Перелом белочной оболочки

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

Îáøèðíûé íåêðîç êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà êàê îñëîæíåíèå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðûâà áåëî÷íîé îáîëî÷êè

ßðîâîé Ñ.Ê.,

Õðîìîâ Ð.À.

Ïåðåëîì ïîëîâîãî ÷ëåíà — òðàâìàòè÷åñêèé ðàçðûâ áåëî÷íîé îáîëî÷êè êàâåðíîçíûõ òåë ýðåãèðîâàííîãî ïîëîâîãî ÷ëåíà.

 ñòðóêòóðå íåîòëîæíûõ àíäðîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ïåðåëîì ïîëîâîãî ÷ëåíà çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî. Ïî äàííûì óðãåíòíîé àíäðîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ïî ã. Ìîñêâå íà äîëþ ïåðåëîìà ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèõîäèòñÿ íå ìåíåå 60% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ, îáðàòèâøèõñÿ çà ýêñòðåííîé àíäðîëîãè÷åñêîé ïîìîùüþ [1].

Ïðè ïåðåëîìå ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïåðâóþ î÷åðåäü ðâåòñÿ áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà òåëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, èíîãäà â ñî÷åòàíèè ñ íàäðûâîì ñïîíãèîçíîãî òåëà è óðåòðû. Òðàâìîé óðåòðû ñîïðîâîæäàåòñÿ â ñðåäíåì 10% ïåðåëîìîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïåðåëîì ïîëîâîãî ÷ëåíà âîçìîæåí òîëüêî â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè. Ðàçðûâ áåëî÷íîé îáîëî÷êè íåýðåãèðîâàííîãî ïîëîâîãî ÷ëåíà âîçìîæåí, íî âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî.

 ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíîé â ñîñòîÿíèè äåòóìåñöåíöèè òîëùèíîé áåëî÷íîé îáîëî÷êè, ñîñòàâëÿþùåé â îêîëî 2 ìì, òóïàÿ òðàâìà ïîëîâîãî ÷ëåíà îáû÷íî íå ïðèâîäèò ê ðàçðûâó ïîñëåäíåé. Âñëåäñòâèå ðàçðûâà ïîäêîæíûõ âåí îáðàçóåòñÿ ãåìàòîìà, êîòîðàÿ èìååò òåíäåíöèþ ê áûñòðîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Ââèäó õîðîøåãî êðîâîñíàáæåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ãåìàòîìà ìîæåò äîñòèãàòü çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ, ïðèâîäèòü ê îòåêó êðàéíåé ïëîòè, çàòðóäíÿòü ìî÷åèñïóñêàíèå, âïëîòü äî íåîáõîäèìîñòè äðåíèðîâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.

Ðàçëè÷èÿ ìåæäó èñòèííûì ïåðåëîìîì ïîëîâîãî ÷ëåíà è òðàâìîé íåýðåãèðîâàííîãî ïîëîâîãî ÷ëåíà èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Ïðè ïåðåëîìå ïîëîâîãî ÷ëåíà âñåãäà ïîâðåæäàåòñÿ áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà, à èíîãäà è êàâåðíîçíûå òåëà ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè óøèáå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðåèìóùåñòâåííî ïîâðåæäàþòñÿ ñîñóäû, èíîãäà áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà, íî êàâåðíîçíûå òåëà âñåãäà èíòàêòíû (ðàçóìååòñÿ, åñëè íåò ïîëíîãî ðàçìîçæåíèÿ îðãàíà) [2].

Äèàãíîç ïåðåëîìà ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÷èñòî êëèíè÷åñêèé, òî åñòü îñíîâûâàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ðàññïðîñà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïðè íåîäíîçíà÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, à òàêæå äëÿ óòî÷íåíèÿ ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ äåôåêòà áåëî÷íîé îáîëî÷êè.

 ìîìåíò âîçíèêíîâåíèÿ òðàâìû ïàöèåíò îòìå÷àåò çâóê õðóñòà. Ðàíåå ýòî ñ÷èòàëîñü ïàòîãíîìîíè÷íûì äëÿ ïåðåëîìà ïîëîâîãî ÷ëåíà, îäíàêî íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïîäîáíûå ÿâëåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ è ïðè èçîëèðîâàííîì ïîäêîæíîì ðàçðûâå ñîñóäîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà, è ïðè «ëîæíîì» ïåðåëîìå ïîëîâîãî ÷ëåíà, çàêëþ÷àþùåìñÿ â ðàçðûâå âíóòðåííåãî ëèñòêà áåëî÷íîé îáîëî÷êè.

Ïðàêòè÷åñêè íåìåäëåííî ïðîèñõîäèò äåòóìåñöåíöèÿ, ðàçâèâàåòñÿ îñòðûé îòåê îðãàíà è èçìåíåíèå îêðàñêè åãî êîæíûõ ïîêðîâîâ. Áîëåâîé ñèíäðîì çàêîíîìåðåí ïðè ëþáîé îñòðîé òðàâìå, îäíàêî âçàèìîñâÿçü ìåæäó âûðàæåííîñòüþ áîëåâîãî ñèíäðîìà è ðàçìåðàìè äåôåêòà áåëî÷íîé îáîëî÷êè îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ïîëîâîé ÷ëåí äåôîðìèðîâàí ñ îòêëîíåíèåì â ñòîðîíó ïðîòèâîïîëîæíóþ ëîêàëèçàöèè äåôåêòà áåëî÷íîé îáîëî÷êè.

Áûñòðîå, èíîãäà ìîìåíòàëüíîå, íàñòóïëåíèå äåòóìåñöåíöèè èìååò âûñîêóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü êàê ìàðêåð ðàçðûâà áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Ïëàâíîå, ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå äåòóìåñöåíöèè õàðàêòåðíî äëÿ äðóãèõ âèäîâ òðàâìû ïîëîâîãî ÷ëåíà — «ëîæíîãî» ïåðåëîìà, ðàçðûâà ñâÿçêè, ïîääåðæèâàþùåé ïîëîâîé ÷ëåí, ðàçðûâà ïîäêîæíîé âåíû ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Ôàñöèÿ Áàêà îáû÷íî ïðè ïåðåëîìàõ ïîëîâîãî ÷ëåíà ñîõðàíÿåò ñâîþ öåëîñòíîñòü, íàä ìåñòîì äåôåêòà áåëî÷íîé îáîëî÷êè ôîðìèðóåòñÿ ïëîòíàÿ, íàïðÿæåííàÿ, õîðîøî îòãðàíè÷åííàÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé ãåìàòîìà, íîñÿùàÿ íàçâàíèå ñèìïòîì «óêàçóþùåãî õîëìà».  ñëó÷àå ðàçðûâà ôàñöèè Áàêà, ÷òî ñëó÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî, ãåìàòîìà ïîñòåïåííî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ìîøîíêó, ïðîìåæíîñòü è íèæíèå îòäåëû áðþøíîé ñòåíêè.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè èñòèííûõ ïåðåëîìàõ ïîëîâîãî ÷ëåíà ðåêîìåíäóåòñÿ ìàêñèìàëüíî àêòèâíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà, çàêëþ÷àþùàÿñÿ â ðåâèçèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, óøèâàíèè òðàâìàòè÷åñêèõ äåôåêòîâ, ýâàêóàöèè ãåìàòîì [3,4,5]. Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ êàâåðíîçíûõ òåë åñòåñòâåííîå òå÷åíèå âíóòðèòêàíåâîé ãåìàòîìû çàâåðøàåòñÿ ñåãìåíòàðíûì êàâåðíîçíûì ôèáðîçîì, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ñòîéêîé, íåîáðàòèìîé ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè, íå ïîäëåæàùåé êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ.

Îïèñàíû ðàçëè÷íûå âàðèàíòû îïåðàòèâíîãî äîñòóïà ê êàâåðíîçíûì òåëàì ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íà íàø âçãëÿä, ïðåäïî÷òåíèå öåëåñîîáðàçíî îòäàòü öèðêóëÿðíîìó ñóáêîðîíàëüíîìó ðàçðåçó ñ ïîñëåäóþùåé äåãëîâàöèåé êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà.  îòëè÷èå îò äðóãèõ (êîñìåòè÷åñêèõ) âàðèàíòîâ äîñòóïà, âûøåîïèñàííûé ïîäõîä ïîçâîëÿåò ïîëíîñòüþ áèëàòåðàëüíî îáíàæèòü êàâåðíîçíûå òåëà. Ïðè âûÿâëåíèè ðàçðûâà áåëî÷íîé îáîëî÷êè ñåïàðàöèþ òêàíåé íèæå ìåñòà ðàçðûâà âûïîëíÿòü íå èìååò ñìûñëà, ò.ê. äåôåêò áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïðàêòè÷åñêè âñåãäà åäèíè÷íûé.

Ïî äàííûì óðãåíòíîé àíäðîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ïî ã. Ìîñêâå, ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ïðè òàêîì äîñòóïå ìåíåå 5%.  ñòðóêòóðå îñëîæíåíèé äîìèíèðóåò íåêðîç êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà, òàêæå âîçìîæíî íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ôîðìèðîâàíèå àáñöåññà. Îñòðûé êàâåðíèò äëÿ äàííîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè íåõàðàêòåðåí — íàìè íå íàáëþäàëîñü íè îäíîãî ñëó÷àÿ êàâåðíèòà, îñëîæíèâøåãî ïåðåëîì ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Äëÿ óøèâàíèÿ ðàçðûâà áåëî÷íîé îáîëî÷êè äîëæåí èñïîëüçîâàòüñÿ ðàññàñûâàþùèéñÿ øîâíûé ìàòåðèàë. Ïðè èñïîëüçîâàíèè íåðàññàñûâàþùåãîñÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà îñòàþùèåñÿ óçëû ìîãóò áûòü èñòî÷íèêîì áîëåçíåííûõ îùóùåíèé äëÿ ïàöèåíòà, è çàòðóäíÿòü ïðîâåäåíèå ïîëîâîãî àêòà. ïåðåëîì ïîëîâîé ÷ëåí òðàâìà äåòóìåñöåíöèÿ

Îáÿçàòåëüíûì ýòàïîì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ âûïîëíåíèå ïðîáû Ãèòòåñà: íàëîæåíèå òóðíèêåòà ïî îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ ïîñëåäóþùèì ïóíêòèðîâàíèåì èãëîé «áàáî÷êîé» èíòàêòíîãî êàâåðíîçíîãî òåëà è ïîñëåäóþùåé èíñòèëëÿöèåé èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Äàííûé òåñò ïîçâîëÿåò íå òîëüêî âûÿâèòü íåäèàãíîñòèðîâàííûå ðàíåå äåôåêòû îáîëî÷êè, íî è ïðîâåðèòü ãåðìåòè÷íîñòü íàëîæåííûõ ëèãàòóð [6].

Ïåðåëîì ïîëîâîãî ÷ëåíà — ñèòóàöèÿ, òðåáóþùàÿ ýêñòðåííîé ïîìîùè, ïîýòîìó òàêèå ïàöèåíòû ìîãóò ïîïàäàòü âî âñå óðîëîãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ.  âèäó ñðàâíèòåëüíî ìàëîé ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ïåðåëîìà ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñóùåñòâåííàÿ ÷àñòü ñïåöèàëèñòîâ-óðîëîãîâ èñïûòûâàåò çàòðóäíåíèÿ ïðè îêàçàíèè ïîìîùè ýòîé ñïåöèôè÷åñêîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.

Ðåäêî, íî âñå åùå èìåþò ìåñòî ñëó÷àè íåñâîåâðåìåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, íåàäåêâàòíîãî äîñòóïà ê êàâåðíîçíûì òåëàì è ò.ä. Âñå ýòî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü àêöåíòèðîâàòü âíèìàíèå ïðàêòèêóþùèõ óðîëîãîâ è îðãàíèçàòîðîâ óðîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íà êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå òîòàëüíîãî íåêðîçà êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà ó ïàöèåíòà, îïåðèðîâàííîãî ïî ïîâîäó ïåðåëîìà ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé

Ïàöèåíò Í., 34 ëåò, ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà ñ æàëîáàìè íà âûðàæåííûå áîëè â îáëàñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïî÷åðíåíèå è ÷àñòè÷íóþ îòñëîéêó åãî êîæè.

Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî çà äâå íåäåëè äî îáðàùåíèÿ â êëèíèêó â îäíîì èç ñòàöèîíàðîâ ã. Ìîñêâû ïàöèåíòó â ñâÿçè ñ òðàâìàòè÷åñêèì ðàçðûâîì áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïîëîâîãî ÷ëåíà («ïåðåëîìîì» ïîëîâîãî ÷ëåíà) â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå áûëà âûïîëíåíà ðåâèçèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ýâàêóàöèÿ ãåìàòîìû è óøèâàíèå áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîâîäèëàñü öåôòðèàêñîíîì.

Íà òðåòüè ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ïàöèåíò áûë âûïèñàí íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ó óðîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ïî îáðàáîòêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ øâîâ ðàñòâîðîì áðèëëèàíòîâîãî çåëåíîãî, ýëàñòè÷íîì áèíòîâàíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Îäíàêî ÷åðåç íåñêîëüêî ñóòîê ïîñëå âûïèñêè ïàöèåíò ñòàë îòìå÷àòü ïðîãðåññèâíî ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ ó÷àñòîê èçìåíåíèÿ öâåòà è êîíñèñòåíöèè êîæè äèñòàëüíî îò ëèíèè øâà, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü ðàñïîëàãàëñÿ âáëèçè êîðíÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè êîæà ïðèîáðåëà áóðóþ, ìåñòàìè ïî÷òè ÷åðíóþ îêðàñêó ñ îáðàçîâàíèåì ó÷àñòêîâ èçúÿçâëåíèé (ðèñ.1). Óêàçàííûå èçìåíåíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü èíòåíñèâíûìè áîëÿìè, ÷òî ïîòðåáîâàëî îáðàùåíèÿ çà ýêñòðåííîé óðîëîãè÷åñêîé ïîìîùüþ â ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà.

Ðèñ.1. Áîëüíîé Í. Îáùèé âèä ïîëîâîãî ÷ëåíà ïåðåä îïåðàöèåé. Âèäíû ó÷àñòêè íåêðîçà êîæè, êîæíûé äåôåêò â îáëàñòè ðàñõîæäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà

Ïðè îñìîòðå ïîëîâîé ÷ëåí â ñîñòîÿíèè äåòóìåíåñöåíöèè. Âèäíà ëèíèÿ öèðêóëÿðíîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà îòñòóïÿ 2 ñì îò êîðíÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Äèñòàëüíåå ëèíèè øâà èìåþòñÿ ó÷àñòêè íåêðîçà êîæè ñ ôîðìèðîâàíèåì òðîôè÷åñêèõ èçúÿçâëåíèé. Ïðèçíàêîâ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (ôëåãìîíû ïîëîâîãî ÷ëåíà, êàâåðíèòà è ò.ä.) íå íàáëþäàëîñü.

Ïîñëå îáùåêëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, íå âûÿâèâøåãî ó ïàöèåíòà ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, áûëà âûïîëíåíà õèðóðãè÷åñêàÿ ðåâèçèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, íåêðýêòîìèÿ (ðèñ. 2) è ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè Ñàïîæêîâà-Ðàéõà — ïîãðóæåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà â ìîøîíêó (ðèñ. 3,4,5).

Ðèñ.2. Áîëüíîé Í. Ïðîèçâåäåíà ðåâèçèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, íåêðýêòîìèÿ. Ñôîðìèðîâàí ïîäêîæíûé êàíàë â ìîøîíêå ïî ñðåäíåé ëèíèè. Íàìå÷åíî îòâåðñòèå äëÿ âûâåäåíèÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà

Ðèñ.3. Áîëüíîé Í. Ñôîðìèðîâàííûé ïîäêîæíûé êàíàë íà ìîøîíêå

Ðèñ.4. Áîëüíîé Í. Ïîëîâîé ÷ëåí ïðîâåäåí ïî ïîäêîæíîìó êàíàëó ìîøîíêè, ãîëîâêà âûâåäåíà íàðóæó

Ðèñ.5. Áîëüíîé Í. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà óøèòà óçëîâûì øâîì

Ïðîâîäèëàñü àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà àìîêñèöèëëèíîì/ êëàâóëàíàòîì. Èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü. Íà òðåòüè ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïàöèåíò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áûë âûïèñàí ïîä íàáëþäåíèå óðîëîãîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Øâû áûëè ñíÿòû àìáóëàòîðíî íà äåñÿòûå ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà.

Ñïóñòÿ 3 ìåñÿöà ïàöèåíò Í. ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà â ïëàíîâîì ïîðÿäêå äëÿ âûïîëíåíèÿ âòîðîãî ýòàïà îïåðàöèè Ñàïîæêîâà-Ðàéõà.

Íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà êîñìåòè÷åñêèé äåôåêò è íåâîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ïîëîâîãî àêòà. Ïðè îñìîòðå áûëî îòìå÷åíî, ÷òî êîæà ìîøîíêè ðàñòÿíóëàñü, è èìåëñÿ äîñòàòî÷íûé çàïàñ òêàíåé äëÿ ïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè. Ïàöèåíòó âûïîëíåí âòîðîé ýòàï îïåðàöèè Ñàïîæêîâà-Ðàéõà.

Ïðîâîäèëàñü àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà àìîêñèöèëëèíîì/êëàâóëàíàòîì. Èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü.

Íà ïÿòûå ñóòêè ïàöèåíò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñàí ïîä íàáëþäåíèå óðîëîãîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ñ ðåêîìåíäàöèÿìè î ïîëîâîì ïîêîå íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî ìåñÿöà.

Îáñóæäåíèå

 ïëàíå îáñóæäåíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðîàíàëèçèðîâàòü êàæäûé ýòàï ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà ñ ïîçèöèè ðàçóìíîé äîñòàòî÷íîñòè.

Ïàöèåíò ñ ÿâíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé òðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðûâà áåëî÷íîé îáîëî÷êè («ïåðåëîìà») ïîëîâîãî ÷ëåíà ýêñòðåííî ïîñòóïàåò â óðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îäíîãî èç ãîðîäñêèõ ñòàöèîíàðîâ, ãäå åãî íåìåäëåííî îïåðèðóþò.

Íà äàííîì ýòàïå âñå ïðàâèëüíî: ñîâðåìåííàÿ óðîëîãèÿ ðåêîìåíäóåò ìàêñèìàëüíî àêòèâíóþ îïåðàòèâíóþ òàêòèêó ïðè ýòîì âèäå òðàâìû. Äàæå åñëè áû ïîëíûé ðàçðûâ áåëî÷íîé îáîëî÷êè íå ïîäòâåðäèëñÿ (òî åñòü «ïåðåëîì» áûë áû ïðèçíàí ëîæíûì), âûáîð â ïîëüçó íåìåäëåííîé ðåâèçèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ñòîèò ïðèçíàòü âåðíûì.

Äîñòóï ê áåëî÷íîé îáîëî÷êå è êàâåðíîçíûì òåëàì õèðóðã îñóùåñòâëÿë ïîñðåäñòâîì ïðîêñèìàëüíîãî öèðêóëÿðíîãî äîñòóïà. Ýòî ðåøåíèå ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàì ñîìíèòåëüíûì ïî ïðè÷èíå íåó÷åòà îñîáåííîñòåé êðîâîñíàáæåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Îñåâîå ïðîäîëüíîå êðîâîñíàáæåíèå îðãàíà ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå öèðêóëÿðíîãî ïàðàãëàíäóëÿðíîãî äîñòóïà, ïðè êîòîðîì ðèñê ïåðåñå÷åíèÿ êðóïíûõ ñîñóäîâ, à, çíà÷èò, è èøåìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ìèíèìàëåí. Íàîáîðîò, ðàçðåçû, íàíåñåííûå âáëèçè êîðíÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, íåñóò ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè äèñòàëüíîé ÷àñòè îðãàíà. Ýòîò ðèñê è ðåàëèçîâàëñÿ.

Ïðè ïîâòîðíîì îáðàùåíèè çà óðîëîãè÷åñêîé ïîìîùüþ ó ïàöèåíòà èìåëèñü ïîêàçàíèÿ ê ðåâèçèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ íåêðýêòîìèåé.

Îäíàêî áûëî î÷åâèäíûì îòñóòñòâèå äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà íåèçìåíåííîé êîæè äëÿ óêðûòèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîñëå âûïîëíåíèÿ íåêðýêòîìèè. Èìåëèñü äâå àëüòåðíàòèâû: îòêðûòîå âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû â íàäåæäå íà ñàìîñòîÿòåëüíîå çàêðûòèå êîæíîãî äåôåêòà è çàìåùåíèå êîæíîãî äåôåêòà ãåòåðîòîïè÷åñêèì êîæíûì ëîñêóòîì.

Îòêðûòîå âåäåíèå îáøèðíîé ðàíû ïîëîâîãî ÷ëåíà ñîïðÿæåíî ñî çíà÷èòåëüíûìè ñðîêàìè ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòà, âûñîêèì ðèñêîì ôîðìèðîâàíèÿ ãðóáûõ ðóáöîâ è äåôîðìàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Ïðè ýòîì ïàöèåíò ìîæåò èñïûòûâàòü çíà÷èòåëüíûé äèñêîìôîðò ïðè ýðåêöèè. Íà íàø âçãëÿä, îòêðûòîå âåäåíèå â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ïîêàçàíî òîëüêî ïðè íàëè÷èè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà â ðàíå ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Çàìåùåíèå êîæíîãî äåôåêòà ãåòåðîòîïè÷åñêèì êîæíûì ëîñêóòîì ïî ìåòîäèêå Ñàïîæêîâà-Ðàéõà ïðîâîäèòñÿ â äâà ýòàïà, ïåðâûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ïîãðóæåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà â ìîøîíêó. Ýòèì ïðåäîòâðàùàþòñÿ è èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â ðàíå ïîëîâîãî ÷ëåíà, è ðóáöîâûå äåôîðìàöèè.

Âòîðûì ýòàïîì èç òêàíåé ìîøîíêè ôîðìèðóåòñÿ êîæíûé ïîêðîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà.

Äàííàÿ ìåòîäèêà ñðàâíèòåëüíî ïðîñòà â èñïîëíåíèè, íå òðåáóåò ñïåöèàëüíûõ ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ íàâûêîâ è îáîðóäîâàíèÿ è ìîæåò áûòü âûïîëíåíà â ëþáîì óðîëîãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå.

Çíà÷èìûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè Ñàïîæêîâà-Ðàéõà ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèîííûé ïðîöåññ â ðàíå ïîëîâîãî ÷ëåíà.  íàøåì íàáëþäåíèè, íåñìîòðÿ íà îáøèðíûå î÷àãè íåêðîçà, ïðèçíàêîâ ðàíåâîé èíôåêöèè íå áûëî, ÷òî è îáóñëîâèëî âûáîð äàííîé ìåòîäèêè.

 äàëüíåéøåì ïàöèåíòó óäàëîñü ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèòü ôóíêöèîíàëüíîñòü îðãàíà áåç äåôîðìàöèé è êîñìåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ.

Íåñêîëüêî ñëîâ îá àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêå. Åñëè íåò íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ìî÷åâûõ ïóòåé, òî öåëüþ àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè ñòàíîâèòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû [7].

Íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè ðàíåâîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè — íåãîñïèòàëüíûå øòàììû Staphylococcus spp., ðåæå Streptococcus spp.

Ïîýòîìó ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ öåôàëîñïîðèíû I-II ïîêîëåíèÿ è èíãèáèòîðçàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû. Åñëè æå ó áîëüíîãî èìååòñÿ îòêðûòàÿ ðàíà, â òîé èëè èíîé ìåðå çàãðÿçíåííàÿ, òî ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî áûòü îòäàíî èíãèáèòîðçàùèùåííûì àìèíîïåíèöèëëèíàì, òàê êàê îíè ñïîñîáíû ïðåäîòâðàòèòü ðàçìíîæåíèå íå òîëüêî õàðàêòåðíîé äëÿ äàííîé ñèòóàöèè ãðàìïîëîæèòåëüíîé ôëîðû, íî è àíàýðîáíûõ âîçáóäèòåëåé.

Ó íàñòîÿùåãî ïàöèåíòà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà ïåðâîíà÷àëüíî ïðîâîäèëàñü öåôàëîñïîðèíîì III ïîêîëåíèÿ.

Ïðåïàðàò èìååò âûñîêóþ àêòèâíîñòü â îòíîøåíèè íåãîñïèòàëüíûõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàëî÷åê — õàðàêòåðíûõ âîçáóäèòåëåé íåñïåöèôè÷åñêèõ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû [8]. Íî â èçó÷àåìîé ñèòóàöèè ýòè âîçáóäèòåëè ìàëîàêòóàëüíû, òàê êàê íåïîñðåäñòâåííî ìî÷åâûå ïóòè íå áûëè òðàâìèðîâàíû.

Àêòóàëåí ñòàôèëîêîêê. Àíòèñòàôèëîêîêêîâàÿ àêòèâíîñòü öåôòðèàêñîíà íåâûñîêà, õîòÿ è ñ÷èòàåòñÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé.

Âûáîð ýòîãî ïðåïàðàòà ïîëíîñòüþ îøèáî÷íûì ïðèçíàòü íåëüçÿ, ïðàâèëüíåå ñêàçàòü, ÷òî îí íå ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì â èçó÷àåìîé ñèòóàöèè.

 äàëüíåéøåì íàçíà÷åí áûë àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò, êîòîðûé ïðîäåìîíñòðèðîâàë íàèáîëåå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü â ðåæèìå àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ íà ïîëîâîì ÷ëåíå [9].

Çàêëþ÷åíèå

Îïèñàííûé ñëó÷àé, íà íàø âçãëÿä, íå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ñòå÷åíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ îáñòîÿòåëüñòâ.

Ýòî ÷èñòî ÿòðîãåííîå îñëîæíåíèå, î÷åâèäíî ïðåäîòâðàòèìîå ïðè òåõíè÷åñêè âåðíîì âûïîëíåíèè îïåðàòèâíîãî äîñòóïà ê êàâåðíîçíûì òåëàì. Ýòî ñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêè õèðóðãà, ïðè÷åì ïîäãîòîâêè òåîðåòè÷åñêîé.

 ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ òàêèå îñëîæíåíèÿ ÷ðåâàòû æàëîáàìè â íàäçîðíûå îðãàíèçàöèè, ôèíàíñîâûìè ïðåòåíçèÿìè ñî ñòîðîíû ñòðàõîâûõ êîìïàíèé, à òàêæå ñóäåáíûìè èñêàìè.  äàííîì ñëó÷àå ïàöèåíòó óäàëîñü ïîëíîñòüþ âåðíóòü ýðåêòèëüíóþ ôóíêöèþ, è íèêàêèõ ïðåòåíçèé ñ åãî ñòîðîíû íå èìåëîñü.

Íî íå âñå ðèñêè ðåàëèçîâàëèñü.  óñëîâèÿõ çíà÷èòåëüíîãî îáúåìà èøåìèçèðîâàííûõ è íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé â ëþáîé ìîìåíò ìîæåò ïðèñîåäèíèòüñÿ èíôåêöèîííûé ïðîöåññ.

Ïðè îòñóòñòâèè ñâîåâðåìåííîé ïîìîùè ýòî ïðàêòè÷åñêè íåèçáåæíî. Ó÷èòûâàÿ âûðàæåííîñòü è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïîðàæåíèÿ, ìîæíî äîïóñòèòü, ÷òî ïàöèåíò óñïåë îáðàòèòüñÿ çà 1-2 ñóòîê äî ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

À åñëè áû îí îêàçàëñÿ áîëåå òåðïåëèâûì è ïîÿâèëñÿ áû â óðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ñ ôëåãìîíîé ïîëîâîãî ÷ëåíà, èëè, òîãî õóæå, ñ ïðèçíàêàìè áàêòåðèî-òîêñè÷åñêîãî øîêà? (Îñòðûé êàâåðíèò è ôëåãìîíà ïîëîâîãî ÷ëåíà îòëè÷àþòñÿ êðàéíå àãðåññèâíûì òå÷åíèåì è ÷àñòî îñëîæíÿþòñÿ áàêòåðèîòîêñè÷åñêèì øîêîì).

Òîãäà íè î êàêîì ñîõðàíåíèè ýðåêòèëüíîé ôóíêöèè ðå÷ü áû óæå íè øëà. Îáñóæäàëñÿ áû âîïðîñ îá óðîâíå àìïóòàöèè îðãàíà. Àäìèíèñòðàòèâíûå è/èëè ôèíàíñîâûå èçäåðæêè äëÿ ËÏÓ ïðè òàêîì ïîâîðîòå ñîáûòèé âûñîêîâåðîÿòíû.

 çàâåðøåíèå åùå ðàç ïîä÷åðêíåì: äîñòóï ê êàâåðíîçíûì òåëàì — ïàðàãëàíäóëÿðíûé ñ ïîñëåäóþùåé äåãëîâàöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà; íåîáõîäèìîñòü îòêàçà îò òàêîãî äîñòóïà äîëæíà áûòü ÷åòêî îáîñíîâàíà.

Íàïðèìåð, ïðè î÷åíü ïðîêñèìàëüíûõ äåôåêòàõ áåëî÷íîé îáîëî÷êè âûøåîïèñàííûé äîñòóï ìîæåò îêàçàòüñÿ íåóäîáíûì, òîãäà èìåþòñÿ äâà âàðèàíòà: ïðîäîëüíûé ðàçðåçîì â ïðîåêöèè äåôåêòà (õèðóðã äîëæåí ÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü ëîêàëèçàöèþ ïîâðåæäåíèÿ, ÷òî íå âñåãäà âîçìîæíî) èëè òðàíññêðîòàëüíî ñ âûâèõèâàíèåì ïîëîâîãî ÷ëåíà â ðàíó, ÷òî áîëåå òðàâìàòè÷íî, íî ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü ðåâèçèþ îðãàíà.

Ëèòåðàòóðà

1. Ìàêñèìîâ Â.À., ßðîâîé Ñ.Ê., Õðîìîâ Ð.À., Ïðîõîðîâ À.Â., Ñòðàíàäêî Ì.Â. Ñîñòîÿíèå è ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ ñëóæáû ýêñòðåííîé àíäðîëîãè÷åñêîé ïîìîùè â Ìîñêâå. Óðîëîãèÿ 2012;(1):72-76.

2. ßðîâîé Ñ.Ê., Õðîìîâ Ð.À., Äçèäçàðèÿ À.Ã., Ïðîõîðîâ À.Â. Âîïðîñû óðãåíòíîé àíäðîëîãèè. Ìîñêâà. Óðîìåäèà. 2016. 120ñ.

3. Óðîëîãèÿ. Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî [Ïîä ðåäàêöèåé Ëîïàòêèíà Í.À.]. Ìîñêâà. ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà. 2009. 1021ñ.

4. Muentener M, Suter S, Hauri D, Sulser T. Long-term experience with surgical and conservative treatment of penile fracture. J Urol 2004;172(2):576-579.

5. Athar Z, Chalise PR, Sharma UK, Gyawali PR, Shrestha GK, Joshi BR. Penile fracture at Tribhuvan University Teaching Hospital: a retrospective analysis. Nepal Med Coll J 2010 Jun;12(2):66-8.

6. Mydlo JH. Surgeon experience with penile fracture. J Urol 2001;166:526-529.

7. Ìàêñèìîâ Â.À., ßðîâîé Ñ.Ê., Ñòðàíàäêî Ì.Â., Ìèñÿêîâà Î.À. Ýìïèðè÷åñêàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà â óðîëîãèè. Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ 2012;(1):76-84.

8. Ñïðàâî÷íèê ïî àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè [Ïîä ðåäàêöèåé Êîçëîâà Ð.Ñ., Äåõíè÷à À.Â.]. Ñìîëåíñê. ÌÀÊÌÀÕ. 2010. 416ñ.

9. ßðîâîé Ñ.Ê., Õðîìîâ Ð.À. Òàêòèêà ýêñòðåííîé óðîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ïðè èøåìè÷åñêîì ïðèàïèçìå. Ëå÷àùèé âðà÷ 2014;(1):46-49.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru