Перелом аллотрансплантата
При операциях, связанных с аллопластическим замещением дефектов, кроме опасности инфицирования раны (капельная, воздушная, эндогенная инфекция), возможен занос инфекции с аллотрансплантатом. Хотя заготавливаемые в специальных банках костные трансплантаты тщательно проверяют на стерильность, полностью исключить возможность развития в них инфекции в процессе заготовки и длительного хранения нельзя. В связи с этим каждый пересаживаемый костный трансплантат подвергают бактериологическому исследованию в операционной (посевы трансплантата), а малейшее подозрение на возможное нарушение стерильности является поводом к отказу от его использования.
Аллогенный костный аллотрансплантат, особенно массивный в виде суставного конца или целого сегмента трубчатой кости, представляет собой ткань с резко пониженной жизнеспособностью. Пересаженный реципиенту, он длительное время лишен кровоснабжения, которое восстанавливается только постепенно, по мере прорастания сосудов в его поверхностные слои. Проводимые нами в течение ряда лет патоморфологические исследования (Г.И.Лаврищева) удаленных по различным причинам гомологичных трансплантатов (целые или их часть), специальные исследования с помощью изотопов 87 С (совместно с В.А.Семеновым), а также использование феномена флюоресценции в ультрафиолетовом свете антибиотиков тетрациклинового ряда (Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова, З.Г.Сиринова) привели нас к убеждению, что в первые годы после пересадки аллогенные костные трансплантаты прорастают капиллярными сосудами только по поверхности (на глубину 2 мм). Основная толща массивного костного трансплантата остается неваскуляризованной и, следовательно, мертвой тканью в течение длительного времени, исчисляемого годами, хотя у некоторых больных происходит полноценное замещение аллотрансплантата костей тканью реципиента.
Это создает особый характер развития инфекции в пересаженном аллотрансплантате. Микроорганизмы развиваются в мертвой костной ткани трансплантата, не вызывая соответствующей реакции, поэтому инфекционный процесс в пересаженном аллотрансплантате нельзя квалифицировать как остеомиелит в обычном понимании.
Наши многолетние наблюдения позволяют отметить следующие особенности воспалительного процесса при наличии аллотрансплантата у больного:
• консервированный аллотрансплантат в первые недели и месяцы после пересадки, не являясь живой тканью, не может ответить воспалительной реакцией на проникновение в него микроорганизмов, а служит лишь питательной средой для них;
• воспалительный процесс развивается в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат;
• воспалительный экссудат и гной из мягких тканей постепенно проникают в прилежащие ячейки спонгиозы аллотрансплантата, распространяясь по гаверсовым каналам или межбалочным пространствам. Плотная кортикальная пластинка аллотрансплантата в меньшей степени подвержена проникновению инфекции;
• противовоспалительное лечение может купировать воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих аллотрансплантат, но не может воздействовать на микроорганизмы, проникающие в неваскуляризованный аллотрансплантат.
Нагноение, развившееся в окружающих аллотрансплантат тканях и приводящее к пропитыванию его гноем, является одним из тяжелых осложнений костной аллопластики. Мы отметили его у 16 (8,7 %) из 184 больных, подвергнутых обширной резекции костей с замещением дефекта гомологичным костным трансплантатом. У 15 больных нагноительный процесс закончился формированием свища, инфекция распространилась на трансплантат, всем пришлось удалить трансплантат. У одного больного свищ закрылся после раннего применения гипериммунной антистафилококковой плазмы.
Особую группу составили 4 больных, у которых нагноение или некроз краев раны при обычных методах лечения (без ранней кожной пластики) привели бы к инфицированию трансплантатов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Нагноительный процесс, распространившийся на трансплантат со стороны инфицированных мягких тканей послеоперационной раны, отмечен у 6 больных. Следует подчеркнуть, что даже незначительное инфицирование краев раны или серозные выделения, которые в обычной хирургической практике не имеют большого значения, а нередко и не учитываются как нагноение, при аллопластике могут привести к самым тяжелым последствиям, особенно в тех случаях, когда трансплантат расположен близко к коже и не прикрыт толстым слоем мягких тканей. Не случайно, что у 4 из 6 больных рассматриваемой группы аллопластику массивными трансплантатами производили после резекции проксимального отдела большеберцовой кости.
Близким к описываемому был механизм развития нагноительного процесса у 3 больных, у которых наступил некроз краев раны. У 2 других пациентов над трансплантатами образовались пролежни вне зоны операционной раны. Это осложнение всегда сопровождается развитием инфекции, предупредить распространение которой на трансплантат чрезвычайно сложно.
У 3 больных инфекция распространилась на трансплантат по спицам компрессионного аппарата при применении чрескостного внеочагового остеосинтеза. Наложение компрессионных аппаратов во многом способствует консолидации трансплантата с костью реципиента, однако опасность инфицирования трансплантата при использовании этого метода ограничивает его применение в клинике.
У 4 больных инфицирование трансплантата произошло на почве скопления вокруг него серозно-кровянистого отделяемого. Нагноение в этом случае отличается от такового при банальной гематоме и связано с реакцией окружающих тканей на аллогенный трансплантат. Накопление серозно-кровянистой или серозной жидкости вокруг трансплантата отличается упорством. Несмотря на тщательное соблюдение асептики и введение антибиотиков после пункции, процесс может закончиться образованием свища вначале с асептическим отделяемым. Вскоре присоединяется стафилококковая инфекция, ликвидировать которую чрезвычайно трудно; в таких ситуациях неоценимую помощь оказывает антистафилококковая гипериммунная плазма. Мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, свищи открывались через 3—6 нед, у 2 человек — через 10 мес после операции; им необходимо иссечь и зашить рану.
С 1968 г. по предложению С.Т.Зацепина в отделении стали применять активную хирургическую тактику в случаях, когда у больных в результате расхождения краев раны, краевых некрозов или инфицирования раны образуется свищ, соединяющийся с трансплантатом: иссекают некроз, производят раннюю кожную пластику лоскутом на ножке, донорское место закрывают свободным кожным аутолоскутом. По такой методике оперировано 16 больных, у всех достигнут положительный результат.
Однако 3 больным из-за активного гнойного процесса пришлось ампутировать ноги, 2 больным — удалить аллотрансплантаты (рис. 35.11). После их удаления остается большая по объему и протяженности гнойная полость, которая медленно заполняется грануляциями, и в конце концов образуется очень плотный массивный рубец, резко деформирующий соответствующий сегмент конечности (нижнюю треть бедра или верхний отдел голени). Магистральные сосуды бывают притянуты к рубцу, поэтому повторные операции с иссечением рубца с целью подготовки ложа для новых трансплантатов — очень трудное или даже невыполнимое мероприятие.
Пересадка крупных ауто- и аллогенных трансплантатов в инфицированные рубцовые ткани также дает мало надежды на успешное приживление и последующую репаративную регенерацию.
Учитывая это, мы [Зацепин С.Т., 1968] предложили и осуществили следующее: удалили аллотрансплантат нижнего суставного конца бедренной кости, пропитанный гноем, тщательно удалили все грануляции, обработали антисептиками рану и заместили дефект эндопротезом из органического стекла, равным по длине и диаметру удаленному участку бедренной кости.
Рис. 35.11. Удаление аллогенного нагноившегося трансплантата. Хорошо видна разница в кровоснабжении различных его участков.
Это выполнено с целью заживления раны, а в последующем — удаления эндопротеза и проведения костнопластического замещения бедренной кости. Рана быстро зажила, окружив эндопротез футляром из рубцовой ткани, который хорошо удерживал его между концами костей. Больной был снабжен ортопедическим аппаратом с разгрузкой на промежность, стал ходить с палкой и от последующих оперативных вмешательств отказался.
Нами было предложено изготовить эндопротез из органического стекла с внутренним каналом диаметром 10—14 мм и после удаления пораженного гнойным процессом аллотрансплантата бедренной или большеберцовой кости замещать дефект таким эндопротезом, фиксируя его четырехгранным штифтом ЦИТО длиной 60—70 см, который проводят через рассверленный костномозговой канал бедренной кости, эндопротез и большеберцовую кость. Это позволило получить настолько надежное крепление, что после операции не накладывали никакой иммобилизации, через 10—15 дней больные начинали ходить, пользуясь костылями, а затем свободно ходили без палки. Всего по такой методике оперировано 17 больных, при этом эндопротезы из органического стекла, пересаженные в инфицированные ткани, удавалось сохранить, хотя некоторым больным производили повторные операции кожной пластики на ножке. Неудача отмечена только у одного больного, у которого во время операции замещения дефекта эндопротезом не был, очевидно, диагностирован подостро текущий остеомиелит, который обострился после тяжелой гриппозной инфекции.
С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Как известно, в последнее десятилетие ортопеды-травматологи достигли значительных успехов в лечении переломов, особенно благодаря применению метода металлического остеосинтеза. Однако этот метод, получивший широкое распространение и всеобщее признание, в некоторых случаях должен быть дополнен первичной костной пластикой. Многие хирурги при остеосинтезе применяют костные трансплантаты.
Вопрос о возможности применения костных трансплантатов при лечении переломов обоснован в эксперименте.
Установлено, что алло- и ксенотрансплантаты могут с успехом применяться как фиксаторы и как биостимуляторы. В последнем случае они пересаживаются экстрамедуллярно.
Применение костных трансплантатов при лечении переломов авторами расценивается неодинаково. Некоторые специалисты довольно широко применяют костные трансплантаты при лечении переломов у больных.
Г. В. Головин (1959) рекомендовал применять достаточно прочные гомотрансплантаты с целью фиксации длинных трубчатых костей (бедро, болыпеберцовая кость и др.), а также переломов шейки бедра.
С другой стороны, некоторые травматологи более сдержанно относятся к применению костных трансплантатов при лечении переломов. Применение трансплантатов, по их мнению, должно ограничиваться случаями, когда имеется значительный дефект костной ткани при открытом переломе, а также при переломах вблизи суставов.
Отдельные авторы укладывали измельченную аллогенную кость между отломками костей с целью биостимуляции. Аллотрансплантаты применяют при лечении переломов пяточной и таранной костей. К настоящему времени показания к применению консервированных костных трансплантатов при лечении переломов резко сужены.
Применяют различную технику фиксации отломков. Некоторые хирурги проводят интрамедуллярную фиксацию отломков [Головин Г. В., 1969]. Другие авторы применяют трансплантаты в виде боковых шин, которые фиксируют к отломкам металлическими винтами, или в виде костной балки [Демичев Н. П., 1974].
Активным пропагандистом применения костной аллопластики при лечении переломов являлся Г. В. Головин (1956—1960). Он рекомендовал использовать этот метод при оперативном лечении переломов шейки бедра, диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей. По мнению автора, применяя костные аллотрансплантаты, можно получить прочный остеосинтез с помощью длинного и плотно вбитого в костномозговую полость толстого штифта. Г. В. Головин для интрамедуллярного остеосинтеза применял малоберцовую кость, так как она имела достаточную прочность и при введении не нарушала непрерывности костномозговой полости.
Заслуживает внимания сочетание металлических конструкций с костными трансплантатами в качестве биостимуляторов.
Применение костных трансплантатов при лечении переломов в целом ряде случаев обеспечило хорошие результаты. Однако вопрос о возможности ускорения сращения переломов при интрамедуллярном введении аллотрансплантатов является проблематичным, так как наносится значительная дополнительная травма, снижаются возможности репаративной регенерации костной ткани, поэтому такой остеосинтез нельзя назвать «биологическим».
Показания к применению костных трансплантатов.
В качестве фиксаторов костные трансплантаты рекомендуют применять в тех случаях, когда нет возможности прочно фиксировать отломки металлическими конструкциями и требуется наложение гипсовой повязки на длительный срок.
Как биостимуляторы их применяют в сочетании с металлическими конструкциями. Это касается застарелых и свежих переломов, когда между отломками имеется диастаз. Костную пластику с успехом применяют при внутри- и околосуставных переломах, сопровождающихся сминанием губчатой кости.
Костную алло- и ксенопластику особенно целесообразно применять при лечении таких переломов, когда имеется или предполагается замедленная консолидация (наличие неустраненного диастаза или дефекта между отломками, застарелые переломы и др.).
Методика применения костных трансплантатов.
Интрамедуллярная фиксация.
Интрамедуллярную фиксацию отломков проводят кортикальными трансплантатами (больше-берцовая, малоберцовая и локтевая кости). Губчатые кости применяют как биостимуляторы или для заполнения дефектов костной ткани при внутрисуставных переломах. Используют костную ткань, консервированную различными методами, в том числе и деминерализованные трансплантаты.
Кортикальные трансплантаты, консервированные замораживанием, сохраняют свою эластичность и механические свойства. Целые трансплантаты трубчатых костей (локтевая, малоберцовая) отличаются прочностью. Однако применяют их крайне редко. Продольное расщепление трубчатых трансплантатов на всю длину значительно уменьшает их прочность. Такие трансплантаты могут легко ломаться даже под гипсовой повязкой. Лиофилизированные трансплантаты применяют значительно реже вследствие недостаточной механической их прочности. Для целей фиксации в большинстве случаев используют трансплантаты, консервированные замораживанием.
Методика фиксации отломков может быть различной и зависит как от локализации перелома, так и от его вида.
При диафизарных переломах длинных трубчатых костей (большеберцовая, плечевая, кости предплечья) фиксацию отломков осуществляют интрамедуллярным введением трансплантатов. В этих случаях кожный разрез проводят больше в сторону длинного отломка, затем отломки частично выделяют. В более длинном отломке, отступая от его конца, спаренной дисковой пилой наносят продольный паз, равный половине длины трансплантата (рис. 19,1). Из длинной трубчатой кости (малоберцовая, локтевая, лучевая) выпиливают штифт длиной 10—14 см и толщиной равный диаметру костномозговой полости отломков. В костномозговую полость этого отломка вставляют трансплантат (рис. 19,2,3), который через паз перемещают молотком и долотом в другой отломок (рис. 19,4). Для точной адаптации и хорошей фиксации отломков трансплантат должен в поперечнике соответствовать диаметру костномозговой полости и быть туго вбитым в другой отломок (рис. 19,5). Пользуясь этой методикой, удается сравнительно легко сопоставить и удовлетворительно фиксировать отломки.
Большие трудности возникают при лечении оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, так как не всегда удается сопоставить и удержать отломки в правильном положении. Применением костных трансплантатов в этих случаях удается иногда получить удовлетворительные результаты.
При внутрисуставных переломах, сопровождающихся сминанием губчатого вещества, проводят открытую репозицию отломков, восстанавливают конгруэнтность суставных поверхностей, а образовавшийся дефект костной ткани заполняют губчатой костью.
Экстрамедуллярную пересадку костных алло- и ксенотрансплантатов в качестве биостимуляторов проводят при фиксации металлическими конструкциями застарелых и оскольчатых свежих переломов длинных трубчатых костей. Пересадку трансплантатов осуществляют при наличии диастаза между отломками. Это особенно касается переломов плечевой кости, отломки которой были фиксированы металлическим гвоздем. Диастаз между отломками при наличии металлической конструкции нередко приводит к замедленной консолидации или даже к образованию ложного сустава. Экстрамедуллярно как биостимуляторы применяют кортикальные или губчатые трансплантаты, которые укладывают в подготовленное костное ложе, фиксируют металлическими винтами и тщательно прикрывают мышцами. Применение костной пластики в сочетании с фиксацией отломков металлическими конструкциями при оперативном лечении в поздние сроки, а также тяжелых оскольчатых переломов позволяет в ряде случаев получить хорошие результаты.
Интрамедуллярная фиксация отломков трансплантатами, хотя и не сопровождается отрицательной реакцией, но и не приводит к ускорению сращения перелома. В некоторых случаях, когда преждевременно снимают гипсовую повязку, может наблюдаться даже замедление сращения отломков. Таким образом, при интрамедуллярной фиксации отломков консервированными трансплантатами заметного ускорения консолидации не наступает.
Прочный металлический остеосинтез и экстрамедуллярная костная пластика обеспечивают более благоприятные результаты лечения переломов, чем фиксация отломков только костными трансплантатами.
Этот метод остеосинтеза при переломах можно применять также у детей, так как некоторые авторы склонны ограничивать применение металлического остеосинтеза у детей.
Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез углообразной балкой из аллогенной кости. Н. П. Демичев в 1972 г. предложил при переломах трубчатых костей проводить остеосинтез отломков с помощью фиксатора из аллогенной костной ткани, выполненного в форме угла — так называемая углообразная балка. Балку изготавливают на фрезерном станке из диафиза трубчатой кости, взятой от трупа, а затем стерилизуют. По своей форме и механическим свойствам углообразная балка из аллогенной кости близка к самофиксирующейся металлической балке, предложенной С. С. Ткаченко в 1963 г.
Методика.
Рассекают мягкие ткани над местом перелома. Отломки на расстоянии 5 —7 см в обе стороны от места перелома выделяют поднадкостнично, после чего их тщательно сопоставляют. После фиксации отломков костодержателем наносят дисковой фрезой продольный паз длиной 8 — 12 см, чтобы он прошел и в противоположном кортикальном слое. Паз должен быть длиннее балки на 1,5 — 2 см. Балку молотком забивают в паз. Достигают надежной фиксации отломков. В послеоперационном периоде на весь период консолидации перелома применяют гипсовую циркулярную повязку.
Остеосинтез костными винтами.
Для остеосинтеза костными винтами, кроме обычного хирургического инструментария, применяют сверла 4,5 мм и 6,7 мм и метчики № 6 и № 8 с воротками, торцовый ключ и винты с резьбой № 6 и № 8 [Шумада И. В. и др., 1975]. Костные винты сохраняют в холодильнике в стерильных условиях. Перед операцией для размораживания винты погружают на 20 — 30 мин в физиологический раствор, раствор антибиотиков или диоцида 1: 1000.
Методика.
Обнажают костные отломки, сопоставляют их и фиксируют костными щипцами. Отступя на 1 см от края отломков, просверливают два отверстия перпендикулярно к длиннику кости через оба кортикальных слоя на расстоянии 1 — 3 см (в зависимости от величины плоскости излома).
Для винта № 8 канал просверливают сверлом диаметром 6 — 7 мм, а для винта № 6 — 4,5 мм. В просверленных каналах метчиком соответствующего диаметра нарезают внутреннюю резьбу. Измеряют глубину подготовленных каналов и подбирают соответствующей длины винты и с помощью торцового ключа вводят их. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой повязкой и до момента сращения отломков не разрешают нагрузку на конечность.
Осложнения.
Могут встретиться следующие осложения: нагноения, некроз кожи, аллергическая реакция, перелом трансплантата.
Нагноения развиваются вследствие нарушения правил асептики. Для того чтобы избежать этого осложнения, при операциях костной пластики необходимо строго соблюдать правила асептики, тщательно проводить гемостаз и с профилактической целью обязательно применять антибиотики.
Некроз кожи возникает вследствие истончения и травматизации кожных лоскутов.
Аллергическая реакция сопровождается крапивницей, повышением температуры и ухудшением общего состояния. Однако относить это осложнение только за счет трансплантатов было бы неправильно, так как оно может наблюдаться и при введении антибиотиков.
Перелом трансплантатов происходит при преждевременном снятии гипсовой повязки, а также при нарушении послеоперационного режима больными.
Ввиду того, что заметного ускорения в сращении переломов при интрамедуллярном применении костных трансплантатов не наблюдается и последние имеют недостаточную механическую прочность, должна применяться длительная полноценная гипсовая иммобилизация. Экстрамедуллярное же применение трансплантатов (в качестве биостимуляторов) в сочетании с металлическими конструкциями при лечении переломов в поздние сроки и некоторых свежих переломов способствует успешному сращению их. Какой-либо отрицательной местной реакции со стороны отломков на введение костных трансплантатов не отмечается.
Фиксацию отломков при лечении переломов предпочтительно проводить аллотрансплантатами, консервированными замораживанием или в парафине, ввиду того, что они лучше сохраняют свои механические качества. Костные аллотрансплантаты не надо удалять в последующем, как металлические конструкции. Однако трансплантаты обладают небольшой прочностью, поэтому их не следует противопоставлять металлическим фиксаторам. Эти два способа должны разумно сочетаться, причем костная пластика является дополнительным методом, который должен применяться по строгим показаниям. Костные трансплантаты следует использовать в тех случаях, когда применением металлических конструкций не представляется возможным прочно фиксировать отломки и требуется наложение гипсовой повязки на длительный срок. Они часто могут быть с успехом использованы при оперативной фиксации отломков у детей, а также при внутри- и околосуставных переломах, сопровождающихся сминанием кости.
Особого внимания заслуживает их применение при застарелых переломах длинных трубчатых костей, оскольчатых и свежих переломах, особенно когда между отломками имеется диастаз. В этих случаях трансплантаты могут быть применены экстрамедуллярно как фиксаторы и в качестве биостимуляторов в сочетании с металлическими конструкциями. Это позволяет получить вполне удовлетворительные результаты лечения застарелых и сложных переломов.
Костную пластику целесообразно применять при лечении переломов, особенно в тех случаях, когда имеется или предполагается замедленная консолидация.
Во всех случаях, когда хирург имеет стремление для фиксации отломков применить консервированную костную ткань, он должен исходить из общих принципов оперативного лечения переломов. Необходимо полностью сопоставить отломки, добиться между ними тесного контакта и достаточно надежно их обездвижить. Последнего, как правило, лишь одним применением костных штифтов получить не удается, поэтому в этих случаях предпочтение должно отдаваться металлическим конструкциям.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник