Перелом акромиально ключичного сустава
Акромиально-ключичное сочленение – это малоподвижный сустав, который образуется в результате соединения ключицы и акромиального отростка лопатки. Разрывы и травмы акромиально-ключичного сочленения характеризуются сильным болевым и отёчным синдромом, тем самым влияют на двигательную функцию верхней конечности. Данный вид травмы чаще встречается у пожилых людей и людей, ведущих активный образ жизни. Примерно в 40 случаях из 100 ушиб АКС сопровождает сопутствующие травмы позвоночника, ребер. Ушиб акромиально-ключичного сочленения появляется по причине падений, ударов, на фоне постоянных нагрузок или хронических заболеваний.
Для диагностики проводят осмотр, рентгенографию. В некоторых случаях назначают МРТ. Для устранения симптоматики и ускорения выздоровления принимают медикаменты и средства для иммобилизации поврежденной области. Помогают восстановиться после травмы процедуры УВЧ и ЛФК.
Анатомия
По своей структуре соединение ключицы и акромиона лопатки является суставом, но из-за маленькой двигательной поверхности и близлежащих связок движения в этом суставе сильно ограничены.
При травмах и разрывах акромиально-ключичного соединения очень часто разрываются связки. К самым важным связкам относятся:
- акромиально-ключичная,
- клювовидно-ключичная,
- клювовидно-акромиальная.
В тяжёлых случаях любая из этих связок может получить повреждения или разорваться. Сустав покрыт капсулой, которая вырабатывает смазку для сустава (синовиальную жидкость). Хрящевые поверхности акромиона и ключицы не имеют своих артерий и питательные вещества получают непосредственно из синовиальной жидкости. При повреждении капсулы, сильно нарушаются обменные процессы в суставе, это может привести к посттравматическому артрозу.
Причины травмирования
Благодаря анатомии акромиально-ключичного соединения сустав может выдержать воздействие большой силы без особых повреждений. Но иногда прямая сила намного больше, чем плотность связочного аппарата АКС. Повреждение акромиально-ключичного соединения чаще всего возникает в результате падения на прямую руку или удара по области акромиально-ключичного сустава. В 40% случаев повреждения комбинированные и совмещаются с повреждениями плеча или предплечья. Также бывают сопутствующие повреждения рёбер и позвоночника.
Если травмы данного сочленения часто повторяются, это говорит о слабости связочного аппарата или о его плохом восстановлении после разрыва связок акромиально-ключичного соединения.
К факторам, способствующим разрыву сочленения, относят:
- постоянные нагрузки на плечо,
- хронические заболевания связочного аппарата плеча и лопатки,
- метаболические заболевания, которые влияют на прочность связок,
- преклонный возраст,
- падения на большой скорости.
Симптомы и классификация
В зависимости от тяжести травмы выделяют от 4 до 6 степеней повреждения.
Наиболее популярной является классификация европейской ассоциации хирургов-травматологов. Она включает в себя 4 пункта.
- Ушиб АКС, растяжение связочного аппарата. Капсула сустава невредима. Акромиальный отросток целый. На рентгене изменений нет.
- Надрыв сухожилий, повреждение капсулы, разрыв по одной линии без осложнений. Ключица может выступать над кожей.
- Разрывы или отрывы клювовидных связок, повреждение капсулы, ключица резко выступает над кожей, сильно болит. На рентгенограмме видно расширение суставной щели. Наблюдается деформация сустава, движения верхней конечности на поврежденной стороне резко ограничены.
- Отрыв одной и больше связок АКС, разрыв капсулы, полный вывих ключицы, повреждение близлежащих тканей. Смещение ключицы вверх относительно акромиона. Не редко сочетается с переломами других костей. Разрыв может сочетаться с переломом ключицы или акромиона.
Также существует классификация относительно времени, которое прошло после травмы:
- свежая травма 3 дня и меньше,
- застарелая травма от трех дней до трех недель,
- запущенная травма больше трех недель.
Симптомов повреждения очень много, клиническая картина всегда отчетливо ясная и не заставляет травматолога долго думать над постановкой диагноза. Пациента с разрывом АКС можно охарактеризовать так: пострадавший придерживает локоть и предплечье при помощи здоровой руки, больная рука прижата к туловищу, активные движения ограничены. Пассивные движения резко болезненны. Над поверхностью кожи отёчность и деформация. Нередко ключица выступает вверх и немного назад. При нажатии на ключицу она возвращается в свое анатомическое положение, но если её отпустить, вновь поднимается вверх.
Пациенты жалуются на:
- сильную боль, усиливается при попытке движения рукой,
- отёк и повышение температуры над местом травмы,
- деформацию сустава,
- ограничение движения в травмированной руке.
Подтвердить диагноз можно только при лучевых методах диагностики.
Диагностика
Для диагностики данного заболевания необходимо собрать данные о механизме травмы акромиально-ключичного соединения и сроках её получения. После ознакомления с информацией врач проводит объективный осмотр места повреждения и других частей тела на предмет травмы. Заключительный диагноз можно ставить после проведения рентгенографии в двух стандартных проекциях с нагрузкой и без нагрузки. Нужно проводить обследование двух АКС, чтобы при неясной картине была возможность сравнить здоровое сочленение и травмированное.
При возможности можно сделать МРТ диагностику для получения более точных данных.
Лечение
Если разбирать лечение, отталкиваясь от классификации, то консервативное лечение можно применить при первых двух стадиях. При консервативном лечении используют иммобилизацию при помощи специальных фиксирующих конструкций из плотного материала. Также используют иммобилизацию при помощи повязки «косынка». Для устранения болевого и отёчного синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты типа ибупрофен или анальгин.
Если повреждается акромиальный отросток лопатки и грудинный конец ключицы, то такое повреждение называется комбинированным переломом. Данное состояние требует более длительной иммобилизации и лечения.
Хирургическое лечение проводится при отрывах сухожилий или неэффективности консервативной терапии. Для осуществления надёжного соединения используют специальные винты или петли с проволоки. Предпочтение отдают малоинвазивным методам с минимальной зоной хирургического доступа. Операция проводится только при наличии соответствующих симптомов и показаний.
Реабилитация
Полное восстановление настаёт через месяц-полтора. Но физические нагрузки можно выполнять не ранее, чем через три недели.
Для ускорения процессов репарации назначают:
- УВЧ терапию,
- специальные массажи,
- противовоспалительные мази и гели,
- ЛФК в щадящем режиме.
Реабилитация после операции занимает немного больше времени, чем после консервативного лечения. При выполнении всех назначений врача и соблюдении режима возобновление функции верхней конечности происходит без осложнений.
Источник
Плечевой сустав имеет строение, позволяющие человеку свободно двигать рукой в разных направлениях: приводить, отводить, сгибать, разгибать и осуществлять ротацию в обе стороны. С одной стороны, это дает огромные преимущества и свободу движения, а с другой — предрасполагает к травмированию. Частью плечевого сустава является акромиально-ключичное сочленение — малоподвижный сустав, связывающий отросток, идущий от лопатки (акромион) с ключицей. Движение в нем возможно только при резких взмахах руки.
Автор статьи / Эксперты сайта
Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория
Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.
Причины повреждения акромиального сочленения
Чтобы понять причины разрыва АКС, нужно совершить небольшой экскурс в анатомию. АКС состоит из следующих частей: акромиальный отросток лопатки, ключица, связки — клювовидно-акромиальная и клювовидно-ключичная. С помощью этого сустава рука присоединяется к туловищу. Чтобы произошел разрыв связочного аппарата, необходимо воздействие достаточной силы. Это встречается в таких типичных ситуациях:
- Падение на плечевую область, особенно с высоты (с велосипеда, мотоцикла, спортивных снарядов).
- Постоянный подъем тяжестей выше головы (занятие тяжелой атлетикой, пауэрлифтингом).
- Нагрузка на плечевой сустав при профессиональном занятии плаваньем или гандболом.
- Сильный удар в область лопатки (контактные виды профессионального спорта, автокатастрофы).
- Падение на вытянутую руку.
Риск разрыва связок увеличивается с возрастом, когда соединительная ткань утрачивает свою эластичность и ее волокна разрываются при меньшей силе воздействия. Эндокринные болезни и вредные привычки также приводят к ослаблению связочного аппарата и предрасполагают к его повреждению.
Симптомы разрыва АКС
Симптомы повреждения акромиально-ключичного сочленения не отличаются от большинства травм. Это отек, гематома, боль в месте сустава. Их интенсивность зависит от степени тяжести травмы:
- I степень — боль незначительная, терпимая, отек и гематома визуально не определяются. Движения сохраняются, но вызывают болезненность. Такая симптоматика характерна для частичного разрыва связок сустава.
- II степень — боль сильная, заметны отек тканей и гематома. Движения резко ограничены. При этом повреждается большая часть связочного аппарата.
- III степень — сильнейшая боль в плече, невозможность движения, отек, гематома. В процесс вовлекаются не только связки, но и соседние ткани: суставная капсула, мышцы.
При движении рукой отчетливо слышен щелчок в месте повреждения. При полном разрыве связок визуально определяется удлинение руки со стороны травмы.
Виды разрывов акромиально-ключичного сочленения
Современная классификация разделяет травмы АКС на шесть типов, в зависимости от механизма и анатомических последствий:
- Характерно только небольшое растяжение связок ключицы.
- Разрыв АКС сочетается с растяжением клювовидно-ключичного сочленения.
- Разрыв связочного аппарата сочленения.
- Травма дополняется смещением дистального конца ключицы кзади, через трапециевидную мышцу.
- Ключица сильно смещается вверх.
- Ключица опускается, происходит отрыв трапециевидной и дельтовидной мышц.
Вывихи ключицы с разрывом связок имеют свое деление в зависимости от повреждения конкретной связки и степени тяжести. По времени различают три вида травмы: свежая (первые три дня), несвежая (от трех дней до трех недель) и застарелая (свыше трех недель).
Диагностика повреждений АКС
В травматологии существует четкий алгоритм постановки диагноза:
- Сбор анамнеза, когда больного расспрашивают об обстоятельствах получения травмы и первых симптомах.
- Осмотр и пальпация. При этом хорошо видна асимметрия рук (одна ниже другой), измененное положение ключицы (часто расположена выше положенного уровня) и лопатки (обычно смещается книзу). Если отек не успел сильно распространиться, видна ступенчатая деформация области АКС. При прощупывании места сочленения пациент ощущает сильную боль.
- Положительный «симптом клавиши»: больной находится в положении стоя с опущенными руками; надавливают на акромиальный конец ключицы и одновременно смещают плечо кверху; конец ключицы вправляется; при прекращении воздействия он снова оказывается в нетипичном месте.
- Дополнительное обследование: рентген плечевого сустава производят в положении стоя, иногда больному дают в пораженную руку груз для более четкой визуализации. На травмированной стороне щель ключично-клювовидного пространства больше, видны разобщенные суставные поверхности.
- Артроскопия — современный способ диагностики и лечения любых повреждений и заболеваний суставов. Процедура проводится в случае сомнения в степени повреждения сустава, когда нужно решить вопрос о методе лечения, при позднем обращении к врачу, когда возможно развитие осложнений и во многих других случаях. Это малоинвазивный метод вмешательства, позволяющий сократить срок лечения.
Если есть подозрение на разрыв не только связочного аппарата, но и мышц, назначают МРТ.
Лечение разрывов связок ключицы
При любом подозрении на травму плечевого сустава, в том числе АКС, нужно как можно скорее наложить иммобилизирующую повязку (самый простой способ — примотать руку, согнутую в локтевом суставе к туловищу), дать пострадавшему обезболивающее средство и доставить в травмпункт.
В зависимости от степени тяжести травмы применяют консервативное и хирургическое лечение. Консервативное заключается в фиксации АКС — обычно это специальная ортопедическая повязка или гипсовая лонгета. Важно, чтобы суставы фиксировались в правильном положении без нарушения кровоснабжения и иннервации.
Срок ношения повязки 6-8 недель.
Дополнительно пациенту прописывают анальгезирующие и противовоспалительные средства для приема внутрь. Такое лечение показано только в случае неполного разрыва связок.
Без операции не обойтись при полном разрыве связочного аппарата АКС.
Дополнительными показаниями являются:
- Сильная гематома, которая затрудняет срастание связок.
- Разрыв суставной капсулы.
- Повреждения мышц и близлежащих тканей.
- Развитие осложнений при позднем обращении за врачебной помощью.
Сустав фиксируют несколькими способами: винтами, металлическими пластинами, спицами. В последнее время разработана менее инвазивная методика соединения тканей сверхпрочной нитью и металлическими пуговицами.
Реабилитация после повреждения
Восстановление движения в суставе происходит не сразу. Это объясняется длительным периодом обездвиживания, когда мышцы и связки утрачивают привычные функции. Для ускорения этого процесса нужно уделять серьезное внимание периоду восстановления.
- Массаж
- Физиопроцедуры — УВЧ-терапия, ультразвук, магнитотерапия
- Лечебная физкультура
Время начала реабилитации зависит от тяжести травмы и решается индивидуально с пациентом. Опишем комплекс упражнений, позволяющий избежать негативных последствий травмы АКС:
- Маятниковые движения выпрямленной рукой — с этого упражнения начинают лечебную гимнастику. Больной становится на ноги, немного наклоняется вперед и начинает раскачивать туловище, тем самым передавая движения на больную руку.
- Отведение прямой руки и возвращение ее в исходное положение.
- Выпрямленная рука поднимается вперед на уровень груди.
- Вращательные движения: выпрямленными руками, согнутыми в локтевых суставах. На начальном этапе пациент здоровой рукой помогает вращать поврежденную.
- Сгибание в плечевом суставе в положении лежа с помощью гимнастической палки, заведенной за спину.
- Кидание мяча (вес не более 1,5 кг) из-за спины и от груди.
- Отжимание сначала от стены, затем от опоры.
В дальнейшем спортсмены переходят к обычным тренировкам.
Период восстановления после разрыва связок АКС у взрослых может составлять до 180 дней.
Сама иммобилизирующая повязка снимается намного раньше (зависит от степени тяжести травмы и способа лечения). Но в дальнейшем первое время нужно беречь сустав и выполнять все рекомендации врача по лечебной физкультуре.
Разрывы связок акромиально-ключичного сочленения редко вызывают серьезные осложнения, поэтому прогноз травмы относительно благоприятный. Основное условие — быстрое обращение к травматологу и выбор правильной тактики лечения.
Какие упражнения стоит выполнять после разрыва АКС
Источник
РАЗРЫВ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ:
СИМПТОМАТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Что такое акромиально-ключичное сочленение АКС.
Плечевой сустав вместе с лопаткой соединён со всем остальным скелетом при помощи одной кости — ключицы.
Ключица, в свою очередь, соединена с грудиной посредством грудино-ключичного сочленения.
А лопатка соединена с ключицей посредством акромиально-ключичного сочленения (АКС).
Акромиально-ключичное сочленение удерживается на месте посредством
ключично — акромиальных и ключично — клювовидных связок.
Как можно получить разрыв акромиально-ключичного сочленения АКС.
Повреждение или разрыв акромиально-ключичного сочленения может произойти при падении на вытянутую руку во время спортивных занятий, катании на роликах, коньках, сноуборде или при падении на прямую руку зимой во время гололеда.
Что чувствуешь, если повредил АКС.
При 1-ой степени повреждения определяется опухлость в области крепления акромиального конца ключицы к лопатке,
при 2-ой степени мы можем видеть «синдром клавиши», ключица при надавливании утапливается и, при отпускании, возвращается обратно подобно клавише рояля.
При 3-ей степени разрыва АКС присутствует видимая деформация, конец ключицы выступает над лопаткой на весь свой диаметр.
Как помочь себе при травме плечевого региона.
Доврачебная помощь при травме плечевого сустава заключается в наложении холода на место наибольшей болезненности и в иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой.
Поставить диагноз можно на основании рентгеновского снимка.
Что нужно для постановки диагноза при повреждении АКС.
Для постановки диагноза и для определения степени повреждения акромиально-ключичного сочленения наиболее информативным методом исследования является рентген.
На рентгене при первой степени разрыва акромиально-ключичного сочленения будет видно расхождение между ключицей и акромионом.
При второй степени мы видим выступание ключицы над акромионом на расстояние не более половины ее диаметра.
При третьей степени ключица выступает над лопаткой на полный свой диаметр и даже более того.
На основании рентгена, при третьей степени повреждения, пациенту дополнительно назначается МРТ- это исследование позволит нам точно определить какие именно связки оказались разорваны, степень разрыва и поможет с выбором тактики хирургического лечения.
Лечение разрыва акромиально-ключичного сочленения.
Тактика лечения разрыва АКС выбирается врачом исходя из степени повреждения сочленения и давности травмы.
Как правило 1-ая и 2-ая степень повреждения лечится консервативно.
На границе между 2-ой и 3-ей степенью повреждения и при 3-ей степени необходима операция.
Существует несколько способов хирургического лечения разрыва АКС:
— открытая операция, выполняется через разрез тканей плечевого сустава.
— артроскопическая, наиболее современная, малотравматичная операция на АКС.
Открытая операция на акромиально-ключичном сочленении.
При открытой операции выполняется разрез в районе ключицы, при этом дельтовидная мышца отсепаровывается (отделяется анатомически не разрезая, а отчищая) от ключицы, обнажаются разорванные связки, в основание клювовидного отростка, либо вокруг него, проводится тонкая синтетическая лента, которая прижимает ключицу к клювовидному отростку обеспечивая, тем самым, заживление связок (конической и трапециевидной).
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при острой,
до 2-ух недель с момента травмы, степени повреждения.
Выполнив артроскопические доступы под дельтовидной мышцей и под акромионом мы визуализируем разорванные связки. В основании клювовидного отростка выполняется отверстие, в которое мы проводим специальную синтетическую 2 мм ленту Fiber Tape и титановую пуговицу Endo Button, которая заклинивается под клювовидным отростком. Затем, между конической и трапециевидной связками, через ключицу, не повреждая волокна дельтовидной мышцы и связки, выполняется второе отверстие, в которое пропускается эта же лента и далее она фиксируется на ключице при помощи второго реконструктивного фиксатора Endo Button.
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при подострой,
до 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.
При подострой степени повреждения АКС нами выполняется модифицированная операция WEAVER-DUNN.
Дополнительно к установленным пуговицам, которые прижимают ключицу к клювовидному отростку, предварительно прошитая часть корако-акромиальной связки разворачивается и фиксируется к ключице. Таким образом производится несвободная пластика ключично-клювовидных связок при помощи акромиально-ключичной связки.
Модифицированная операция WEAVER-DUNN непроста для исполнения. Для проведения ее при достаточной визуализации, требуется анестезиологическое обеспечение высокого уровня, которым наша клиника оснащена.
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при застарелой,
более 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.
На таком сроке помочь пациенту с разрывом акромиально-ключичного сочленения можно выполнив сухожильную пластику АКС. При этой операции в дополнение к пуговицам-фиксаторам и синтетической ленте из полусухожильной мышцы пациента, выделенной из подколенной области формируется петля, которая проводится вокруг клювовидного отростка, закрепляется в каналах в ключице и фиксируется к акромиальному отростку.
Почему мы можем перемещать корако-акромиальную связку?
Корако-акромиальная связка-это рудиментальное образование, утратившее своё основное значение в процессе эволюционного развития, вызывающее, зачастую, импинджмент синдром и ее перемещение можно считать скорее благом для пациента.
Мы используем несоосную технику сверления туннелей в местах анатомического крепления связок, позволяющую нам сделать сложную операцию наиболее элегантно. Такой метод выполнения сложнее для хирурга, но наиболее оптимален для восстановления пациента.
Почему стоит выбирать метод артроскопии для операции на АКС.
В 30 процентах случаев, при травме акромиально-ключичного сочленения, происходит разрыв передне-верхнего сегмента суставной губы плечевого сустава- SLAP. То есть, каждому третьему пациенту выполняя операцию на АКС артроскопическим способом, мы, используя те же доступы, можем дополнительно выполнить и артроскопический шов суставной губы. Если в остром состоянии повреждение суставной губы можно рефиксировать в анатомическом положении, то в запущенных случаях выполняется тенодез сухожилия длинной головки бицепса, что несколько не физиологично.
Своевременное артроскопическое лечение, направленное на устранение нестабильности в акромиально-ключичном сочленении, обеспечивает сращение не только связок, но и внутрисуставного диска. Плечевой сустав начинает функционировать физиологично, тем самым предотвращается развитие артроза АКС, развитие импинджмент синдрома плеча и, как следствие, такого грозного состояния как разрыв вращательной(ротаторной) манжеты плеча.
Послеоперационный период при операции на акромиально-ключичном сочленении.
Связки АКС срастаются 3-4 недели с момента проведения операции.
Все это время пациенту рекомендована иммобилизация в мягкой отводящей шине с нейтральной ротацией.
На 3-4 неделе назначается реабилитационная программа, при успешном прохождении которой и по истечении 4 месяцев после операции, возможны любые спортивные нагрузки без каких-либо ограничений.
Важно! При операции на акромиально-ключичного сочленения мы не используем крючковидную пластину. Почему?
Лечение разрыва АКС крючковидной пластиной считается атавизмом.
-Крючковидную пластину через некоторое время необходимо снимать, а это повторная операция.
-Данная методика не обеспечивает переднезаднюю стабильность АКС, а только верхне-нижнюю.
-Крючковидная пластина стандартных размеров, а ширина акромиального отростка у всех пациентов различная. Если у пациента акромион небольшой толщины, то пластина начинает выступать и крючком повреждает вращательную манжету.
— Лечение крючковидной пластиной не спасает пациента от развития артроза акромиально-ключичного сочленения.
Единственное преимущество этого метода хирургического лечения в том, что любой врач-травматолог общей практики может ее установить.
Внимание!
*Разрыв акромиально-ключичного сочленения-это повод для срочного обращения к специалисту по хирургии плеча.
*В нашей клинике операции на акромиально ключичном сочленении (АКС) выполняются артроскопически, без разрезов.
Длительность артроскопической операции около 1 часа.
*Артроскопическая операция на акромиально- ключичном сочленении требует от хирурга наличия значительных навыков и опыта.
Стоимость консультации
оперирующего хирурга — 2.000 рублей
Источник