Перелом бедра биос
Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.
Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.
Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).
Показания
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.
Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)
Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.
Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.
Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).
Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.
С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.
В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.
Накостный остеосинтез пластинами
Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.
Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.
Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.
Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации
Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).
В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.
Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.
В нашей клинике проводится:
- стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
- стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
- остеосинтез костей кисти и стопы.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Федоров В.Г.
1
Кузин И.В.
1
Шапранов О.Н.
2
1 ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России
2 БУЗ МЗ УР «1 РКБ МЗ УР» Ижевска
При остеосинтезе диафиза бедренной кости блокируемым интрамедуллярным остеосинтезом (БИОС) в случае высокоэнергетической травмы формирование несращений наблюдается более чем в 70% случаев. В травматологическом отделении методом БИОС бедренной кости с 2008 года было выполнено 584 операции 532 травмированным. Операции выполнялись различными видами блокируемых стержней по окончании острого периода (на 5-12-й день) после обследования пациентов по принятой методике. С момента госпитализации до операции больные с травмами нижних конечностей находились либо на скелетном вытяжении, либо по экстренным показаниям им был проведен первичный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Ближайшие результаты были отслежены у всех пациентов. Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях. При применении блокируемого стержня СhМ — в 8 случаях, блокируемого стержня DC — в 12 случаях, блокируемого стержня производства КНР с блокирующими винтами-шпильками — в 2 случаях. После изучения рентгенограмм пациентов выявлено, что в 75% случаев формируются гипотрофические (олиготрофические) ложные суставы. При подозрении на формирование ложного сустава диафиза бедренной кости нами был выполнен ряд операций. Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза прослежены у 16 пациентов. Сращение переломов отмечено в сроки от 4 до 10 месяцев. При операциях БИОС на бедренной кости в большинстве случаев всегда образуются гипотрофические ложные суставы. Для профилактики несращения необходимо выполнять ряд важных требований.
интрамедуллярный блокируемый остеосинтез
биос
бедренная кость
ложный сустав
костная пластика
несращение
1. Котельников Г.П., Миронов С.П., ред. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. С. 386.
2. Гайко Г.В., Козак Р.А. Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости // Политравма. 2012. № 4. С.14-18.
3. Metsemakers W.J., Roels N., Belmans A., Reynders P., Nijs S. Risk factors for nonunion after intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Remaining controversies. Injury. 2015. Vol. 46. N 8. P. 1601-1607.
4. Зуев П.П., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез при лечении последствий переломов бедренной кости // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5.; URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26736 (дата обращения: 23.11.2019).
5. Попсуйшапка А.К., Ужигова О.Е., Литвишко В.А. Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. № 1. С. 39-43.
6. Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России 2013. № 2 (68). С.116-124.
7. Ma Y.G., Hu G.L., Hu W., Liang F. Surgical factors contributing to nonunion in femoral shaft fracture following intramedullary nailing. Chin. J. Traumatol. 2016. Vol. 19. N 2. P. 109-112.
8. Марченко А.С., Фомин Н.Ф., Москалев В.П. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. № 1(33). С.168-170.
9. Kuan-Jou Wu, Shu-Hao Li, Kuang-Ting Yeh, Ing-Ho Chen, Ru-Ping Lee, Tzai-Chiu Yu, Cheng-Huan Peng, Kuan-Lin Liu, Ting-Kuo Yao, Jen-Hung Wang, Wen-Tien Wu. The risk factors of nonunion after intramedullary nailing fixation of femur shaft fracture in middle age patients. Medicine. 2019. V. 98. Is. 29. Р. e16559. DOI: 10.1097/MD.0000000000016559.
10. Weber B.G., Cech O. Pseudarthrosen. Pathophysiol- ogie, biomechanik, therapie, ergebnisse. Bern-Stuttgart-Wien, Hans Huber, 1973. 237 p.
11. Frölke J.P., Patka P. Definition and classification of fracture non-unions. Injury. 2007. V. 38. Suppl. 2. P. S19-S22.
Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1]. Большинство переломов данной локализации чаще всего возникают при политравме, в результате высокоэнергетической травмы, связанной с дорожно-транспортным происшествием или падением с высоты. При этом возможность несращения и формирования ложного сустава диафиза бедренной кости (ЛСДБК) значительно увеличивается и составляет до 71,1 ± 7,4% случаев [2-4].
С начала XXI века основными методами лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей являются накостный остеосинтез и блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС), которые позволяют проводить полноценное функциональное лечение с первых дней после операции. По данным авторов [5], проанализировавших 1239 пострадавших с изолированными диафизарными переломами длинных костей конечностей, ложные суставы выявлены при накостном остеосинтезе бедренной кости в 23%, а замедленная консолидация в 48%, т.е. всего в 71% случаев (из 96 пациентов). При использовании для остеосинтеза диафиза бедренной кости БИОС ложные суставы обнаружены в 20,5% случаев, замедленная консолидация в 59%, что в сумме составило 79,5% (из 44 пациентов). В то же время авторы [6] указывают, что при лечении пациентов методом БИОС (57 чел.) «неудовлетворительные результаты заключались в несращении перелома у 2 больных 3,5%», но 2,8% при простых переломах диафиза [7]. Кроме того, при БИОС большое влияние на формирование несращения в зоне перелома оказывает методика обработки костномозгового канала: с рассверливанием или без него. В группе с рассверливанием ложных суставов замедленной консолидации не наблюдалось, а в группе без рассверливания эти осложнения выявились в 3,6% и 9,1% случаях соответственно, или всего 12,7% (из 55 пациентов) [8].
Основные факторы, негативно влияющие на репаративную регенерацию: степень разрушения ткани в области перелома (включая операционную травму), возраст пациента и коморбидность, влияющая на обмен веществ, в том числе за счет приема медикаментов, угнетающих формирование костного регенерата [5; 9].
Согласно классификациям, различают следующие виды ложных суставов в зависимости от способа формирования и интенсивности костеобразования [10; 11]:
- гипертрофические — на концах сломанной кости появляются разрастания костной ткани;
- олиготрофические — на отломках нет костных разрастаний;
- атрофические (или аваскулярные) — в таких суставах нарушено кровообращение, костеобразование плохое или нередко сопровождается остеопорозом сломанной кости.
В доступной литературе нами не найдено, какой ложный сустав формируется при БИОС.
Цель исследования — проанализировать по рентгенограммам вид ложного сустава, сформировавшегося при применении БИОС диафиза бедренной кости, и изучить способы лечения данных пациентов в нашей клинике за 9 лет.
Материал и методы исследования. В травматологическом отделении метод БИОС начал применяться с 2008 года. В отделении было выполнено 584 операции 532 травмированным. Гендерный состав и локализация области перелома, на которой была выполнена операция, представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Локализация оперативных вмешательств на бедренной кости и соотношение больных мужского и женского пола
Причины переломов диафиза бедренной кости и переломов вертельной области бедренной кости представлены на рисунках 2 и 3.
Рис. 2. Причины переломов диафиза бедренной кости
Рис. 3. Причины переломов вертельной области бедренной кости
В таблице представлен возраст пациентов, которым был выполнен БИОС. Из них 68,9% пациентов трудоспособного возраста от 19 до 60 лет.
Возраст пациентов, которым был выполнен БИОС
Возраст Годы | 15-18 лет | 19-45 лет | 46-60 лет | Старше 61 года | Итого |
2008 | 8 | 4 | 9 | 21 (3,9%) | |
2009 | 11 | 7 | 13 | 31 (5,8%) | |
2010 | 1 | 12 | 5 | 18 | 36 (6,8%) |
2011 | 1 | 15 | 12 | 17 | 45 (8,5%) |
2012 | 2 | 21 | 15 | 22 | 60 (11,2%) |
2013 | 1 | 29 | 18 | 30 | 78 (14,6%) |
2014 | 2 | 26 | 24 | 28 | 80 (15,1%) |
2015 | 3 | 28 | 22 | 33 | 86 (16,2%) |
2016 | 3 | 31 | 25 | 36 | 95 (17,9%) |
Всего | 13 человек (2,4%) | 181 человек (34,1%) | 132 человека (24,8%) | 206 человек (38,7%) | 532 человека (100%) |
Открытые переломы имелись у 27 пациентов (5,1%), многосегментарные — у 26 пациентов (4,9%), патологические переломы (доброкачественные и злокачественные опухоли) — у 9 больных (1,7%). Операции выполнялись по окончании острого периода (на 5-12-й день) после обследования пациентов по принятой методике, которая при травме бедренной и большеберцовой кости обязательно включала УЗИ сосудов нижней конечности. С момента госпитализации до операции больные с травмами нижних конечностей находились либо на скелетном вытяжении, либо по экстренным показаниям им был проведен первичный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (АФН). В послеоперационном периоде применялся функциональный метод лечения. Движения в смежных к перелому суставах разрешали на 2-3-й день в зависимости от возраста и болевого порога пациента; ходьбу (осевую нагрузку) разрешали по спадении отека с использованием средств разгрузки на 3-10-й день в зависимости от соматического состояния пациента.
При выписке всем больным рекомендовали дозированную нагрузку, первый рентгенологический контроль через 2 месяца.
Результаты исследования и их обсуждение. Ближайшие результаты отслежены у 310 пациентов (100%). Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях (7,1%) при применении следующих конструкций:
- блокируемый стержень СhМ. Использован у 183 пациентов (59%). Ложные суставы (ЛС) при применении данного вида стержня были выявлены в 8 случаях (4,4%);
- блокируемый стержень DC (титановый сплав). Применялся в 105 случаях (33,9%). ЛСДБК при применении данного вида стержня были выявлены в 12 случаях (11,4%);
- блокируемый стержень производства КНР (титановый сплав) с блокирующими винтами-шпильками. Применялся в 22 случаях (7,1%). ЛСДБК в этой подгруппе выявлены в 2 случаях (9,1%).
Среди пациентов в возрасте 15-18 лет не было ни одного случая образования ЛСДБК (0%), в группе пациентов от 19 до 45 лет было 5 случаев (23%) ЛСДБК, в группе больных возраста 46-60 лет ЛСДБК было выявлено в 9 случаях (41%), а в группе больных от 61 года и старше нами было отмечено 8 случаев (36%) образования ложных суставов.
Изучив рентгенограммы пациентов с замедленной консолидацией и ложными суставами, мы пришли к выводу, что в 75% (12 чел.) случаев формируются гипотрофические (олиготрофические) ложные суставы (рис. 4).
Рис. 4. Слева гипотрофический ЛСДБК (больная 26 лет, через 9 мес. после БИОС).
Справа – гипертрофический ЛСДБК (больная 40 лет, через 26 мес. после БИОС)
Пациентам, имеющим признаки формирования ЛСДБК, были выполнены следующие операции:
- замена стержня на больший диаметр с рассверливанием костномозгового канала — 3 случая;
- открытая репозиция с устранением смещения и устранением интерпозиции мягких тканей — 5 случаев;
- костная пластика по Хахутову без удаления блокируемого стержня — 7 случаев;
- костная пластика материалами «хронас» без удаления блокируемого стержня — 2 случая;
- костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости без удаления блокируемого стержня — 2 случая.
Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза прослежены у 16 пациентов. Сращение ЛСДБК отмечено у всех пациентов — сроки сращения от 4 до 10 месяцев в зависимости от способа операции.
Исходя из полученных данных, можно сказать, что при замедленной консолидации «сращение-формирование» ложного сустава первично происходит по гипотрофическому типу, затем при продолжении нагрузки на конечность и при отсутствии активной хирургической тактики, т.е. при выжидательной тактике, происходит поломка металлических конструкций (стержня, винтов), приводящая к подвижности ложного сустава и формированию «тугого/гипертрофического» ложного сустава.
Сопоставляя полученные нами данные с данными литературы, можно сказать, что результаты совпадают по многим параметрам. Переломы диафиза бедренной кости действительно чаще всего возникают в результате высокоэнергетической травмы, т.к. данными пациентами являются чаще всего лица трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни. По данным авторов и по полученным нами данным, видно, что ЛС после БИОС возникают достаточно редко (до 10%). Авторами хорошо описаны различные причины возникновения ЛС, выявленные нами причины входят в данный перечень. Явная причина нарушения консолидации — это множественные и многосегментарные изолированные переломы. В связи с этим имеются разные проценты несращения от 3,5% [8] до 20,5% [6]. Кроме того, без рассверливания костномозгового канала БИОС осуществляют в тяжелых случаях, когда отсутствует (ввиду тяжелой сочетанной травмы) возможность открытым способом сопоставить промежуточные отломки. В цитируемых исследованиях не указывается, при использовании каких блокируемых стержней возникали замедленная консолидация или ЛС, и какой именно вид ЛС возникает чаще всего после БИОС. В своей работе мы попытались сделать более многоцелевой анализ для выявления причин, негативно влияющих на консолидацию в среднефизиологические сроки, чтобы в дальнейшем использовать полученные данные в своей практической работе. Это значит, что при появлении первых признаков несращения следует не следить за динамикой в надежде на то, что активное консервативное лечение приведет к сращению, а предлагать пациенту активное хирургическое лечение, определенное в выводах.
Выводы. Для профилактики несращения необходимы: строгое соблюдение показаний к лечению методом БИОС; строгое выполнение техники и методики оперативного лечения; своевременная динамизация; динамическое наблюдение больного в амбулаторных условиях до полного сращения перелома. При замедленной консолидации и признаках формирования гипотрофического ложного сустава следует прибегать к активной хирургической тактике, в частности путем применения костной пластики.
Библиографическая ссылка
Федоров В.Г., Кузин И.В., Шапранов О.Н. ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ БЛОКИРУЕМЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ: ВИДЫ НЕСРАЩЕНИЙ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29386 (дата обращения: 14.07.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник