Перелом апофис

Лучевая диагностика перелома апофизарного кольца позвонка

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника

2. Определения:

• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:

о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra

о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома апофизарного кольца:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой

• Локализация:

о Наиболее часто — пояснично-крестцовый отдел позвоночника, грудная и шейная локализация встречаются редко:

— L3-S1

— ПЗАК обычно встречается на уровне L4, S1

о Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки

о Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии

• Размеры:

о Размеры фрагмента достаточно вариабельны

• Морфология:

о Фрагмент(ы) обычно имеет вытянутую форму, однако может быть и аморфным

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки

о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)

3. КТ при переломе апофизарного кольца:

• Костная КТ:

о Острое повреждение:

— ПЗАК: дугообразный или прямоугольный костный фрагмент, расположенный позади заднего края замыкательной пластинки

— Обычно хорошо видно «материнское» ложе фрагмента

— LV: изменения аналогичны ПЗАК, вентральная локализация, ± незначительно выраженный кифоз

о Несвежее или застарелое повреждение:

— Склероз фрагмента и краев материнского ложа

— Размеры дефекта обычно увеличены (особенно при LV)

4. МРТ при переломе апофизарного кольца:

• Т1-ВИ:

о Краевой дефект костного мозга тела позвонка с внедрением в дефект вещества межпозвонкового диска

о Гипоинтенсивный костный фрагмент, связанный с окружающими связочными структурами

о Костный фрагмент при ПЗАК, окруженный шарпеевыми волокнами = на сагиттальных МР-изображениях имеет вид буквы «Y» или цифры «7»

• Т2-ВИ:

о Дефект замыкательной пластинки; гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска между фрагментом и телом позвонка

о Часто можно видеть снижение высоты межпозвонкового диска ± обезвоживание вещества диска:

— И то, и другое со временем усиливаются

о Усиление сигнала прилежащих участков костного мозга в свежих случаях

• STIR:

о АналогичныеТ2-ВИ изменения, признаки отека более выражены

• T2*GRE:

о Акцентуация склерозированных участков кости при застарелых повреждениях

• Т1-ВИ с КУ:

о Усиление сигнала костного мозга в области материнского ложа при свежих повреждениях

5. Несосудистые рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК

6. Радиоизотопные исследования:

• Сцинтиграфия скелета:

о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях

7. Другие методы исследования:

• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка

8. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме

• Протокол исследования:

о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция (старый перелом кольцевого апофиза поясничного позвонка): смещение и ремоделирование передне-нижнего апофиза L1 позвонка. Обратите внимание на интерпозицию вещества диска между фрагментом апофиза и основной массой тела позвонка.

(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.

в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:

1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:

• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков

• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца

2. Грыжа Шморля:

• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть

• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях

3. Кальцификация и оссификация межпозвонкового диска:

• Сопровождающаяся болевым синдромом кальцификация пульпозного ядра межпозвонкового диска у детей, этиология неизвестна:

о Нередко многоуровневое поражение, шейный > грудной отдел, иногда — бессимптомное течение о Спонтанная резорбция кальцинатов и разрешение клинической симптоматики

4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:

• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно

• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него

• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг

5. Грыжа межпозвонкового диска:

• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)

(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (свежий перелом кольцевого апофиза шейного позвонка) видны признаки отека костного мозга и отрыв передне-нижнего угла тела СЗ позвонка. Обратите также внимание на отек превертебральных мягких тканей, наблюдаемый при свежих повреждениях. Передняя продольная связка (ППС) интактна.

(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о LV: проникновение вещества пульпозного ядра между кольцевым апофизом и телом позвонка

о Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:

— Механизм, аналогичный LV

— Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза

• Генетика:

о Нередко наблюдается при болезни Шейерманна

• Сочетанная патология:

о Грыжи межпозвонковых дисков о Кифоз

• Эмбриональная анатомия:

о Верхняя и нижняя поверхности развивающихся тел позвонков образованы тонкими утолщающимися по периферии хрящевыми пластинками → краевой хрящевой гребень

о Энхондральная оссификация этого гребня начинается в возрасте 7-9 лет → формируется КА

о КА (на рентгенограммах, сагиттальных/фронтальныхтомограммах) определяются как небольшие треугольные фрагменты в области углов тела позвонка

о КА отделен от тела позвонка тонкой хрящевой прослойкой до момента слияния с ним в возрасте 18-20 лет → эта зона на границе межпозвонкового диска с телом позвонка до момента окончания оссификации является слабым местом

о Наиболее периферические волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются к КА, фиксируя диски к телам позвонков

2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:

• Модифицированная классификация Takata:

о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)

о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента

о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка

о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска

• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными

4. Микроскопия:

• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)

• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний

(Слева) КТ, сагиттальный срез (перелом заднего кольцевого апофиза шейного позвонка): небольшой костный фрагмент задненижнего края тела С6 позвонка с незначительным антелистезом С6. Этот небольшой костный фрагмент представляет собой задненижний кольцевой апофиз С6 позвонка (по сравнению с соседними уровнями в области задненижнего края тела С6 видно «пустое» материнское ложе фрагмента).

(Справа) Этот аксиальный КТ-срез (этот же пациент) подтверждает, что костный фрагмент тела С6 является смещенным кольцевым апофизом этого позвонка.

д) Клинические проявления:

1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о В острых случаях (у подростков) боль в спине

• Внешний вид пациента:

о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины

о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта

• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:

о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:

— У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)

о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска

• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:

о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков

2. Демография:

• Возраст:

о Старший детский и подростковый возраст

• Пол:

о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)

• Эпидемиология:

о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)

3. Течение заболевания и прогноз:

• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):

о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации

• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит

4. Лечение перелома апофизарного кольца:

• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период

• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:

о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ

• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR

ж) Список использованной литературы:

1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013

2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013

3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011

4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008

5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006

6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003

7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002

8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998

9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998

10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997

— Также рекомендуем «МРТ, КТ гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019