Перелом бедра у детей с дцп
Библиотека
При ДЦП, наиболее часто определяется нарушение разгибания, отведения и супинации (фото 6-9). Длительное спастическое сокращение мускулатуры приводит к дислокации головок плечевой и бедренной кости по отношению к суставным впадинам, что ведет к дальнейшему нарушению развития связочно-мышечного аппарата, нарушению конгруэнтности соприкасающихся поверхностей и диспластическим проявлениям в этих суставах (фото 35-36).
Необходимо учитывать также, что гипертонус приводящей мускулатуры нижних конечностей не дает возможности разворачиваться тазовым костям в процессе роста и развития движений у ребенка, что приводит к блокаде илиосакральных сочленений. Головка бедра не давит на крышу вертлужной впадины, так как это происходит у нормально развивающихся детей, поэтому крыша вертлужной впадины не формируется. Одновременно нарушается и процесс окостенения в головке бедра.
Такая клиническая картина соответствует классическому описанию дисплазии тазобедренных суставов, которая очень часто наблюдается у детей с ДЦП (фото 36). После года, осложнением классической дисплазии тазобедренных суставов является формирующийся вывих тазобедренного сустава. При ДЦП полный вывих бедра может не сформироваться в связи с отсутствием постоянной продольной осевой нагрузки на нижние конечности при вертикализации, а также потому, что непрерывный гипертонус мускулатуры не позволяет головке бедра выйти за пределы сустава. Поэтому у детей с ДЦП чаще диагностируется подвывихи, а не полные вывихи в тазобедренных суставах.
При исследовании тазобедренных суставов у детей с ДЦП выявляются нарушения формирования крыши вертлужной впадины и шеечно-диафизарного угла (фото 36). Редко производимые ЯМР-исследования и КТ позвоночника и спинного мозга выявляют пролабирование дисков в спинномозговой канал в шейном и нижнегрудном отделах. Очень часто отмечают пороки развития отдельных позвонков. Эти изменения обычно не связывают с клиникой ДЦП и дисплазией тазобедренных суставов, руководствуясь постулатом о первичности поражения головного мозга при ДЦП или первичности поражения суставов при дисплазии.
О синдроме коротких мышц
После ликвидации спастических явлений в поперечно-полосатой мускулатуре у детей старше года отмечается “синдром коротких мышц”. Этот синдром часто сбивает с толку врачей, которые считают его за спастические проявления, поэтому опишем его подробнее.
После основного курса интенсивной реабилитации диспластические явления в тазобедренных суставах сохраняются еще длительное время. Приводящая и сгибательная мускулатура, несмотря на ликвидацию спазма, остается неразвитой, укороченной в тех местах, где она находилась длительное время в спазмированном состоянии. Отличие этого синдрома от спастических проявлений в следующем.
При укорочении приводящих мышц бедра ребенок может самостоятельно производить разведение бедер, насколько позволяет укороченная мускулатура. Пассивное отведение бедер, согнутых в тазобедренных суставах под углом 90 градусов, до определенной степени идет свободно. Затем по внутренней поверхности бедер через кожу явно проступают укороченные приводящие мышцы бедер, которые не дают продолжать отведение нижних конечностей в тазобедренных суставах. Возникает чувство ограничения движения. Если пассивное отведение не продолжать, то ребенок не беспокоится, не оказывает сопротивления движению.
При спастической же форме паралича движение на отведение в тазобедренных суставах сразу вызывает беспокойство ребенка, врач при этом чувствует активное сопротивление со стороны спазмированной мускулатуры.
Отличие синдрома коротких мышц от контрактур в генезе этих патологий. Короткие мышцы, это мышцы не успевающие за интенсивным ростом трубчатых костей. Мышечные контрактуры, это следствие дистрофических проявлений в уже развившихся мышцах.
Поэтому у детей раннего возраста, после ликвидации спастических проявлений, дальнейшие усилия необходимо направить на разработку и интенсификацию роста всех укороченных мышц, обеспечивающих движения в суставах.
Интенсивная реабилитация при выраженных диспластических проявлениях в опорно-двигательном аппарате
П.1. Тракционная ротационная манипуляционная технология в течение недели.
П.2. Продолжая способ, указанный в П.1, со 2-ой недели на фоне купирования спастических проявлений начинают интенсивную разработку — вращение тазобедренных суставов во всех плоскостях. Необходимо добиваться постепенного разведения бедер в тазобедренных суставах, на сколько это будет возможным (см. фото 37-39). В норме, у детей раннего возраста отведение бедер во фронтальной плоскости составляет дугу 90 градусов для одного бедра, то есть коленка при отведении должна коснуться поверхности кушетки, на которой лежит ребенок.
П.3. Одновременно нужно разводить в стороны прямые ножки ребенка во всех плоскостях, постепенно наращивая амплитуду (фото 37-39). Эти упражнения также приведут к растяжению всех укороченных мышц и связок тазобедренного сустава.
Ошибки
Врач должен соизмерять силы при отведении бедер. Необходимо учитывать, что бедра ребенка старше года, если он на них не опирался, очень хрупкие. Чрезмерное усилие может привести к перелому шейки или верхней трети бедра у ребенка.
П.4. С третьей недели применяют разработанный нами способ ликвидации подвывихов и увеличения объема движений в плечевых и тазобедренных суставах у детей старше 5 лет (см. дисс. автора и книгу 1 Основы интенсивной реабилитации).
И.П. Ребенок стоит на коленях перед кушеткой, высота которой 40 см. Руки согнуты в локтях и уложены на кушетку, лбом ребенок упирается в свои локти. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Бедра разведены в стороны на ширину плеч. Тело по отношению к бедрам образует угол, приближающийся к 90°. Голени, по отношению к бедрам, составляют угол 90° и разведены максимально в стороны. Стопы ротированы максимально в стороны. Этим достигается максимальная фиксация пациента 7 точками опоры: большие пальцы стоп, колени, локтевые суставы с предплечьями, лоб. Позвоночник, таким образом, будет “зависать” над полом.
Врач стоит с левой стороны по линии, перпендикулярной пояснично-грудному переходу позвоночника ребенка.
Врач кладет свою ладонь на область проекции остистых отростков Th8-Th (10-12) и предлагает ребенку выгнуть позвоночник дугой вверх. Ладонь врача при этом окажется на вершине дуги позвоночника. Затем ребенок, выдыхая воздух, прогибает позвоночник вниз, насколько возможно при его патологии.
Рука врача синхронно с движением позвоночника ребенка, не отрываясь, следует за ним. В момент прекращения движения позвоночника вниз к полу, врач своей кистью оказывает умеренное давление на позвоночник, пытаясь таким образом увеличить амплитуду прогиба позвоночника книзу.
Упражнение повторяется 3-5 раз за одну процедуру. Обязательно надо синхронизировать давление кисти врача с дыханием ребенка. Вдох — выгибание позвоночника вверх. Выдох — прогиб позвоночника вниз и одновременное плавное давление ладони врача на остистые отростки позвонков.
Количество процедур в день, по одной утром и вечером. Общее количество процедур обычно не превышает 10.
Ошибки
1. Нельзя форсировать процесс, применять чрезмерные усилия, и увеличивать количество прогибов позвоночника за одну процедуру.
2. Если не синхронизировать движение ладони врача с дыханием ребенка, как описано в упражнении, то упражнения будут неэффективными и болезненными.
При восстановлении адекватного тонуса мышц антагонистов произойдет спонтанная ликвидация подвывихов и улучшение фиксации головки бедра в суставной впадине. Причем такая фиксация будет несколько свободной и не приведет к асептическому некрозу головки бедра, как это бывает при принудительном вправлении вывихов бедра без снятия спазма мускулатуры и без удлинения укороченных мышц.
Дальнейшая реабилитация ребенка с выраженными диспластическими проявлениями продолжается с использованием лечебных костюмов. Наиболее лучшие клинические результаты получены при применении костюма ДК. Применение реабилитационных технологий с применением лечебных костюмов должно производится под контролем опытных методистов.
* * *
Применение описанной технологии позволяет ликвидировать спастические сокращения мускулатуры, восстановить укороченные мышцы, ликвидировать подвывихи в суставах. Постепенно, при возрастающей двигательной активности ребенка, происходит восстановление нарушенной конгруэнтности суставных поверхностей и исправление костных деформаций (фото 41-42).
Источник
В развитии дисплазии тазобедренного сустава основную роль играют мышцы, двигающие сустав. Если мышцы не могут растянуться до своей физиологической нормы, то движение в суставе головки бедренной кости будет неполным.
Доктор Никонов
Движение головки бедренной кости не полное не из-за процессов в суставе, а потому что мышцы находятся в нерабочем отечном состоянии. Если движения в суставе ограничены, то внутрисуставной жидкости нужно меньше нормы. Соответственно, и гиалиновых клеток, которые вырабатывают внутрисуставную жидкость, нужно меньше.
Проблема с мышцами у ребенка происходит внутриутробно, поэтому он рождается с уже малоподвижными мышцами.
Особенностью тазобедренного сустава новорожденного ребенка при норме является уплощенная по сравнению со взрослым суставная впадина, располагающаяся более вертикально. Даже небольшое натяжение связок по причине плохо растягивающихся приводящих мышц бедра не удерживает головку бедренной кости во впадине, которая у новорожденных детей овальная, мелка и вмещает только одну треть головки бедренной кости. Это в то время, как у взрослого человека вмещает две трети. Угол вертикального наклона вертлужной впадины у новорожденных достигает 60 градусов, когда у взрослого человека – 40.
Степени тяжести дисплазии тазобедренного сустава у детей
Степени тяжести рассматриваются в зависимости от отека в мышцах!
Незрелость тазобедренного сустава
Представляет собой пограничное состояние между нормой и патологией. Обычно выявляется у детей грудного возраста. Клинических признаков у дисплазии тазобедренного сустава нет, но на устаревших аппаратах УЗИ нередко выявляются незначительные отклонения от нормы взрослого.
Врачи УЗИ не знают, что особенностью тазобедренного сустава у новорожденного в норме является уплощенная по сравнению со взрослым человеком суставная впадина. Она располагается более вертикально, связки сустава эластичней и плохо удерживают головку бедренной кости во впадине. У новорожденных она овальная, мелкая, вмещает только одну треть головки бедренной кости, когда у взрослого человека вмещает две трети. Угол вертикального наклона вертлужной впадины достигает 60 градусов, когда у взрослого – 40.
Поэтому та патология, которую показывает УЗИ у взрослого, для ребенка норма!
Доктор Никонов
Почему плохо двигаются мышцы при степени тяжести, которая называется незрелость тазобедренного сустава?
Для ответа на этот вопрос мне нужно было посмотреть на приводящую мышцу бедра в электронный микроскоп. Я увидел отек в мышцах, который не дает свободно растягиваться мышцам бедра, осуществляющим движение тазобедренного сустава.
Для родителей, считающих, что сустав сам по себе двигается, поясняю: движение сустава осуществляют мышцы. Сам отдельно взятый сустав без мышц будет неподвижен, что и происходит, когда мышцы из-за отека не могут двигаться.
Ниже представлен снимок приводящей мышцы бедра в стадии: незрелость тазобедренного сустава, сделанный при помощи электронного микроскопа:
Рисунок 1. Снимок приводящей мышцы бедра
Пояснение к рисунку:
- Мышечные волокна утолщаются (красный цвет).
- Периметр ядер возле их экватора становится суженным (темные точки).
Структурная особенность мышц при незрелости тазобедренного сустава – это наличие относительно небольшого количества безъядерных зон. Между мышечными волокнами наблюдается разрыхленность, появившаяся из-за отека как в самом мышечном волокне, так и между волокнами. Такая стадия дисплазии тазобедренного сустава у ребенка легко лечится при помощи воздействия на мышцы по методу Никонова с фиксацией проблемной мышцы.
За десять процедур воздействия на мышцы методом Никонова, направленных на устранение отека из приводящих мышц бедра, полностью восстанавливается движение сустава.
Предвывих тазобедренного сустава (дисплазия 1 степени)
В данном состоянии есть клинические симптомы нарушения развития. Рентгенологические изменения отсутствуют, так как нет смещения бедренной кости. Отек в мышцах не дает возможность полностью выпрямить или согнуть ногу ребенка и посадить его в позу лягушки. На стадии предвывиха тазобедренного сустава видны асимметричность кожных складок в положении ребенка на спине и на животе с максимально разогнутыми и приведенными ногами.
Рисунок 2. Стадия предвывиха тазобедренного сустава
Клиническая картина при дисплазии тазобедренного сустава у ребенка в стадии предвывиха:
Симптом соскальзывания (щелчка)
Положите вашего ребенка в положение на спину и аккуратно согните его ноги в коленном и тазобедренном суставах на 90 градусов. В таком положении расположите свои большие пальцы рук на внутренней, а остальные — на наружной поверхности бедра. При этом указательный и средний пальцы нажимают на большой вертел. Ноги ребенка разводят, слегка вытягивая вдоль оси бедра, и надавливают на большой вертел. При дисплазии в стадии предвывиха тазобедренного сустава прослушивается щелчок, свидетельствующий о неравномерном движении мышечных волокон внутри одной из мышц.
Ограничение отведения бедра
Рисунок 3. Ограничение отведения бедра
Разведите согнутые в коленном и тазобедренном суставе ноги лежащего на спине ребенка. При норме ноги можно развести без прикладывания усилий до 85-90 градусов. Ограничение отведения бедра указывает на нарушение растяжимости приводящей мышцы бедра из-за их отека.
Изучая длинную приводящую мышцу бедра в стадии предвывиха тазобедренного сустава под электронным микроскопом, я увидел морфологические изменения в ней.
Рисунок 4. Длинная приводящая мышца бедра в стадии предвывиха тазобедренного сустава
Пояснение к рисунку:
- Мышечные волокна (красного цвета) разъединены отеком (белого цвета).
- Частичное отсутствие ядер мышечной клетки в определенных участках (темные точки).
Относительное укорочение конечности
Данный симптом еще раз доказывает, что одна из мышц полностью не растягивается. Если измерить длину конечности ребенка по отдельности в выпрямленном состоянии, то показатели будут одинаковыми.
Наружная ротация бедра
Симптом показывает, что состояние отека мышц ребенка разное. Не может быть нарушена ротация одного из тазобедренных суставов, если нет изменений внутри сустава (доказано рентгенологическим исследованием).
Подвывих тазобедренного сустава (дисплазия 2 степени)
При данном состоянии головка бедренной кости смещена, но находится в области вертлужной впадины. На этой стадии отек в приводящей мышце бедра настолько сильный, что она не может растянуться. Приводящая мышца бедра не двигается и тянет бедренную кость в одном направлении постоянно. В результате этого движение сустава не происходит. Движение ограничено, следовательно, и количество внутрисуставной жидкости требуется меньшее. Гиалиновый хрящ, покрывающий головку бедренной кости, самовоспроизводится меньше. Именно по этим причинам на рентгене видны участки головки бедренной кости без гиалинового слоя. На самом деле гиалиновый слой есть везде, но он настолько тонкий, что разрешение рентгеновского аппарата не дает возможность его обнаружить.
На изображении ниже показано состояние приводящей мышцы бедра в стадии подвывиха тазобедренного сустава в электронный микроскоп:
Рисунок 5. Состояние приводящей мышцы бедра в стадии предвывиха тазобедренного сустава
Пояснение к рисунку:
- Мышечный клетки увеличены в размере (отекли внутри) – красный цвет.
- Между мышечными волокнами заметен отек, который сдавливает отекшие мышечные клетки – светлый цвет.
- Ядра смещены из центра мышечных клеток – темный цвет.
Данные изменения в длинной приводящей мышце бедра у детей показывают о нарушении структуры мембранных компонентов волокон, нарушении внутриклеточного гомеостаза кальциевой помпы, что является следствием гипоксии и дефицита АТФ и причиной ее малоподвижности.
При дисплазии тазобедренного сустава у ребенка суставная впадина более плоская и скошенная. Процесс оссификации головки нарушен, избыточно натянутые эластичные связки не удерживают головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально, лимбус смещается вверх и деформируется, теряет способность удерживать головку бедренной кости. Это подвывих тазобедренного сустава.
.png)
Рисунок 6. Подвывих тазобедренного сустава
Врожденный вывих тазобедренного сустава (дисплазия 3 степени)
При данном состоянии вся головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины. Вывих произошел по причине того, что в приводящей мышце бедра образовалась контрактура. Т.е. мышца не может растянуться даже на один миллиметр. Она вытянула бедренную кость из сустава. Головка бедренной кости смещается силой приводящих мышц бедра наверх и латерально.
Вертлужная впадина заполняется жировой тканью. Губа вертлужной впадины уплощается и блокирует вправление головки. Круглая связка бедра удлиняется, мышцы тазобедренного сустава укорачиваются, сокращаются и блокируют вправление головки.
.png)
При отсутствии соответствующего лечения после года выявляются поздние симптомы дисплазии. К ним относятся:
- Позднее начало самостоятельно ходьбы ребенка (после 2 лет).
- Неправильная (как утка) походка.
.png)
- Симптом Тренделенбурга.
Ультразвуковая диагностика
Данный метод исследования дает возможность оценить хрящевые структуры, которыми преимущественно представлен сустав ребенка первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительнотканные компоненты. Ультразвуковая диагностика дает возможность провести функциональные пробы в режиме реального времени. Дополнительно можно проводить динамическое наблюдение в ходе лечение ребенка. Оптимальным сроком для проведения скринингового исследования является возраст 4-6 недель жизни. Дело в том, что тазобедренный сустава уже, по большей части, сформирован.
Рентгенологическая диагностика
Метод применим для диагностики детей возрастом старше 7 месяцев.
Лечение воздействием на мышцы методом Никонова
Доктор Никонов
Цитата: Мой метод восстановления подвижности тазобедренного сустава основан на восстановлении подвижности мышц до их физиологической нормы. При помощи воздействия на мышцы по методу Никонова с фиксацией проблемной мышцы я восстанавливаю нормальное растяжение мышц. При этом воздействии гиалиновый слой полностью покрывает головку бедренной кости в тазобедренном суставе. Мой метод лечения дисплазии является единственным эффективным, так как мне известна реальная причина развития заболевания.
Другие методы лечения
Другие методы, применяемые в других лечебных учреждениях, я не применяю, но написать о них мне нужно, для продвижения статьи в интернете:
- Стремена Павлика. Применяются с 6-8 недель до полугода.
- Подушка Фрейка (до 6 месяцев).
- Вправление по Лоуренсу после скелетного вытяжения с иммобилизирующей гипсовой повязкой (до 2 лет).
Оперативный подход к лечению дисплазии тазобедренных суставов у детей проводится при неудачах консервативных методов или поздней диагностики после 2 лет. Применяется остеотомия по Хиари, создание крыши впадины по Солтеру.
Дисплазия тазобедренного сустава является, пожалуй, самой распространенной ортопедической патологией у детей. Если обратиться к цифрам, то частота развития заболевания колеблется от 2 до 16 на 1000 новорожденных. Когда распространенность врожденного вывиха бедра составляет 3-4 случая на 1000 нормальных родов.
Дисплазия тазобедренных суставов у детей встречается во всех странах, но есть некоторые расово-этнические особенности распространения. К примеру, частота в скандинавских странах достигает 4%, в Германии – 2%, в США выше среди белого населения, чем среди афроамериканцев, и составляет до 1-2%. Среди наследственной патологии до 70-80% наблюдений составляют дисплазии.
При проведенном лечении воздействием на мышцы методом Никонова прогноз данного заболевания благоприятный.
Доктор Никонов
Количество неблагоприятных исходов другими методами лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей по-прежнему остается на высоком уровне. После неадекватного консервативного лечения до 15-70% детей имеют остаточные дефекты развития, а в 21-80% случаев формируется деформирующий артроз.
Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка с диагнозом ДЦП
Никонов Николай Борисович, автор методики воздействия на мышцы по методу Никонова с фиксацией проблемной мышцы, научил родителей маленького пациента сажать его в позы “шпагат ” и “лягушка”. Ни хирурги, ни невропатологи не смогли добиться данных результатов. Миолог с 30-летним опытом работы применил собственную схему воздействия на мышцы методом Никонова, которая является наиболее эффективным методом в лечении дисплазии тазобедренных суставов у детей. Теперь родители, применяя полученные знания, самостоятельно сажают ребенка в позу “шпагат” и “лягушка”. При этом один из родителей фиксирует ноги и руки ребенка.
Рассмотрим еще один случай из практики Николая Борисовича. Диагноз пациента: дисплазия обоих тазобедренных суставов. Алена, мать ребенка, обратилась к миологу с просьбой восстановить движение в суставах у своего сына. При этом у малыша был отягощающий дополнительный диагноз: ДЦП. Но, не смотря на это, Никонов Николай Борисович сумел совершить очередное чудо! Автор воздействия на мышцы методом Никонова посадил ребенка в положение “шпагат” и “лягушка”, что, казалось бы, невозможным, по мнению классической медицины. Скоро малыш будет полностью здоровым!
Лечение ДЦП. Пояснение, как правильно делать наклоны из положения “лежа”.
Не пытайтесь сделать такие наклоны без предварительного расслабления мышц спины и косых мышц живота.
Также ни в коем случае не пытайтесь без подготовки заводить и фиксировать руки в положении “за головой”.
Никонов Николай Борисович, прежде чем приступать к выполнению серьезных упражнений, предварительно подготавливает мышцы ребенка к воздействию на мышцы по методу Никонова с фиксацией проблемной мышцы. Наклоны из положения “лежа” – это подготовительное упражнения перед шпагатом.
Другой случай из практики при дисплазии тазобедренного сустава
Диагноз был поставлен на основании заключения МРТ. Боль, от которой мучилась пациентка, была вызвана не изменениями в тазобедренном суставе, а прилегающими отекшими мышцами. По этой причине лимфа не отводила отходы от гиалинового слоя сустава. В результате он рушился, а боль вызывали отекшие мышцы, сдавливающие лимфатические сосуды. После проведенных процедур воздействия на мышцы методом Никонова пациентка забыла о болевых ощущениях!
Дисплазия тазобедренного сустава — это неправильное развитие тканей сустава.
Последствие неправильного формирования в процессе эмбриогенеза и в постнатальном периоде отдельных частей тазобедренного сустава. Формирование правильного сустава во внутриутробном развитии зависит от состояния мышц бедра и ягодиц. Если эти группы мышц находятся в отечном состоянии (как бы в гипертонусе), то оболочка из гиалинового хряща внутри сустава не формируется правильно. Для того чтобы гиалиновая оболочка хряща стала формироваться, нужно создать ей условия. Нужно снять отек с мышц бедра и ягодиц. Воздействие на мышцы по методу Никонова с фиксацией проблемной мышцы устраняет отек из мышц. В результате лимфа свободно выносит отходы из клеток гиалиновой оболочки. Хрящ начинает быстро формироваться. Боль проходит. Подвижность восстанавливается.
Если у вас остались вопросы, касающиеся данного материала, пожалуйста, воспользуйтесь формой обратной связи, расположенной на всех страницах сайта. Для записи на прием рекомендуем предварительно обговорить все подробности с Николаем Борисовичем через обратную связь.
Информация на сайте носит ознакомительный характер, собрана из открытых источников. При копировании материалов гиперссылка на klinikanikonova.ru обязательна!
Оставить комментарий
Источник