорзомедиальные фрагменты фиксируют также, как это описано для переломов типа В.
Рис. 14.10 Перелом типа С.
А Перелом диафиза малоберцовой кости репетирован и стабилизирован треть-трубчатой пластиной. При помощи крючка проверяют стабильность переднего синдесмоза. Небольшой отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют двумя спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей.
B,B’ Перелом середины диафиза малоберцовой кости фиксируют пластиной. Передний синдесмоз оторван в области
его прикрепления к латеральной лодыжке. Be репонируют и фиксируют либо малым спонгиозным шурупом, либо чрезкостным проволочным швом. Разорванную дельтовидную связку можно (не обязательно) сшить. Большой дорзолотеральный фрагмент осторожно репонируют и затем фиксируют большим спонгиозным шурупом. Этим восстанавливается стабильность вилки голеностопного сустава.
C,C’ Нередко субкапитальный перелом диафиза малоберцовой кости не приводит к укорочению и не требует открытой репозиции. Наиболее важным моментом, тем не менее, является внимательная оценка даже минимального укороч?