Патологический перелом коленного сустава

Виды

От правильной постановки диагноза и определения вида травмы зависит эффективность назначенной терапии. Переломы бывают:

• Открытыми. Сопровождаются повреждением целостности кожных покровов.
• Закрытыми. Кожа не травмирована.

Переломы колена открытого типа сопряжены с высоким риском инфицирования и сильной кровопотери. Отсутствие своевременной доврачебной помощи может привести к смерти пострадавшего.

Внутрисуставные переломы колена бывают:

• со смещением осколков;
• без смещения.

В зависимости от положения частей коленной чашечки повреждения классифицируются на:

• Остеохондральный. Происходит отрыв малой части надколенника.
• Горизонтальный. Разлом кости на две части.
• Многооскольчатый. Кость раздроблена на несколько осколков.
• Вертикальный. Чашечка разламывается вдоль.

По расположению осколков кости вдоль оси переломы бывают:

• Со смещением осколков. Необходимо проведение хирургического вмешательства.
• Без смещения.
• Компрессионные. Кость вдавливается.

Степень тяжести травмы со смещением во многом зависит от растяжения связок. Если проблемы с сухожилиями у пострадавшего отсутствуют, осколочного смещения получается избежать.

Застарелые переломы требуют более длительного лечения и реабилитации в отличие от первичного.

Виды переломов коленного сустава и их различия

Травмы коленного сустава делится на следующие типы:

• закрытые и открытые переломы;
• с продольным или поперечным разрывом;
• со смещениями или без смещений;
• компрессионные и оскольчатые;
• без осложнений или с осложнениями.

В каждой паре определений первое относится к более легкой травме и проявляется менее выраженными симптомами.

Рис. 1

• Закрытый перелом не сопровождается наружными повреждениями, а при открытом через рану может выступать наружу кость.
• Продольный перелом реже приводит к смещению сустава, а поперечный перелом может привести к большим щелям на костной поверхности и даже отрыву некоторых фрагментов.
• Травмы без смещений — с небольшим расхождением осколков (менее 5 мм). Они могут не давать симптомов резкой болезненности, деформации и отечности, при них даже возможно движение. Напротив, перелом сустава со смещением дает расхождение осколков более, чем на 5 мм, и вызывает нестерпимую боль. Конечность неестественно искривлена, сильно опухшая, возможен гемартроз, который внешне выглядит как обширная гематома: сине-багровый синяк может быстро охватить всю область голени.
• Компрессионный перелом выглядит как разлом с ровными краями в виде мало заметной трещины, с сохранением внутрикостной структуры, а оскольчатый охватывает большую площадь повреждений с краевыми повреждениями и нарушениями костной целостности.
• Неосложненный перелом не сопровождается другими травмами. Осложненный может сочетаться с подвывихом или вывихом колена, разрывом связок или менисков. Главный симптом, позволяющий определить повреждение связок — это невозможность согнуть или поднять ногу.

Идеальная травма, если так можно назвать вообще повреждение колена, это закрытый компрессионный перелом с продольным разрывом, без смещения.

Как распознать перелом колена

Основные признаки перелома колена — это:

• сильная боль;
• нарастающая отечность и гематома;
• неестественное положение колена;
• деформация конечности по вальгусному/варусному типу;
• возможно повышение местной (в районе перелома) и общей температуры.

Рис. 2

Перелом надколенника

Надколенник расположен в толще сухожилия квадрицепса*, усиливая рычаг колена и одновременно являясь его защитным щитом. Это плоская сесамовидная кость, по форме напоминающая чечевицу, с верхним закругленным основанием и вытянутым нижним краем, наружной шероховатой поверхностью и внутренней гладкой, покрытой толстым слоем гиалинового хряща. Изнутри коленная чашечка разделена гребешком, служащим направляющей при движении в желобке бедренной кости. Крепление надколенника осуществляется собственной связкой, двумя вертикальными связками, являющимися продолжениями сухожилия квадрицепса, а также двумя поддерживающими горизонтальными связками, соединяющимися с фасциями бедра и голени.

Перелом надколенника может произойти из-за прямого удара, форсированного сокращения квадрицепса или в результате обоих факторов. Внутрисуставный перелом бывает при поражении верхнего основания. Чаще устанавливается травма с поперечной линией разлома, которая разделяет верхнюю и нижнюю часть коленной чашечки.

Рис. 3

При травме надколенника без смещения способность ходить не утрачена из-за целостности связочного аппарата.

Симптомы травмы коленной чашечки со смещением

Перелом надколенника со смещением обычно приводит к разрыву обеих поддерживающих связок и оттягиванию мышцей квадрицепса сломанной кости чашечки вверх: она смещается на 2 — 3 и более см.

Это проявляется в симптомах:

• гемартроза, проявляющегося в увеличении объема колена;
• пальпируемой щели между отломком и остальной часть чашечки;
• смещения верхнего полюса;
• невозможности поднять больную ногу.

Первая помощь при переломе надколенника

• До прихода врача нужно уложить больного и обездвижить колено при помощи шины или иных подручных средств (палки или доски достаточной длины — от бедра до голеностопа).
• Если ни шины, ни подходящих предметов не нашлось, можно туго прибинтовать больную ногу к здоровой.
• На поверхность колена накладывается лед.
• До прихода врача можно дать пострадавшему анальгетики, успокоительные, а при признаках гемартроза (отечности и гематоме) кровоостанавливающие средства.

Рис. 4

Лечение перелома надколенника

Травма надколенника уточняется при помощи рентгена в профильной (иногда и в аксиальной) проекции.

Лечение перелома без смещения:

• Иммобилизация гипсовым тутором до четырех-пяти недель.
• Ходить до снятия гипса можно на костылях.
• После снятия гипса назначается физиотерапия, ЛФК, массаж.
• Период восстановления до восьми недель.

Лечение перелома надколенника со смещением осуществляется оперативно:

Рис. 5

• Проводится анестезия (местная проводниковая, перидуральная или спинномозговая).
• На передней поверхности колена делается продольный разрез, через который удаляют сгустки крови, восстанавливают мягкие ткани и подтягивают крючками друг к другу отломки (методика Берже-Шульце).
• Через толщу связок вокруг надколенника проводят лавсановую нить и завязывают ее, либо две нити, выведя их и связав по обеим сторонам линии перелома (рис. 5, a).
• Еще один метод оперативного лечения — остеосинтез, осуществляемый двумя способами:
  • Просверливание в отломках вертикальных параллельных каналов, проведение через них нитей и сшивание (рис. 5, б)
  • Поперечное проведение по обе стороны линии разлома спиц с последующим скелетным вытяжением или установкой дистракционно-компрессионного аппарата (рис.6).
• Затем накладывается вначале гипсовый разрезной тугор, в после снятия швов — циркулярный, на срок от четырех до пяти недель при методе Берже-Шульце, и до шести недель при остеосинтезе.

Рис. 6

Внутрисуставный перелом мыщелков коленного сустава

В основном компрессионным травмам подвержены мыщелки бедра.

Рис. 7

Мыщелки б/б* кости травмируются в несколько раз чаще бедренной кости, и среди травм встречаются переломы как компрессионные, так и оскольчатые. При травмах медиальных мыщелков, возникает варусная деформация, а при переломах латеральных мыщелков — вальгусная. Чаще в б/б кости ломается латеральный мыщелок.

Перелом латерального мыщелка может сопровождаться повреждением головки м/б кости, разрывом медиальной коллатеральной и крестообразных связок.

Перелом медиального мыщелка — повреждением внутренней или наружной коллатеральной связки (в зависимости от того, где находилась голень во время травмы), в некоторых случаях травмой крестообразных связок.

Отрыв межмыщелкового возвышения б/б кости происходит из-за натянутых до предела крестообразных связок. Этот вид травмы наблюдается, в основном, в юности.

Лечение переломов мыщелков колена

• Вначале производится обезболивание и пункция сустава. Если в капсуле обнаруживаются сгустки крови, суставная полость тщательно промывается антибактериальными и антисептическими средствами, из нее удаляются кровь.
• Обязательно делается рентгеновский снимок в двух проекциях — это имеет решающее значение, так как визуальной диагностике могут мешать обширный отек и гематома.
• При травме мыщелков бедра проводится растяжение в один прием или на компрессионно-дистракционном аппарате Волкова. Реабилитация с упражнением для квадрицепса начинается рано. Восстановление длится два — три месяца, после чего можно возвращаться к режиму обычных нагрузок.
• Переломы мыщелков б/б кости без смещения лечат вытяжением при помощи грузов или путем наложения гипса на месяц. Сроки лечения здесь большие: нагрузка ограничивается на полгода. Травмы со смещением требуют проведения ручной репозиции или дистракции с боковыми тягами. При неудаче прибегают к операции: остеосинтезу, корригирующей операции, эндопротезированию (при застарелых травмах).
• При отрыве межмыщелковой возвышенности б/б кости вначале проводят закрытую репозицию. Если она удается, дальше следует иммобилизация колена под углом 170. Нагрузка обычно разрешается рано — через пять недель, однако загружать колено нужно постепенно и очень осторожно, чтобы не повредить крестообразные внутрисуставные связки.

Если такое лечение не принесло результата, то переднюю область колена вскрывают и прикрепляют оторвавшийся фрагмент.

Как восстановить колено после перелома

Реабилитация начинается на второй день после операции, одновременно делаются первые попытки ходьбы на ходунках или костылях (при остеосинтезе ходьба разрешается через два -три дня). Пациента порой заботит, можно ли так рано начинать упражнения. Ответ прост: чем раньше начинается реабилитация, тем больше шансов восстановления. Колено иммобилизуется на месяц, в нем начинается анкилоз, процесс сращивания, и сращивается не только линия разлома, но здоровые суставные поверхности. Также происходит мышечная и связочная атрофия, проявляющаяся в укорочении (контрактуре). Это неизбежные последствия, но уменьшить их можно при помощи реабилитации.

Рис. 8

ЛФК для колена делится на три периода:

• Первый — во время иммобилизации, проводится под контролем врача:
  • общеукрепляющая ЛФК для здоровых конечностей;
  • упражнения для стопы (сгибания/разгибания);
  • ПИРМ* квадрицепса и ягодичной мышцы.
• Ранний восстановительный период (упражнения без нагрузки на больное колено, то есть без опоры на него):
  • сгибание коленного сустава при скольжении пяткой по кровати в положении лежа;
  • сгибание колена лежа на боку, на животе, сидя на краю кровати.
• Поздний восстановительный период (разрешены упражнения с постепенным перенесением нагрузки на больную ногу под весом тела):
  • механотерапия;
  • пассивные упражнения (подтягивание руками больной ноги, сгибание ее при помощи рук, использование эластичной ленты и т. д).

Реабилитация после перелома аналогична по принципу реабилитации после эндопротезирования коленного сустава.

Осложнения после перелома коленного сустава

Больных часто заботят боли в колене и слишком медленное восстановление, которое оказывается дольше, чем указано в стандартах. Возможные последствия:

• деформация в колене;
• искривление больной конечности;
• развитие артроза.

Такие явления можно объяснить:

• индивидуальными особенностями;
• невыполнением рекомендаций врача;
• слишком поздним началом или ранним окончанием реабилитации.

Отчаиваться не стоит. Нужно продолжить реабилитацию, терпеливо устраняя последствия перелома надколенника или мыщелков костей. Обычно последствия потихоньку устраняются при включении человека в режим активных нагрузок, однако боль после травмы может периодически появляться еще долгое время.

_______________________

*

Квадрицепс — четырехглавая мышца бедра;

б/б — большеберцовая;

ПИРМ — постизометрическая релаксация мышц.

Общая клиническая картина

Переломом названа утрата целостности одной из костных структур колена: нижнего конца бедренной кости, верхнего конца большеберцовой кости или надколенника.

Надколенник и большеберцовое плато травмируются в 1% всех переломов. Повреждения мыщелка занимают 4% от повреждений бедренной кости. Нарушение целостности сустава может нарушить кровоснабжение, вызвать инфекцию мягких тканей, тромбофлебит.

Пациенты чаще обращаются после прямой или косвенной травмы, сопровождаемой болью и отеком в области сустава:

1. Надколенник повреждается во время прямого удара, например, во время ДТП или падения на согнутое колено, а также в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра, когда пациент спотыкается во время ходьбы или бега.
2. Перелом мыщелков бедренной кости случается во время осевой нагрузки в положении стоя с вальгусной или варусной деформацией, когда происходит удар по наружной или внутренней поверхности голени.
3. Перелом возвышения большеберцовой кости – это результат ударов по колену или падения при согнутом суставе. Травму получают при катании на велосипеде, в ДТП и во время игры в футбол.
4. Бугорок большеберцовой кости травмируется во время прыжка у футболистов, баскетболистов, пловцов и гимнастов. Чаще встречается у мужчин.
5. Большеберцовое плато повреждается при осевой нагрузке под действием вальгусных и варусных сил. Случается при падении с высоты, столкновении с бампером автомобиля, сдавлении мыщелка у пожилых людей с избыточным весом и остеопорозом.

Переломы коленного сустава могут быть связаны с травмами, хроническими повреждениями и патологическими состояниями костной ткани.

Перелом коленного сустава

Перелом колена — достаточно серьезная травма, после которой пациенту требуется много времени, чтобы вернуться к привычному образу жизни. Лечение требуется очень сложное и длительное, поэтому уделим этому вопросу отдельное внимание.

Колено представляет собой соединение большеберцовой, малоберцовой, бедренной костей с коленной чашечкой. Хрящи, покрывающие суставную сумку, выполняют роль амортизатора и защищают кости от трения друг о друга.

В коленном суставе имеется несколько связок:

• боковая;
• сухожильная;
• крестообразная.

Все соединения покрыты суставной оболочкой, которая выполняет защитную функцию. Внутри оболочки находится суставная жидкость, которая минимизирует костное трение. У некоторых пациентов жидкости бывает недостаточно, в результате чего может развиться артроз и другие заболевания, связанные с разрушением костной ткани.

К тому же в колене имеется межсуставный хрящ, который стабилизирует работу колена в процессе ходьбы и бега. Данная хрящевая ткань заполняет все промежутки, возникающие между костей, и обеспечивает необходимое скольжение.

Причинами травмы могут быть:

• слишком высокие нагрузки на колено;
• неудачное падение, прыжок, сильный удар.

Для перелома колена характерны определенные симптомы:

• сильные болевые ощущения в травмированном месте. Согнуть и разогнуть конечность становится невозможно;
• невозможно поднять ногу, сустав утрачивает свои двигательно-опорные функции;
• сильный отек и опухлость;
• посинение на месте травмы (возникает чуть позже остальных симптомов);
• деформация коленной чашечки.

Как лечится чрезвертельный перелом колена?

Узнайте, что такое внутрисуставной перелом.

Причины возникновения

Существует масса факторов и ситуаций, которые приводят к травме колена, но чаще всего они происходят по таким причинам:

• механические удары в коленную область;
• падения с возвышенностей;
• происшествия природного происхождения;
• занятия активной или экстремальной деятельностью;
• дорожно-транспортных катастроф;
• неблагоприятных погодных условий;
• пенсионного возраста и ухудшения функции устойчивости;
• занятия боевыми искусствами.

Механизмы переломов

Чаще всего в медицинской практике встречается комбинированный вариант такой травмы. Причиной перелома мыщелка коленного сустава может быть:

1. Прямой удар твердым предметом непосредственно по колену.
2. Падение с приземлением на коленный сустав, даже если он находится в согнутом состоянии;
3. Удар, который спровоцирован падением с большой высоты на прямые ноги.