Переимплантные переломы
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Гильфанов С.И., Боргхут Р.Д., ПЕРИИМПЛАНТНЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ. ПРОБЛЕМЫ И ПОИСК РЕШЕНИЙ.// Кафедра
травматологии и ортопедии. 2016.№2(18). с.5-8 [GILFANOV S.I., BORGKHUT R.D., //
The Department of Traumatology and Orthopedics. 2016.№2(18). p.5-8]
https://jkto.ru/id-3/id-2/2-18-2016-/id.html
https://elibrary.ru/item.asp?id=28306085
С. И. Гильфанов, Р. Д. Боргхут
Российский университет дружбы народов, Москва
Информация об
авторах:
Гильфанов Сергей Ильсуверович – профессор,
кафедра травматологии и ортопедии РУДН, e-mail: gilfanov63@rambler.ru Боргхут
Рами Джамалевич – aспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН, e-mail:
ramidisser@mail.ru
В период с июля 2014г. по апрель
2016г. наблюдались 22 пациента с периимплантными переломами костей. Мужчин
было 4 и женщин 18, Средний возраст пациентов составил 55,25 лет ,минимальный
возраст 34 лет, максимальный возраст 90 лет. Из них 18 с периимплантным
переломом бедренной кости, и 2 пациентов с периимплантным переломом плечевой
кости, один периимплантный перелом больщеберцовой кости и один
периимплантный перелом ключицы. Сформированы основные вопросы, на которые
должен ответить хирург на этапе предоперационного планирования.
Ключевые
слова: периимплантный перелом, перелом у края пластины, перелом
бедренной кости, перелом имплантата.
Введение
Увеличение
количества остеосинтезов и внедрение в клиническую практику широкого арсенала
современных имплантатов, закономерно приводят к росту абсолютного количества
осложнений. Одним из них является периимплантый перелом кости. Под
периимплантным переломом подразумевается повторный перелом кости при наличии
имплантата в данном сегменте [3]. Частота встречаемости таких переломов
колеблется от 0,6 % до 7,6% [2, 8]. Robinson CM et al, проанализировали
отдаленные результаты лечения 6230 пациентов с переломами в проксимальном
отделе бедра [7]. В выводах авторы подчеркивают, что наши представления о
редкости периимплантных переломов являются ошибочными. Анализ отечественной и
зарубежной литературы о периимплантных переломах показал, что данный вопрос
был изучен многими авторами совместно с перипротезными переломами. Несмотря на
сходство проблем, при перипротезных переломах подход к лечению определяется
степенью сохранения стабильности компонентов эндопротеза и необходимостью их замены.
При периимплантных повреждениях необходимо руководствоваться другими факторами,
и сохранение имплантата не является абсолютной целью. Каждое такое повреждение
является вызовом для практикующего травматолога. В ходе лечения хирург обязан
одновременно решать комплекс задач. Rubchholtz S в своей работе сообщил об
удовлетворительных результатах малоинвазивного остеосинтеза пластинами с
возможностью полиаксиального введения блокирующихся винтов у 41 пациента с
перипротезными и периимплантными переломами бедра [9]. Последние годы стали
чаще встречаться сообщения о клинических случаях исключительно периимплантных
переломов определенных сегментов и методах их лечения. Kumar V et al
продемонстрировали хорошие результаты лечения 20 пациентов с надмыщелковыми переломами
бедра после антеградного интрамедуллярного остеосинтеза. Во всех 20 наблюдениях
использовались дистальные блокируемые пластины без удаления штифта [3].
Интересную
методику лечения при переломах бедренной кости у края пластины предлагают Georgios
A et al “Plate on Plate Osteosynthesis”, в своей статье авторы
продемонстрировали хорошие результаты лечения 3 пациентов [5]. Зачастую
публикации ограничиваются единичным клиническим случаем, что подтверждает
оригинальность каждого наблюдения. Hong Kyun Kim et al продемонстрировали
лечение 86-летной пациентки с повторным периимплантным переломом бедра в
средней трети после остеосинтеза проксимальным бедренным штифтом и дистальной
бедренной пластиной. Для решения данной задачи был удален проксимальный
бедренный штифт и часть винтов из пластины с реостеосинтезом штифтом huckstep
с дистальным блокированием через пластину [6]. Varatharaj Mounasamy
иллюстрировал методы лечения периимплантного перелома бедренной кости, и 2
периимплантных перелома, более редкой локализациибольшеберцовой кости, после
остеосинтеза интрамедуллярным штифтом[10, 11].
К сожалению,
полностью отсутствуют русскоязычные источники, посвященные данной проблеме.
Сложность проблемы и невысокая частота возникновения подобных повреждений
привели к отсутствию в настоящее время единых алгоритмов лечения данной
патологии. Это послужило основанием для исследования данной проблемы.
Цель
исследования: улучшить результаты лечения
периимплантных переломов.
Материал исследования
В период с
июля 2014 г. по апрель 2016г. на клинических базах кафедры травматологии и
ортопедии Российского университета дружбы народов (ГКБ им. А.К. Ерамищанцева,
ГКБ No 12, ГКБ No 17, ГКБ 31) наблюдались 22 пациентов с периимплантными
переломами. Мужчин было 4, женщин 18, средний возраст пациентов составил 55,25
лет, минимальный возраст 34 лет, максимальный возраст 90. Из них 18 с
периимплантными переломами бедренной кости, и 2 пациента с периимплантным
переломом плечевой кости, в одном наблюдении диагностирован периимплантный
перелом ключицы, и в другом периимплантный перелом большеберцовой кости. У 14
пациентов периимплантный перелом случился на фоне интрамедуллярного
остеосинтеза, у 8 на фоне накостного остеосинтеза. Все наблюдаемые получили повреждения
при низкоэнергетической травме. Патологических переломов не наблюдалось.
Клинические наблюдения
Наблюдение No1
Пациент М.
Женщина, 63 года. В мае 2013 г по поводу винтообразного закрытого перелома
нижней трети диафиза правой бедренной кости выполнен открытый остеосинтез
LCP-DF. В послеоперационном периоде ходила с дополнительной опорой на
«ходунки». Беспокоили умеренные боли в области коленного сустава. В октябре
2014 г. Повторно госпитализирована с диагнозом: Чрезвертельный нестабильный
перелом правой бедренной кости, несросшийся перелом нижней трети правого
бедра, перелом винтов, миграция пластины (рис. 1, а).
В данном
наблюдении периимплантный перелом произошел на фоне перелома импланта (винтов)
и формирования несращения в зоне первичного перелома. Было решено удалить
компоненты первичный фиксатор и выполнить остеосинтез длинной версией
проксимального бедренного штифта PFNa. Одной из проблем данного наблюдения
явилась деформация оси бедра в зоне несращения. Для коррекции деформации
применена техника ретроградного формирования канала для проксимально вводимого
штифта (рис. 1, б).
Наблюдение No2
Пациент К.
Женщина, 90 лет. В мае 2011 г. По поводу закрытого стабильного чрезвертельного
перелома левой бедренной кости произведен остеосинтез системой DHS.
Послеоперационный период без осложнений. Ходила с дополнительной опорой с
тростью. В апреле 2014 г. в результате падения с высоты собственного роста
госпитализирована с диагнозом: периимплантный винтообразный перелом диафиза
левой бедренной кости в средней трети (рис. 2, а).
В данном
случае первичный перелом был оценен клинически и рентгенологически как
сросшийся. Наличие импланта в проксимальном отделе резко ограничило арсенал
выбора подходящего фиксатора для лечения периимплантного перелома. Учитывая
высокий риск рефрактуры в данной области при удалении шеечного винта (до 27%)
было решено удалить только винты из костномозгового канала и сохранить пластину
и шеечный винт. Выполнена закрытая репозиция, остеосинтез левой бедренной
кости произведен ретроградным бедренным штифтом с проведением полярных винтов
(рис. 2, б).
Наблюдение No3
Пациент Т.
Женщина, 79 лет. Была госпитализирована после автодорожной травмы с диагнозом:
закрытый оскольчатый перелом диафизов обеих бедерных костей (рис. 3, а).
Остеосинтез бедренных костей был выполнен по малоинвазивной технологии
системой DCS (рис. 3, б). Послеоперационный период проходил без осложнений.
Ходила без дополнительной опоры. Через 3 года с интервалом 3 месяца по поводу
переломов шеек обеих бедренных костей пациентке была выполнена
гемиартропластика тазобедренных суставов (рис. 3, в).
Данное
наблюдение, редкий пример, где локализация вторичного перелома нас обязывает
комбинировать остеосинтез одного сегмента с эндопротезированием. Для установки
бедренных компонентов эндопротезов было выполнено удаление части винтов из
пластин.
Результаты и дискуссия
В наших
наблюдениях, сращение первичного перелома на моменте получения периимплантного перелома
отмечено у 14 пациентов, в 8 случаях периимплантный перелом получен при
несросшемся первичном пе-
реломе. В ходе
оперативного
лечения
компоненты им-
планта были
удалены пол-
ностью у 6
пострадавших,
частичное
удаление ком-
понентов
имплантата было
применено в 8
случаях. В 16
наблюдениях
выполнен ин-
трамедуллярный
остеосин-
тез, 5
пациентам выполнен
надкостный
остеосинтез и в
одном
наблюдении была вы-
полнена
гемиартропластика обоих тазобедренных суставов.
Лечения
периимплантных переломов, являясь одной из сложнейших проблем современной
травматологии и ортопедии, определяется необходимостью одновременного решения
нескольких, часто взаимоисключающих задач. На этапе предоперационного
планирования на наш взгляд хирург должен ответить на следующие вопросы:
1. Сросся или
нет первичный перелом?
В случае
несращения мы вынуждены одновременно лечить два перелома одного сегмента, что
значительно повышает требования к биомеханике системы имплантат – кость.
Тщательный анализ возможных причин несращения первичного перелома является
отдельно стоящей задачей.
2. Каков
характер и локализация вторичного перелома?
Часто
локализация вторичного перелома рядом с суставом требует микширования приемов
оперативного лечения, комбинации остеосинтеза и эндопротезирования.
3. Есть ли
необходимость в удалении первичного импланта или возможно его сохранение?
Наличие
импланта в одном сегменте с вторичным переломом резко ограничивает арсенал
выбора фиксаторов, и зачастую затрудняет репозицию отломков из-за ограничения
их мобильности. Решение вопроса об удалении импланта порой очень сложно, так
как даже при сращении первичного перелома на фоне незавершенного
ремоделирования кости риск рефрактур достигает до 27% [1, 4]. Иногда возможно
удаление не всего импланта, а лишь его компонентов (сохранение пластины и
удаление винтов из костномозгового канала)
4. Каково
состояние пациента?
Необходимо
принимать во внимание, сможет ли пациент перенести большое оперативное
вмешательство или необходимо ограничиться минимальной оперативной агрессией.
Часто незавершенная реабилитация после перенесенного перелома диктует выбор
минимальной операции.
Таким образом,
только многокомпонентный анализ всех перечисленных факторов на этапе
предоперационного планирования позволит выбрать оптимальную тактику лечения
периимплантного повреждения с учетом всех возможных вариантов решения
поставленных задач и выбрать наиболее надежный метод фиксации.
Заключение
Вопрос лечения
периимплантных переломов кости является малоизученным в литературе и
практически не исследованным в отечественной литературе. В нашей работе,
анализируя лечение 22 пациентов с данным повреждением, мы сформулировали
основные вопросы, на которые должен ответить хирург на этапе предоперационного
планирования:
1. Сросся или
нет первичный перелом?
2. Каков
характер и локализация вторичного перелома?
3. Есть ли необходимость в удалении первичного импланта
та или
возможно его сохранение? 4. Каково состояние пациента?
Таким образом,
данная работа является лишь начальным этапом поиска единого алгоритма лечения
периимплантных переломов.
Список литературы
1. Загородний
Н.В.,. Волна А.А, Панин М.А. Удаление имплантатов // Вестник Российского
университета дружбы народов. Серия: Медицина 2010г No4. Стр. 8.
2. Цед А.
Н. Особенности хирургического лечения пациентов пожилого возраста с
внесуставными переломами проксимального отдела бедра: Дисс. канд. мед. наук.
С/П 2012г стр 16
3. Arun
Kumar V, Gopala Krishnaiah T. Management of PeriImplant Supracondylar
Fracture Femur – A Study of 20 Cases, // (IOSR-JDMS) e-ISSN:.Vol. 14, Issue 2
Ver. III), PP 65-66,. 2015.
4. Davison
B.L. Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar
femur fractures // Orthopedics. 2003.26(2). P. 157—159.
5. Georgios
A., Vassilios S. Nikolaou, Andrew Lacon, Neil Ashwood, and Mark Hamlet. Plate
on Plate Osteosynthesis for the Treatment of Nonhealed Periplate Fractures, //
ISRN Orthopedics Volume 2014 (2014), Article ID 367490.
6. Hong Kyun
Kim, Kyu Cheol Noh, Kook Jin Chung, Ji Hyo Hwang Use of Huckstep nail in
the periimplant femoral sha fracture // Indian J Orthop. 2012 Nov-Dec; 46(6):
718–720
7. Robinson
CM, Adams CI, Craig M, Doward W, Clarke MC, Auld J. //Implant-related
fractures of the femur following hip fracture surgery //. J Bone Joint Surg Am.
2002 Jul; 84-A(7):111622.
8. Rory
Norris, Dhritiman Bhattacharjee, Martyn J. Parker. Occurrence of secondary
fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fractures: A
systematic review of 13,568 patients // Peterborough District Hospital, orpe
Road, Peterborough PE3 6DA, UK 2011
9. Ruchholtz
S., El-Zayat B., Kreslo D. et al. Less invasive polyaxial locking plate
xation in periprosthetic and peri-implant fractures of the femur—a prospective
study of 41 patients, // Injury, vol. 44, no. 2, 2013 pp. 239–248,.
10.Varatharaj
Mounasamy, Kevin Tran, Geo ery Baer, omas E. Brown Novel xation of a
peri-implant femur fracture in the elderly // Department of Orthopedics,
University of Virginia, Charlottesville, VA, United States Injury Extra Volume
38, Issue 7, July 2007, Pages 231–234
11. Varatharaj
Mounasamy Peri-implant fracture of the distal tibia a er intra-medullary
nailing of a tibial fracture: a report of two cases // European Journal of
Orthopaedic Surgery & Traumatology November 2013, Volume 23, Issue 2, pp
279-283
PERIIMPLANT FRACTURES:
PROBLEMS AND SOLUTIONS
S. I. GILFANOV, R. D. BORGKHUT
Peoples’ friendship University of Russia, Moscow
In this work we analyzed 22 cases
of peri-implant fractures. Out of 22 cases 4 were male and 18 were female. Age
ranging from 34-90 years and average age being 55,25 years. e study was
conducted from may 2014 to april 2015. 18 patients had peri-implant femur
fracture and 2 patients had peri-implant humerus fracture. We formed the main
questions to answer on the stage of preoperative planning.
Key words: peri-implant
fracture, implant related fracture, femur fracture, fracture above the nail.
Источник
Периимплантит – воспаление тканей вокруг установленного ранее импланта, приводящее к серьезной и развивающейся убыли опорной кости, в которой этот имплант находится.
Дентальная имплантология на сегодняшний день является активно развивающимся направлением современной стоматологии. Количество пациентов, имеющих как съемные, так и несъемные протезы с опорой на импланты, неуклонно растет. В связи с этим вопросы повышения успешности дентальной имплантации и профилактики осложнений приобретают особую значимость.
К сожалению, приходится констатировать, что в связи с активным развитием недорогой имплантации, удешевлением и, соответственно, нарушением международных протоколов установки имплантов, рост побочных эффектов, таких, как периимплантит, будет продолжаться.
По данным клинических исследований, при использовании различных современных имплантационных систем периимплантит развивается в 12 — 43% случаев. Периимплантит является одной из частых и основных причин отторжения дентального имплантата.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ), периимплантит относится к разделу воспалительных заболеваний челюстей.
Симптомы периимплантита
При периимплантите отмечается прогрессирующая убыль костной ткани. Больные жалуются на боль в области установленного имплантата, отек, гиперемию и кровоточивость периимплантатной десны; образование десневых карманов и свищей, из которых может выделяться гнойное содержимое.
По мере прогрессирования воспаления и резорбции кости развивается подвижность имплантата, который утрачивает свои функции. При периимплантите 3-4 степени имеется достаточно высокая вероятность отторжения имплантата. Симптомы периимплантного воспаления могут возникать как в ближайшие сроки после имплантации, так и в долгосрочном периоде (через многие месяцы и даже годы).
Периимплантит характеризуется:
- болью в области имплантата,
- гиперемией и отеком десны,
- образованием десневого кармана,
- кровотечением или гноетечением,
- подвижностью конструкции имплантата или системы имплантов.
В своем развитии периимплантит проходит 4 стадии
Первая стадия периимплантита характеризуется незначительной убылью костной ткани в горизонтальном направлении;
Наступление второй стадии периимплантита характеризуется умеренным снижением высоты кости с образованием вертикального дефекта в области соединения имплантата с костью;
В случае третьей стадии периимплантита мы наблюдаем умеренное снижение высоты кости с образование вертикального дефекта вдоль всего имплантата;
Четвертая, последняя стадия периимплантита, характеризуется резорбцией кости альвеолярного отростка.
Диагностика и лечение периимплантита
Периимплантит диагностируется в ходе стоматологического осмотра с учетом жалоб, клинической и рентгенологической картины.
Полноценное лечение периимплантита проводится поэтапно:
Этап 1, консервативный. Удаление зубных отложений и устранение воспаления;
Этап 2, хирургический. Очистка поверхности имплантата и костная пластика.
Этап 3. В некоторых случаях показано удаление проблемного имплантата с последующей повторной имплантацией после необходимого лечения.
Необходимо сразу отметить, что в случае недорогих бюджетных систем имплантов Этапы 1 и 2 малоприменимы на практике, так как конструктивные особенности поверхности таких имплантов не позволяют проводить какую-либо его очистку. В этом случае осложнение может быть связано с низким качеством титанового сплава, недоработанным дизайном имплантата, применением имплантационных систем-подделок. И имплант подлежит немедленному удалению. На первый план выходит задача устранения воспаления и предотвращения дальнейшего разрушения опорной кости с ее последующим восстановлением.
Лечение периимплантита предусматривает ликвидацию гингивального воспаления и хирургическую санацию очага с направленной костной регенерацией. Давайте еще раз, но более подробно, остановимся на этапах лечения периимплантита.
Первый, консервативный, этап лечения периимплантита включает проведение профессиональной гигиены полости рта, орошение периимплантатных карманов озонированным раствором, лазеротерапию, ротовые ванночки и аппликации. Особое внимание уделяется удалению зубных отложений с коронки и абатмента. При необходимости производится модификация супраструктуры, позволяющая устранить биомеханическую перегрузку имплантата.
Во время второго, хирургического, этапа лечения периимплантита осуществляется надрез и откидывание периодонтального лоскута, ревизия костного кармана, удаление периимплантных грануляционных тканей, очищение поверхности имплантата с помощью специальных кюреток или аппарата Prophy-Jet, дезинтоксикация поверхности имплантата, тщательное промывание кармана. Операция заканчивается введением в костный карман остеокондуктивного материала и барьерной мембраны и ушиванием операционной раны с наложением защитной пародонтальной повязки. В послеоперационном периоде назначается прием антибиотиков, антисептические полоскания.
И при третьем, рецидивирующем или далеко зашедшем, этапе периимплантита производят удаление имплантата с последующей реимплантацией.
Если периимплантит характеризуется значительной выраженностью процесса или имеет упорный рецидивирующий характер, имплантат подлежит удалению.
Кто лечит периимплантит: пародонтолог, стоматолог, хирург-имплантолог.
Источник