Перелом акромиального ключицы

Краткая анатомия

                 Ключица — небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Перелом ключицы может возникнуть в любом ее месте, но чаще всего перелом локализован в области диафиза, реже – в области акромиального конца ключицы и еще реже – в области грудинного конца (20,8 и 1 случай на 100 000 населения в год соответственно).

Механизм травмы:
Типичная причина перелома ключицы – травма (прямой удар или падение на руку). Максимальную прочность ключица набирает к 20 годам.

Классификация переломов:

                 Различают переломы ключицы со смещением и без смещения, а также их можно разделить на закрытый и открытый. Стоит отметить, что открытые переломы такого вида случаются довольно редко, а происходит это чаще всего из-за прямого удара в район ключицы. Открытые переломы ключицы чаще всего случаются в результате дорожно-транспортного происшествия или падения с большой высоты.Относительно расположения можно выделить переломы наружной, средней и внутренней трети ключицы. Чаще всего при переломах ломается именно средняя треть, потому как она является самым тонким местом всей кости. Ещё один критерий – характер отломков при переломе, а разделить их можно на косые, оскольчатые, косопоперечные и поперечные

Симптомы:
• Смещение плеча кпереди и вниз
• Неспособность поднять руку из-за боли
• Ощущения хруста (крепитация) при попытках поднять руку вверх
• Деформация или неровность в области ключицы;
• Боль в надплечье.

Диагностика:
                 Визуальный осмотр. «Золотой стандарт» рентгенография ключицы в двух проекциях. В редких случаях для диагностики требуется КТ (переломы грудинного конца ключицы).

Лечение:
                 Консервативное лечение: после репозиции надплечье фиксируется гипсовой повязкой или ортезом. Срок иммобилизации 4-5 недель. При консервативном лечении высоки риска не сращения или неправильно сросшегося перелома. В связи с этим нарушается функция всей верхней конечности.

Хирургическое лечение в нашей клинике:
                 В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома.
В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом, линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться другие конструкции.
Операционный доступ: 1. Продольный разрез параллельно ключице; 2. Поперечный (сабельный удар).

Лечение диафизарных переломов ключицы.
                 Положение пациента на спине в положении «пляжное кресло». Обезболивание: проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцарии и Германии. Материал имплантов: титан или медицинская сталь.

До операции:

После операции:

После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни. 

Лечение переломов акромиального конца ключицы.

До операции:

После операции:

                 После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.

Классификация переломов акромиального конца ключицы

Подавляющее большинство переломов ключицы возникает в ее среднем отделе. Примерно 25 % переломов ключицы локализуются в ее латеральной трети и относятся к переломам акромиального конца. При таких переломах достаточно часто жалобы сохраняются в течение длительного времени, при этом существует значительный риск формирования ложного сустава или консолидации в патологическом положении.

Эти последствия обусловлены множеством деформирующих усилий и сопротивлением связок в области дистального конца ключицы. Ключицу можно рассматривать как балку, соединяющую верхнюю конечность с осевым скелетом, учитывая ее взаимоотношения с лопаткой. Клювовидно-ключичные (КК) связки, обеспечивающие фиксацию ключицы к клювовидному отростку лопатки, противодействуют проксимальному смещению ключицы. Акромиально-ключичные связки (АК) связывают акромион и ключицу в области акромиально-ключичного сустава и являются первичными стабилизаторами смещения кпереди и кзади.

К деформирующим силам, передающимся на дистальный сегмент ключицы, относятся вес верхней конечности (вектор силы направлен книзу), трапециевидная мышца (векторы силы направлены кверху, медиально и кзади) и грудино-ключично-сосцевидная мышца, прикрепляющаяся к проксимальному отделу ключицы и развивающая силу, направленную кверху.

Переломы акромиального конца ключицы делятся на три типа. В зависимости от локализации перелома частота значительного смещения отломков может достигать 35 %. На положение проксимального отдела ключицы в основном влияет локализация перелома акромиального конца, определяющая, таким образом, последствия травмы.

Самыми частыми переломами акромиального конца ключицы со смещением отломков являются переломы II типа. При этом линия перелома проходит медиальнее (тип IIа) или между (тип IIb) клювовидно-ключичными связками, а проксимальный отдел ключицы остается без связочного стабилизатора против смещения акромиального отдела книзу под действием веса верхней конечности. В дополнение к этому мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу, смещают его кверху. Это приводит к значительному смещению отломков, таким образом, эти переломы подвержены формированию симптоматичного ложного сустава.

Конечно, можно предложить консервативное лечение, но мы обычно убеждаем пациента, что при таком типе перелома хирургическое лечение предпочтительнее. К счастью, для лечения пациентов с такими переломами в настоящее время разработаны малоинвазивные методики.

Переломы третьего типа встречаются нечасто, но могут создавать значительные проблемы. Линия перелома распространяется в акромиально-ключичный сустав. Костный фрагмент сам по себе может быть небольшим и раздробленным, что затрудняет выполнение остеосинтеза, так как адекватная фиксация отломка акромиального конца ключицы невозможна. Поскольку клювовидно-ключичные связки не повреждены, а расположение отломков в целом довольно неплохое, можно провести консервативное лечение. Однако иногда такие переломы остаются симптоматичными в течение длительного времени, и эффективным способом их лечения является удаление костного фрагмента дистального отдела ключицы.

Схема различных типов переломов ключицы.

А. Перелом первого типа локализуется латеральнее клювовидно-ключичных связок.

Б. Тип IIа локализуется медиальнее клювовидно-ключичных связок.

В. Тип IIb локализуется между клювовидно-ключичными связками.

Г. Тип III — внутрисуставной перелом.

— Также рекомендуем «Техника артроскопической операции при переломе акромиального конца ключицы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018

Ключица – это единственная кость, которая соединяет верхнюю конечность со скелетом туловища. Ее относят к трубчатым костям, но строение ее губчатое. Костного мозга в ней нет. Ключица первая среди других костей получает точку окостенения, но окончательно этот процесс в ней завершается только к 25 годам. Рассмотрим основные ее особенности.

Немного анатомии

Ключица имеет S-образную форму: два конца (акромиальный и грудинный) и тело. Грудинный, как можно догадаться по названию, расположен по направлению к грудине. Он немного загнут вперед. Акромиальный конец ключицы загнут назад. Он более широкий, сочленяется с лопаткой. Расположение ключицы называется магистральным, так как возле нее проходят важные кровеносные сосуды.

Суставные поверхности этой кости выстланы хрящевой тканью. К ключице прикрепляются волокна и связки, которые держат ее в нужном положении. В сочленении могут производиться движения по нескольким осям, но из-за связочного аппарата подвижность уменьшается, поэтому амплитуда движений минимальна. Это позволяет не только удерживать конечность в плечевом поясе, но и выполнять функцию опоры. Эта функция может быть нарушена под влиянием различных факторов. Акромиальный конец ключицы чаще всего подвержен вывихам, переломам, разрывам связок, артрозу. В очень редких случаях могут развиваться воспаления, но поскольку вокруг сочленения имеются мягкие ткани, инфекции сложно проникнуть внутрь капсулы.

Разрыв сочленения

Эта травма акромиального конца ключицы занимает 3 место по частоте случаев. В группе риска спортсмены, молодые и чересчур активные люди. Патология возникает при непосредственном падении на плечо. При этом связочный аппарат, который окружает акромиальный конец ключицы, повреждается. Если удар достаточно сильный, связки разрываются, происходит отделение лопаточной части от ключицы. Поскольку верхняя конечность будет тянуть лопатку вниз, над плечом появляется бугор.

Причины

Разрыв сочленения может произойти в следующих случаях:

1. Травма во время спортивных занятий, например, у вратарей хоккейной или футбольной команд, которые часто, ловя мяч или пытаясь отбить шайбу, падают на плечо.
2. Травма при контактных видах спорта, например, сумо, дзюдо, бокс и прочие.
3. Падение на вытянутую верхнюю конечность, например, во время гололеда.
4. Слишком активный образ жизни, который приводит к падению, например, катание на роликах, лыжах и так далее.

Симптоматические проявления

Опытные врачи могут по киническим признакам определить разрыв акромиально-ключичного сочленения, типичные проявления следующие:

1. Визуальное удлинение верхней конечности, укорочение надплечья.
2. Боль в левом плече при падении на левую сторону, или в правом, соответственно, на правую.
3. Сила конечности уменьшается, ограничивается ее подвижность.
4. При нажатии на ключицу наблюдается «клавишный синдром».
5. Наличие кровоподтеков, плечо человека сильно и быстро отекает.

Принципы лечения

В зависимости от степени поражения и общего состояния пациента, лечение может быть консервативным или хирургическим. Медикаментозное лечение подразумевает использование:

• Поддерживающих повязок.
• Холодных компрессов.
• Обезболивающих препаратов.

Если есть необходимость на сустав может быть наложен бандаж.

Что касается операционного лечения, то оно заключается в ликвидации серьезных деформаций костной ткани. В ходе операции проводится восстановление связок, а в тяжелых случаях конец ключицы может быть удален.

Вывих

Вывих акромиального конца ключицы – это далеко не редкость. Происходит это явление под воздействием непрямой силы, при падении на руку или при ударе по лопатке.

При вывихе плечо человека визуально деформируется. Участок повреждения выпирает и появляется «клавишный синдром». Появляется боль в левом плече или в правом плече (при травме с правой стороны тела), отек, человек не может пошевелить поврежденной конечностью, спустя некоторое время появляется гематома.

Вариантов лечения два. Каждый имеет свои показания и противопоказания.

Консервативный метод заключается в том, что вывихнутый конец ключицы и накладывают гипс. Перед процедурой вправления врач проводит местное обезболивание, затем под поврежденный участок подкладывается ватный или марлевый валик. Одновременно с этим врач давит на ключицу. Таким образом можно лечить только подвывихи или неполные вывихи. Кроме того, вероятность рецидива очень высока.

Поэтому чаще всего вывих лечится оперативным вмешательством. Врачи используют винты, пуговицы, пластины или спицы. В некоторых случаях показана пластика связок.

Перелом

Перелом акромиального конца ключицы часто наблюдается у детей, активных молодых людей и спортсменов. Основная причина – падение на плечевой сустав или отведенную в сторону руку. При прямом плечевом ударе перелом наблюдается значительно реже.

Сломанная ключица имеет следующую клиническую картину:

• Человек автоматически поддерживает верхнюю конечность.
• Плечо смещено книзу и вперед.
• Сильная боль, которая не позволяет поднять руку.
• Отечность.
• Кровоизлияние.
• Хруст при попытке приподнять руку.

Надо сказать, что один визуальный осмотр не может дать точную информацию о повреждении, поэтому пациент направляется на рентген. Возможно, рентгеновский снимок покажет трещину акромиального конца ключицы, классический перелом или перелом со смещением. Все это влияет на выбор терапии.

Лечение снова может быть двух видов. Консервативный метод заключается в устранении смещения (если оно имеется) и неподвижной фиксации сустава на срок, пока кость полностью не срастется. Нередко такой вариант лечения не приводит к положительному эффекту – надплечье может укорачиваться и деформироваться. Кроме того, длительный период сращивания сломанной ключицы существенно ухудшает качество жизни пациента. В этом случае предпочтительнее проводить операционное вмешательство – остеосинтез. Суть операции – ликвидация обломков и фиксация кости металлической пластиной. Иногда пластину удаляют через несколько месяцев, но чаще всего ее оставляют на всю жизнь.

Остеолиз

Остеолиз акромиального конца ключицы — это редкая патология, которая сопровождается рассасыванием костной ткани. По каким причинам происходит это явление, ученые до сих пор не выяснили. Известна только связь патологии с аутоиммунизацией тканей костей. Для этого недуга характерно отсутствие болевого симптома. Клиническим проявлением заболевания является плохое срастание костей при переломах. Что касается рентгенографии, на снимках заметен остеопороз – разряжение ткани кости.

Артроз

Артроз ключично-акромиального сочленения диагностируются реже плечевого артроза. Причинами патологии являются:

• Частые нагрузки на плечо – профессиональная деятельность, занятия спортом.
• Травмы.
• Воспалительные процессы в полости сустава и в мягких околосуставных тканях.
• Физиологические причины – старение организма.
• Эндокринные нарушения.
• Ухудшение питания сустава, застойные явления, замедление процессов обмена, нарушение кровообращения.

При разрушении суставного хряща развиваются следующие процессы:

• Уплотнение подхрящевой костной ткани.
• Появление микрополостей, которые сливаются друг с другом, в результате чего формируются наросты из кости – остеофиты.
• Омертвевшие хрящевые осколки и остеофиты, раздражая синовиальную оболочку, провоцируют воспалительный процесс, то есть возникает синовит.
• Происходит деформация сустава, его края могут значительно выпирать сквозь кожный покров.

Симптомы

Артроз ключично-акромиального сочленения сопровождается следующей клинической картиной:

• Боль, которая становится сильнее после нагрузок и к концу дня.
• Повышенная утомляемость.
• Ограничение подвижности сустава, особенно после пробуждения.
• Похрустывания и щелчки.
• Деформация сустава, заметная визуально.

Если симптомы артроза акромиально-ключичного сочленения сопровождаются ограничением двигательной функции в области плечевого пояса, это свидетельствует о том, что дегенеративно-дистрофические процессы коснулись и плечевого сустава тоже.

Диагностика

Диагностика патологии основана на таких манипуляциях:

• Визуальный осмотр и пальпация.
• Функциональные пробы.
• Диагностическая блокада внутри сустава.
• Рентген, УЗИ, КТ, МРТ.
• Лабораторные анализы.

Принципы лечения

На ранних стадиях заболевания выписываются легкие обезболивающие препараты и хондропротекторы, но с прогрессированием недуга потребуются более сильные средства – нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные блокады, наркотические болеутоляющие. При мышечных спазмах назначают миорелаксанты. Часто используются мази и другие средства наружного действия. Они не только устраняют болевой синдром, но и улучшают кровообращение, тканевую трофику.

Физиопроцедуры при артрозе акромиально-ключичного сочленения:

• Массаж.
• Электрофорез.
• Магнитотерапия.
• Лазерная терапия.
• УФО.
• Синусоидальные токи.

Операционное вмешательство – это редкий случай. Но если она требуется, чаще всего проводят атроскопичсекую резекцию акромиона.

Реабилитация после операций на сустав

Чтобы процесс восстановления прошел быстрее и не сопровождался осложнениями, после операции конечность длительное время должна оставаться неподвижной. Далее пациент должен пройти курс физиотерапии, а также заниматься ЛФК. Кроме того, назначается массаж. Из физиотерапевтических процедур чаще всего используется УВЧ. При этом на область повреждения оказывается воздействие полями разной частоты. Обмен веществ нормализуется, поврежденные связки восстанавливаются, отечность спадает, заживление тканей ускоряется. Массаж улучшает отток лимфы, уменьшает отек, способствует восстановлению кровообращения. Для массажа противопоказаний нет. Эта процедура разрешена при восстановлении после различных травм, поскольку облегчает процесс разработки мышц, которые атрофировались после длительной неподвижности.