Перелом атланта рентген
Лучевая диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Взрывной перелом атланта
2. Определения:
• Перелом(ы) кольца С1
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковое смещение обеих суставных масс С1 относительно границ С2 на рентгенограмме через открытый рот
2. Рентгенологические данные перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Рентгенография:
о Нарушение целостности С1
о Увеличение расстояния между зубовидным отростком и боковыми массами С1 на рентгенограмме через открытый рот:
— Ротация головы в норме может быть причиной изменения этого интервала и симулировать таким образом перелом
— Суммарное увеличение офсета боковых масс С1 относительно латеральных границ С2 > 7 мм позволяет заподозрить разрыв поперечной связки:
Потенциально нестабильное повреждение
о Расширение атланто-аксиального интервала:
— >4 мм -требует исключения разрыва поперечной связки
— > 7 мм-свидетельствует о разрыве поперечной связки:
Потенциально нестабильное повреждение
о Отек превертебральных мягких тканей на верхне-шейном уровне
о Сочетанные переломы С2 (переломы палача, зубовидного отростка)
о Переломы нижележащих позвонков встречаются нечасто
3. Флюороскопия:
• При нестабильных повреждениях будет виден подвывих
4. КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Бесконтрастная КТ:
о Аксиальные КТ-срезы позволяют наилучшим образом визуализировать все фрагменты перелома:
— Множественные переломы дуг С1 (2-х, 3-х или 4-х фрагментарные переломы)
— Отрыв костного фрагмента внутренней поверхности кольца С1 в области прикрепления поперечной связки свидетельствует о нестабильном повреждении
о Могут наблюдаться самые различные варианты переломов кольца С1
о При кровоизлиянии в эпидуральное пространство могут визуализироваться соответствующие гиперденсные участки
• КТ-ангиография:
о При развитии сосудистой симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне может быть диагностировано нарушение целостности позвоночной артерии
5. МРТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Т1-ВИ:
о Отек превертебральных мягких тканей кпереди от С1
о Нарушение целостности кортикальных пластинок С1
• Т2-ВИ:
о Отек превертебральных мягких тканей
о При наличии контузии спинного мозга в его толще может быть виден гиперинтенсивный очаг отека:
Низкоинтенсивный сигнал в толще очага ушиба свидетельствует о кровоизлиянии
• МР-ангиография:
о Повреждение позвоночной артерии (при наличии такового) в виде расслоения стенки или окклюзии
6. Ангиография:
• Ангиография может быть информативна при невозможности исключения повреждения позвоночной артерии по данным КТА/МРА
• Эндоваскулярное вмешательство
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Любые признаки латерального смещения боковых масс С1 на рентгенограмме через открытый рот требуют проведения КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) аксиальная КТ с последующей реконструкцией изображений:
— Максимально короткая продолжительность исследования, позволяющая минимизировать влияние эффектов движения на качество изображений
— Сагиттальные и фронтальные реконструкции:
Фронтальные реконструкции наиболее информативны для оценки латерального подвывиха боковых масс С1
о Обследование должно включать полностью весь шейный и верхнегрудной отделы позвоночника:
— Сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются у 24-48% пациентов
о Аксиальные и сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ и сагиттальные STIR МР-И для оценки морфологии перелома, степени дислокации фрагментов, диагностики повреждения связок и отека мягких тканей
(Слева) КТ, аксиальный срез: взрывной перелом передней и задней дуг С1 с боковым расхождением фрагментов.
(Справа) КТ, аксиальный срез: симметричные переломы передней дуги С1, правой боковой части задней дуги и левой боковой массы, последняя линия перелома распространяется на отверстие поперечного отростка.
в) Дифференциальная диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
1. Врожденные варианты строения, расщелины, мальформации атланта:
• Офсет боковых масс С1 относительно боковых масс С2 может достигать 1 -2 мм
• Расщелины задней дуги атланта встречаются у 4% людей, передней дуги-у 0,1 %
• 97% расщелин задней дуги атланта располагаются по срединной линии, 3% — в области борозды позвоночной артерии
• Могут наблюдаться различные варианты аномалий развития атланта
• Наиболее распространенная из них — частичная гемиаплазия задней дуги
• Расщелины, врожденные дефекты развития характеризуются ровными с хорошо выраженным кортикальным слоем краями
2. Ротационные подвывихи атланта, осевого позвонка:
• Обычно односторонние, сопровождаются ротацией и наклоном головы
3. Псевдоподвывих атланта у детей:
• Наиболее распространенная находка у детей в возрасте трех месяцев-четырех лет, обследование которым проводится по поводу относительно незначительной травмы
• Наблюдается у 90% и более детей в возрасте двух лет
• Причиной являются различия в скорости роста атланта и осевого позвонка
• Перелом Джефферсона в раннем детском возрасте встречается редко ввиду большей пластичности позвонка и наличия синхондрозов, которые действуют как буферные зоны
(Слева) КТ, фронтальный срез: латеральная дислокация боковой массы С1. Верхушка зубовидного отростка находится у края большого затылочного отверстия в связи с потерей высоты атланта. Обратите внимание на повреждение атланто-затылочного сустава и вывих в дугоотростчатом суставе С1-С2. Также здесь имеет место перелом левой суставной колонны С2.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: часть взрывного перелома С1, линия которого проходит через боковую массу позвонка, подчеркивая роль аксиальной нагрузки со стороны мыщелка затылочной кости в механизме возникновения данного повреждения.
г) Патология:
1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Этиология:
о Аксиальная компрессирующая сила, действующая со стороны свода черепа
о Перелом возникает при действии аксиальной нагрузки, действующей через мыщелки затылочной кости на боковые массы С1 при жесткой фиксации головы и шеи в вертикальном положении:
— Эффект клина
о Поперечная связка нередко остается интактной
о При повреждении поперечной связки стабильность перелома определяется целостностью крыловидных связок
• Сочетанные травмы:
о Переломы на других уровнях
о Повреждение позвоночной артерии: расслоение стенки или окклюзия
о Травма спинного мозга (редко)
2. Стадирование, степени и классификация перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Тип I: двусторонний перелом одной из дуг атланта
• Тип II: сочетанные переломы передней и задней дуги:
о В т. ч. классический четырехфрагментарный перелом Джефферсона
• Тип III: перелом боковой массы атланта
(Слева) На фронтальной томограмме, полученной через зубовидный отросток, отмечается латеральное смещение боковых масс С1 относительно боковых масс С2.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ пациента со взрывным переломов С1 видна интактная поперечная связка атланта. Обратите внимание на отрывной перелом костного фрагмента в области прикрепления этой связки при сохранении целостности самой связки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в подзатылочной области после компрессионной травмы (например, после ныряния)
о Спазм мышц шеи
о Ограничение объема движений
о Наклон головы
• Другие симптомы/признаки:
о Неврологический дефицит развивается нечасто, только при нестабильных повреждениях, переломах на других уровнях и травме сосудов:
— Травма верхнего отдела спинного мозга:
Потенциально фатальное повреждение вследствие развития апноэ
— Синдром задней нижней мозжечковой артерии, в частности синдром Валленберга
• Внешний вид пациента:
о Пострадавший в результате травмы
о Боль в подзатылочной области шеи
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Переломы С1 составляют 6% всех травм позвоночника
о 1/3 всех переломов С1 представляют собой классические переломы Джефферсона
о У младенцев и детей раннего возраста встречаются редко
3. Течение заболевания и прогноз:
• Стабильный перелом:
о В большинстве случаев консолидация при консервативном лечении
4. Лечение перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Изолированные переломы передней и задней дуги или боковой массы атланта без смещения:
о Наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника
о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат
о 8-12 недель
о Консолидация в 96% случаев
• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с сохранением целостности поперечной связки:
о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат о 10-12 недель
• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с повреждением поперечной связки:
о Гало-фиксация в течение 12 недель или хирургическая стабилизация и спондилодез
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ у пострадавших в результате травмы с выраженным болевым синдромом в области шеи должно быть рутинным исследованием
• Прицельно ищите признаки распространения перелома на отверстия поперечных отростков
• Для исключения других переломов необходимо включение в обследование и нижележащих позвонков
2. Советы по интерпретации изображений:
• Имеющие хорошо выраженный кортикальный слой края срединного дефекта дуги С1 с высокой долей вероятности свидетельствует о врожденном характере этого дефекта
• Офсет боковых масс С1 относительно С2 в 1-2 мм на рентгенограмме через открытый рот у детей младенческого возраста может быть вариантом нормы
ж) Список использованной литературы:
1. Ryken ТС et al: Management of isolated fractures of the atlas in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:127-31, 2013
2. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
3. Kakarla UK et al: Atlas fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):60-7, 2010
4. Chen YF et al: Imaging of craniovertebral junction. Neuroimaging Clin N Am. 1 9(3):483-510, 2009
5. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007
6. Korinth MC et al: Jefferson fracture in a child —illustrative case report. Pediatr Neurosurg. 43(6):526-30, 2007
7. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 23(3): 539-60, 2003
8. Torreggiani WC et al: Musculoskeletal case 20. Jefferson fracture (C1 burst fracture). Can J Surg. 45( 1): 16, 65-6, 2002
9. Connor SEetal: Congenital midline cleft of the posterior arch of atlas: a rare cause of symptomatic cervical canal stenosis. Eur Radiol. 11 (9): 1 766—9, 2001
10. Harris J Jr: The cervicocranium: its radiographic assessment. Radiology. 21 8(2):337-51, 2001
11. Judd DB et al: Pediatric atlas fracture: a case of fracture through a synchondrosis and review of the literature. Neurosurgery. 46(4):991 —4; discussion 994-5, 2000
12. Sharma A et al: Partial aplasia of the posterior arch of the atlas with an isolated posterior arch remnant: findings in three cases. AJNR Am J Neuroradiol. 21(6): 1 167-71,2000
13. Guiot Bet al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91 (2 Suppl): 139-43, 1999
14. Haakonsen M et al: Midline anterior and posterior atlas clefts may simulate a Jefferson fracture. A report of 2 cases. Acta Orthop Scand. 66(4):369-71, 1995
15. Currarino G et al: Congenital defects of the posterior arch of the atlas: a report of seven cases including an affected mother and son. AJNR Am J Neuroradiol. 1 5(2):249-54, 1994
16. Kesterson L et al: Evaluation and treatment of atlas burst fractures (Jefferson fractures). J Neurosurg. 75(2):213-20, 1991
17. Lee C et al: Unstable Jefferson variant atlas fractures: an unrecognized cervical injury. AJNR Am J Neuroradiol. 12(6): 1 105-10, 1991
18. Gehweiler JA Jr et al: Malformations of the atlas vertebra simulating the Jefferson fracture. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1083-6, 1983
19. Suss RA et al: Pseudospread of the atlas: false sign of Jefferson fracture in young children. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1079-82, 1983
20. Jefferson G: Fracture of the atlas vertebra. Report of four cases, and a review of those previously recorded. Br J Surg. 7(27):407-22, 1919
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019
Источник
Перелом Джефферсона — перелом передней и задней дуг первого шейного позвонка. Назван в честь британского нейрохирурга Джефри Джефферсона[en], который его впервые описал в 1920 году[1].
Этиология[править | править код]
Перелом Джефферсона может возникать при падении с высоты головой вниз, ударах тяжёлыми предметами по голове, падении и ударе затылком. Травмирующая сила приводит к расширению костного кольца атланта. Мыщелки затылочной кости сближаются с суставными отростками эпистрофея. При этом зубовидный отросток второго шейного позвонка приближается к затылочной кости. Его смещение кпереди благоприятно, кзади — может вызвать сдавление спинного и ствола головного мозга[2][3].
Эпидемиология[править | править код]
Практически не наблюдается у детей[4]. В структуре травматических повреждений краниовертебрального сочленения переломы атланта составляют 25 %, 10 % среди переломов шейного отдела позвоночника и 2 % среди всех травм позвоночника[3].
Клиническая симптоматика[править | править код]
Пациенты жалуются на боли в шее. Характерно неподвижное положение головы из-за усиления болей при малейшей попытке совершить движение. В ряде наблюдений больные поддерживают голову руками. При пальпации преимущественная локализация боли отмечена в области заднего бугорка атланта[5]. Спустя год и более после перелома больные предъявляют жалобы на приступы головных болей и головокружения, ограничение движений в руках, хруст и боли под затылком при движениях головой, боли в шее с иррадиацией в руки или голову. Это объясняется тем, что не устранённое смещение боковых масс и поперечных отростков атланта приводит к натяжению проходящих в них позвоночных артерий. Образование рубцовой ткани в области отверстия поперечных отростков в позднем периоде формирует очаг патологического раздражения позвоночных артерий и сопровождающих её нервных структур с соответствующими проявлениями[6]. Могут возникать нарушения кровоснабжения в ветви позвоночной — задней нижней мозжечковой артерии[en] с развитием синдрома Валленберга-Захарченко. Повреждение симпатического сплетения, которое окутывает позвоночную артерию приводит к формированию синдрома Горнера[3].
Диагностика[править | править код]
В диагностике переломов Джефферсона используют рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. На рентгенограммах определяется смещение боковых масс атланта кнаружи[7]. Компьютерная томография даёт возможность оценить изменения костных структур, в то время как магнитно-резонансная томография — мягкотканных[8].
Лечение[править | править код]
В научной литературе существуют различные мнения относительно предпочтительного метода лечения перелома Джефферсона[9]. Во многом это зависит от стабильности или нестабильности повреждения. При повреждении поперечной связки атланта перелом будет нестабильным[10]. При стабильных повреждениях необходимо наложение шейного воротника, в то время как нестабильные могут потребовать проведения дополнительной тракции и хирургического вмешательства. Хирургическое лечение включает проведение фиксации верхних шейных позвонков и затылочной кости с помощью специальных систем[9].
Примечания[править | править код]
- ↑ Jefferson G. Fracture of the atlas vertebra: report of four cases, and a review of those previously recorded (англ.) // Br J Surg. — Vol. 7, no. 27. — P. 407—422. — doi:10.1002/bjs.1800072713.
- ↑ Полищук Н. Е., Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Часть II. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Глава 1. Повреждения краниовертебральной области // Повреждения позвоночника и спинного мозга / Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. — К.: КНИГА плюс, 2001.
- ↑ 1 2 3 Foster M. R. C1 Fractures (англ.). Medscape. Дата обращения 22 июня 2015.
- ↑ Korinth M.C., Kapser A.B, Weinzierl M.R. Jefferson Fracture in a Child – Illustrative Case Report (англ.) // Pediatric Neurosurgery. — 2007. — Vol. 43, no. 6. — P. 526—530. — ISSN 1423–0305.
- ↑ Луцик, 1998, с. 143—144.
- ↑ Луцик, 1998, с. 158—157.
- ↑ Луцик, 1998, с. 144.
- ↑ Roy A. K., Miller B. A., Holland C. M. et al. Magnetic resonance imaging of traumatic injury to the craniovertebral junction: a case-based review // Neurosurgical Focus. — 2015. — Vol. 38, № 4.
- ↑ 1 2 Hein C., Richter H.-P., Rath S. A. Atlantoaxial Screw Fixation for the Treatment of Isolated and Combined Unstable Jefferson Fractures — Experiences with 8 Patients // Acta Neurochir (Wien). — 2002. — Vol. 144, № 11. — P. 1187—1192. — doi:10.1007/s00701-002-0998-2. — PMID 12434175.
- ↑ Lee C., Woodring J. H. Unstable Jefferson Variant Atlas Fractures: An Unrecognized Cervical Injury (англ.) // Am J Neuroradiol. — 1991. — Vol. 12. — P. 1105—1110. — PMID 1763734.
Литература[править | править код]
- Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: Издатель, 1998. — 557 с. — ISBN 588399—003—7.
Источник
Верхние два шейных позвонка (атлант и аксис) представляют собой функциональное единство, участвуя в образовании черепно-позвоночного сочленения.
Различаются повреждения атланта, аксиса и множественные повреждения атланта и аксиса (А.А. Луцик, Н.К. Раткин, Н.М. Никитин, 1998).
Повреждения атланта подразделяются на: растрескивающиеся переломы (Джефферсона), переломы дуг, боковых масс и переломы поперечных отростков, транслигаментозные подвывихи (рис. 1.4).
Переломы атланта, как правило, бывают вследствие удара головой о твердое покрытие, при падении с высоты, ударах тяжелым предметом по голове, падении и ударе затылком. При переломе Джефферсона костное кольцо атланта расширяется, мыщелки затылочной кости сближаются с суставными фасетками аксиса, зубовидный отросток приближается к затылочной кости. Зубовидный отросток может смещаться вентрально (благоприятный исход) или дорсально, входя в большое затылочное отверстие (неблагоприятный исход), вызывая сдавление ствола мозга (рис. 1.5).
Единого мнения относительно стабильности перелома Джефферсона нет. Экспериментальные исследования А.А. Луцика, Н.К. Раткина, Н.М. Никитина (1998) показали частую несостоятельность поперечной связки при переломе Джефферсона, что позволяет отнести этот перелом к группе нестабильных. Следует учитывать и то, что для растрескивающихся переломов атланта характерно повреждение передней и задней дуг атланта. Изолированные повреждения дуг относятся к стабильным переломам.
Диагностика переломов атланта. Переломы атланта характеризуются болью и ограничением подвижности в шейно-затылочной области, затрудненным сгибанием и разгибанием головы.
Рентгенография выявляет латеральное смещение боковых масс атланта, КТ определяет характер и многообразие его переломов.
Лечение больных с переломом Джефферсона в основном консервативное (Я.Л. Цивьян, 1970; Schneider, 1973; Bohler, 1977; А.А. Луцик и соавт., 1998).
При наличии сосудистых или неврологических расстройств применяется вытяжение петлей Глиссона или скобой за теменные бугры массой 2-4 кг в течение 1~4 нед., вправление по методу Мёрла. Иммобилизация проводится торакокраниальной гипсовой повязкой в течение 2-6 мес. в зависимости от степени повреждения атланта. После снятия торакокраниальной повязки рекомендуется ношение воротника в течение 1-2 мес. При переломах дуги атланта сроки иммобилизации сокращаются до 4-6 нед.
А.А. Луцик, Н.К. Раткин, Н.М. Никитин (1998) рекомендуют репозицию перелома Джефферсона по разработанной ими методике.
Изолированные переломы дуг, боковых масс и поперечных отростков, более легкие повреждения, бывают при прямой травме шеи, при резком сгибании и разгибании головы. Клиника их характеризуется болью в шее и затылке, ограничением подвижности головы. При локализации перелома в области борозды позвоночной артерии отмечается замедленная консолидация его с возможным образованием псевдоартроза этой области и вертебробазилярной сосудистой недостаточности (А.А. Луцик с соавт., 1998).
В отдаленный период возможно выявление признаков вертебробазилярной сосудистой недостаточности при переломах ребернопоперечных отростков.
Рентгенография в прямой и боковой проекциях выявляет характер и локализацию переломов. КТ — ценный метод диагностики.
Основной способ лечения переломов задней дуги атланта — иммобилизация.
При наличии неврологических нарушений (невралгия малых затылочных нервов, компрессия спинного мозга) применяется ламинэктомия.
Переломы боковых масс атланта также лечатся консервативно: проводится иммобилизация, иногда (редко) — разгрузочное скелетное вытяжение в течение 6-10 дней, с последующей иммобилизацией. При компрессионно-осколочных переломах накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2-3 мес. При переломах дуг — повязки воротникового типа на 6-8 нед. Средняя продолжительность иммобилизации — 3-3,5 мес.
Источник