Патологические переломы при метастазах
Патологический перелом – это нарушение целостности кости в области ее патологической перестройки. Возникает в результате незначительного травмирующего воздействия: падения с небольшой высоты, неинтенсивного удара или даже обычного напряжения мышц. Причиной развития является остеопороз, остеомиелит, злокачественные и доброкачественные новообразования костной ткани и некоторые другие заболевания. Клинические проявления обычно стертые, может наблюдаться боль, отек, ограничение функции конечности. Диагноз устанавливают на основании рентгенографии, МРТ, КТ, сцинтиграфии, биопсии и других исследований. Лечение чаще оперативное.
МКБ-10
M84.4 Патологические переломы, не классифицированные в других рубриках
Общие сведения
Патологический перелом – повреждение кости, прочность которой снижена в связи с каким-то заболеванием или патологическим состоянием. Наибольшее значение в силу своей распространенности, вероятных осложнений и возможного неблагоприятного исхода имеют патологические переломы при остеопорозе, нередко возникающие у людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего в клинической практике встречаются патологические повреждения позвонков, шейки бедренной кости и дистального эпифиза лучевой кости.
Характерной особенностью данного вида повреждений является затруднение консолидации вследствие патологических изменений костной ткани. Из-за этого больные долго остаются обездвиженными, что становится причиной развития пролежней и застойных пневмоний, формирования тяжелых контрактур и т. д. Это, а также необходимость удаления опухоли при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, обуславливает высокую частоту оперативных вмешательств. Лечение патологических переломов в зависимости от причины их возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды и онкологи.
Патологический перелом
Причины
Чаще всего патологическими переломами осложняются новообразования костей и фиброзные остеодистрофии. По статистике, патологическое нарушение целостности кости наблюдается в 50-60% солитарных кист. Немного реже травматические повреждения возникают при фиброзной дисплазии. При болезни Педжета и болезни Реклингхаузена кости ломаются в 40-50% случаев, при гигантоклеточных опухолях – в 15% случаев.
- Опухоли костей. Среди опухолевых процессов первое место по количеству таких осложнений занимают злокачественные опухоли, при этом патологические повреждения костей чаще наблюдаются при метастатических процессах и реже – при первичных опухолях. Отличительной особенностью переломов при метастазах является множественность, особенно выраженная при повреждениях тел позвонков. Множественные метастазы миеломы осложняются переломами в 2-3 случаев. Реже патологические переломы наблюдаются при метастазах гипернефромы и рака, а также при остеопластическом костном карцинозе. Нередки повреждения кости при остеокластических саркомах. Среди доброкачественных новообразований переломами чаще всего осложняются хондромы.
- Остеопороз. В наши дни в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением двигательной активности «среднего» человека в травматологии и ортопедии все большее значение приобретают патологические переломы при остеопорозе. Повреждения чаще возникают у женщин постклимактерического возраста. Обычно нарушается целостность позвонков, шейки бедра или лучевой кости. Множественные повторные компрессионные переломы позвонков обуславливают развитие кифоза. Переломы шейки бедра становятся причиной инвалидности, а в старческом возрасте в 25-30% случаев заканчиваются летальным исходом вследствие тяжелых осложнений.
- Инфекции. Переломы часто возникают при эхинококкозе и достаточно редко – при туберкулезе, остеомиелите и третичном сифилисе.
- Изменения остеогенеза. Патологическая ломкость костей также наблюдается при остеопсатирозе и несовершенном остеогенезе, остеоартропатиях при сирингомиелии и сухотке спинного мозга и остеосклерозе различного генеза.
- Неврологические заболевания. Изменения костей вследствие неврогенных нарушений становятся причиной патологических переломов при парезах и параличах как травматического, так и нетравматического характера.
Своеобразные микропереломы всегда возникают при остеохондропатиях и в большинстве случаев – при врожденном сифилисе и детской цинге. Реже кости ломаются при остеомаляции и рахите и очень редко – при гемофилии. Патологическим переломом можно считать и нарушение целостности формирующейся костной мозоли, то есть, рецидив травматического перелома. Целостность кости также часто нарушается при анкилозах, в таких случаях атрофированная кость ломается поблизости от сустава. Многие специалисты относят к патологическим повреждениям переломы атрофированного и анкилозированного позвоночника при болезни Бехтерева.
Симптомы патологического перелома
Отличительной особенностью таких повреждений является слабая выраженность симптомов по сравнению с обычными травматическими переломами. Возможны незначительные или умеренные боли и нерезкая отечность пораженного сегмента. В ряде случаев такие переломы становятся первым проявлением патологического процесса в кости у людей, ранее считавших себя здоровыми. Достаточно часто патологическому нарушению целостности кости предшествуют костные деформации, неопределенные спонтанные боли или боли при нагрузке.
Значительное смещение фрагментов наблюдается очень редко. Часто возникают компрессионные поражения, надгибы, крупные трещины, вдавления и переломы трубчатых костей в виде подзорной трубы (поперечные повреждения, при которых истонченный корковый слой одного отломка надвигается на другой костный фрагмент). Патологическая подвижность и крепитация при подобных травмах отсутствуют, кровоизлияние может быть слабо выражено или вовсе не выражено. Все перечисленное затрудняет диагностику и становится причиной позднего обращения пациентов к врачам.
Диагностика
Диагноз выставляется с учетом жалоб, характерного анамнеза (незначительная травма), данных осмотра и дополнительных методов обследования. Наибольшее значение имеет рентгенография. Для более точной оценки состояния костей и окружающих мягких тканей также могут использоваться МРТ и КТ. При подозрении на метастазы большое значение приобретает сцинтиграфия, позволяющая в четыре раза чаще обычной рентгенографии выявлять метастатические поражения. При подозрении на остеопороз показана денситометрия. В некоторых случаях характер патологического процесса удается установить только при помощи биопсии.
Определенную диагностическую ценность имеют и лабораторные исследования. Для остеолитических процессов характерно выделение гидроксипромина, гиперкальциурия и гиперкальциемия. При остеопластических поражениях наблюдается снижение уровня кальция и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Вместе с тем, данные анализов в большинстве случаев не специфичны и могут рассматриваться только в качестве дополнительного диагностического критерия.
КТ ГОП. Патологический перелом 6 и 7 грудных позвонков (красная стрелка) на фоне вторичного поражения позвонков (синяя стрелка).
Лечение патологического перелома
Лечебная тактика определяется с учетом основного заболевания, а также локализации и характера повреждения. Целью хирургического вмешательства может быть сокращение сроков лечения в стационаре, ликвидация болевого синдрома, облегчение ухода за пациентом, ранняя активизация больного и улучшение его психоэмоционального состояния, а также уменьшение вероятности развития осложнений: пролежней, тромбофлебита, трофических язв, застойных пневмоний, гиперкальциемии и т. д.
Метод оперативного вмешательства выбирают с учетом особенностей патологического процесса. При доброкачественных опухолях выполняют резекцию пораженного участка (в ряде случаев – с замещением образовавшегося дефекта алло- или гомотрансплантатом) в сочетании с накостным или внутрикостным остеосинтезом. При онкологических поражениях на первый план нередко выходит не увеличение продолжительности, а улучшение качества жизни пациента.
Вместе с тем, при успешном лечении основного заболевания патологические переломы, являющиеся осложнением злокачественных опухолей, достаточно успешно срастаются, что также необходимо учитывать при выборе оперативной тактики. При поражении сустава или околосуставной области по возможности осуществляют эндопротезирование, при нарушении целостности диафиза – сегментарную резекцию в сочетании с укреплением поврежденного участка костным цементом или замещением дефекта трансплантатом. Отломки фиксируют, используя гвозди, пластины, штифты, винты или устанавливая аппараты Илизарова.
Литература 1. Патология костей и суставов/ Некачалов В.В. — 2000 2. Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения/ Зоря В.И., Злобина Ю.С.// Травматология и ортопедия России — 2008 — №1 3. Травматология и ортопедия/ Шапошников Ю.Г. — 01997 | Код МКБ-10 M84.4 |
Патологический перелом — лечение в Москве
Источник
By Владимир Сергеевич Черный On 26.09.2018
Метастазы в костях (рак кости) встречаются в 6 -10 раз чаще первичных сарком костей. Чаще в кости метастазирует рак легких, рак молочной железы, рак почки, рак простаты, миелома, реже рак щитовидной железы, лимфома и другие. Метастазы в кости возникают в позвонках, таза, трубчатых костях, черепе, реже в ребрах. Часто сначала обнаруживают метастаз в кости, в то время как локализация первичной опухоли еще не установлена. В таких случаях необходимо всесторонне обследовать больного, чтобы выявить первичный очаг. У 15-20% первичный очаг не находят даже при аутопсии.
Фото 1. Метастазы в бедренную кость, патперелом
Метастазы в костях симптомы — разнообразны в зависимости от места их возникновения. Боли при метастазах в кости- сильные, возникает перелом. Позже может возникать рост опухоли, нарушается функция ближайших суставов. Чаще поражаются позвонки, бедренная, плечевая, большеберцовая кости, ребра, таз. На продолжительность жизни влияет своевременное проведение радикального удаления метастаза с замещением дефекта кости, химиолучевой и другой лекарственной терапии. Терапию проводят по схеме лечения IV-й стадии соответствующего онкозаболевания. Единичный (солитарный) метастаз в кость по нашим наблюдениям возможно удалить полностью и радикально надеясь на полное выздоровление больного.
Рак костей лечение (лечение рака костей, лечение рака с метастазами в кости):
Аппарат внешней фиксации, метастаз рака, патперелом
При развившемся патпереломе или угрозе развития патологического перелома (дефект 1/2 поперечника трубчатой кости) накладываем апппарат внешней фиксации(АВФ)(фото 3) и направляем пациента на курс лучевой терапии локально на область метастаза, остеосцинтиграфию, КТ и др.. Параллельно рекомендуем прием бисфосфонатов (ингибиторы клеток (остеокластов) разрушающих кость- которые блокируют разрушение кости опухолью, но не относятся к химии). Цель лучевой терапии подготовить зону для вмешательства, максимально уменьшить опухоль и ее активность.
Металлоостеосинтез бедренной кости при метастазе
После курса лучевой терапии возможно полное удаление метастаза с использованием металлический пластины укрепленной костным цементом («армированный металлоостеосинтез») позволяет вручную «собрать» костные осколки. Используются современные пластины ведущих производителей, с угловой стабильностью (LSP), где винт завинчивается в пластину, что обеспечивает дополнительную стабильность. Иногда при явной угрозе развития патологического перелома (разрушение 1/2 поперечника кости) пластину или другую конструкцию ставят профилактически.
Полное радикальное удаление злокачественной опухоли с пораженной частью кости в пределах здоровых тканей + замещением деффекта кости онкологическим эндопротезом ( описано в разделе «Эндопротезирование»). Онкологический эндоротез коленного сустава позволяет добиться наилучшей функции коленного сустава, уменьшить боли.
1.Метастаз РМЖ, патологический перелом бедренной кости; 2.МОС, перелом металлофиксатора; 3. Сегментарная резекция кости с метастазом и замещение деффекта эндопротезом диафиза (инмед).
Сохранение конечности и тазобедренного сустава
Эндопротез коленного сустава
БиОС- блокирующий внутрикостный остеосинтез — остеосинтез перелома внутрикостным стержнем применим в данной ситуации при множественных метастазах. Самостоятельное восстановление костной ткани в аппарате внешней фиксации в течении 3-6 мес. Используют в качестве выбора при множественных метастазах для быстрого восстановления опорной функции бедра, голени, уменьшения болевого синдрома, с целью улучшения качества жизни больного.
Множественные метастазы в кости мы лечим в основном консервативно (химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия, иммунотерапия), бисфосфонаты, за исключением случаев возникновения патологических переломов.
Реабилитация зависит от размера и места деструкции кости. Может потребоваться иммобилизация, или ограничение нагрузки на конечность. После операции при патологическом переломе, сроки ограничения нагрузки близки к таким при осложненных переломах костей（тип С）； если есть угроза перелома （значительный дефект кости около 1/2), то ограничения и иммобилизация, как при неосложненных переломах（тип В）. При консервативном лечении в лонгете сращения кости из за опухоли может не наступить или длительность сращения возрастет. При наложение пластины или стержня время до восстановление опороспособности конечности сокращается значительно, примерно в два-три раза, снижаются боли.
Для лечения болевого синдрома возможно амбулаторное применение методики радиочастотной нейроабляции или блокирования нервов путем их прижигания радиоволнами , что снижает применение обезболивающих.
Прогноз длительности жизни больных с 4-й стадией рака — по нашим данным при хирургическом лечении в сочетании с консервативным (химиолучевым) можно не только сохранить конечность, но и восстановить опороспособность, функцию конечности (до 90%), улучшить самообслуживание пациента, облегчить уход значительно улучшить качество жизни больного, и увеличить выживаемость в два раза, в сравнении с только консервативным (химиолучевым) лечением при этих заболеваниях, значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома. Таким образом несмотря на сложное лечение результат лечения есть.
Читать еще: Задать вопрос онкологу
Ещё публикации на эту тему Контакты метастазы фото, рак кости фото, форум
Дни консультаций: понедельник — пятница с 8 до 14 (возможна предварительная договоренность по телефону)
Телефон консультации: звоните +38 (096) 2555244 (Viber) — мы поможем! Запись на консультацию ортопеда, онколога
Лекция кафедры травматологии и ортопедии НМУ на тему: Опухоли костей
Источник
Здравствуйте! Необходима консультация Тазалова Виталия после получения ХТ. Обращаюсь к Вам, т.к. вы изначально меня консультировали, если необходимо обратиться к кому то другому, подскажите, пожалуйста!
Напомню, пациент моя мама. Возраст 66 лет. Диагноз первоначальный Cr левой молочной железы Т3 N1 M0. В 1993г. была проведена операция с левой стороны, 6 курсов ХТ и 3 курса лучевой. 19 лет безрецидивный период. В октябре 2012г. рецидив – метастазы в костях, произошел патологический перелом левой плечевой кости, с 6 ноября 2012г. рука в гипсе.
Сначала расскажу про наше лечение. В городском диспансере проводить ХТ отказались, мотивируя тем, что метастазы только в костях, а кости ХТ не лечатся.
Один врач посоветовал сделать МРТ грудного отдела позвоночника и органов брюшной полости. 16 декабря сделали МРТ.
Результаты:
МРТ грудного отдела позвоночника от 19.12.2012г.
На МРТ-томограммах в саггитальной, аксиальной плоскостях, коронарной плоскостях, Т1, Т2 ВИ – В телах, дужках грудных позвонков определяются множественные участки гетерогенного МР-сигнала, гиперинтенсивного на STIR, Т1 ВИ с признаками деструкции правой дужки и поперечного отростка тела Th11 позвонка с распространением мягкотканного компонента в позвоночный канал, сдавлением дурального мешка, спинного мозга (компонент в спинномозговом канале справа до 0,9 * 0,5 см).
Признаки снижения высоты тела Th 12 грудного позвонка не более ½ (Iст).
Физиологический грудной кифоз выпрямлен. Высота межпозвоночых дисков неравномерно снижена, с признаками дегидратации.
Спондилез с формированием «скобок» на уровне Th7-Th8, Th8-Th9, Th10-Th11.
Признаки увеличения внутригрудных л/у (конгломерат до 4,3*3,3 см), конгломерат увеличенных л/у на уровне Th7-Th10, размерами до 8,1*2,4 см.
Признаки деструкции с мягкотканным компонентом в проекции задних отрезков I, VI ребер, размерами до 3,0см.
Участок гетерогенного МР-сигнала в проекции левой головки плечевой кости, размерами 1,4 и 2,0 см.
Заключение: МРТ-картина mts поражения тел, дужек, остистых отростков грудных позвонков с признаками деструкции правой дужки и поперечного отростка тела Th11 позвонка с распространением мягкотканного компонента в позвоночный канал, сдавлением дурального мешка, спинного мозга. Компрессионный перелом тела Th12 (I ст) не исключается на фоне mts поражения Mts поражение внутригрудных л/у, ребер, головки левой плечевой кости. Диффузные дегенеративные изменения в грудном отделе позвоночника.
От себя добавлю, что компрессионный перелом был в 2001г. в результате падения.
МРТ брюшной полости от 19.12.2012г.
На серии МРТ-сканов органов брюшной полости и забрюшинного пространства в аксиальной проекции, T1, T2 FSat, DWI, OUTPHASE – печень не увеличена в размерах, вертикальный до 13,2 см, структура неоднородная с наличием кисты в VII сегменте – 0,5 см, контуры четкие и ровные. Внутрипеченочные протоки расширены.
Воротная вена – 1,0 см.
Общие печеночный проток 0,4 см., холедох ,35 см. Конкременты в просвете визуализируются. Желчный пузырь не увеличен, размерами 3,9*1,9 см., контуры четкие и ровные, стенки утолщены, содержимое однородное.
Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная контуры неровные, бугристые, четкие. Вирсунгов проток не расширен, визуализируется, до 0,1см.
Селезенка не увеличена, размерами – 9,8*4,2см. структура неоднородная за счет наличия кистозного участка – 1,6 см., контуры четкие и ровные.
Почки расположены типично. Паренхима прослеживается на всем протяжении, структура сохранена.
Чашечно-лоханный аппарат дифференцируется с обеих сторон, не расширен.
Паранефральная клетчатка склерозирована.
Надпочечники визуализируются с обеих сторон, без особенностей.
Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не визуализируются.
Грыжа передней брюшной стенки – 4,4*1,7 см (в структуре сальник, грыжевые ворота – 1,2 см).
Признаки неоднородности МР-сигнала поясничных позвонков.
Заключение:
МРТ-картина диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Киста печени, селезенки. Грыжа передней брюшной стенки (содержимое большой сальник). При нативном исследовании объемных образований не выявлено.
После проведения МРТ обратились в местный НИИ онкологии и радиологии. Там в декабре в отделении дневного стационара маме назначили химиотерапию. Провели 4 курса ХТ: 28 декабря 2012г., 18 января 2013г., 08 февраля 2013г., 01 марта 2013г. — доксолек 80мг 1 дн + циклофосфан 800 мг. Дополнительно получали бисфосфонаты : 16 ноября, 07 декабря 2012г. Синдронат (по 1500 мг. в/в, через 21 день), затем 04 января, 01 февраля 2013г. ньюзолен 4,0 мг (через 28 дней), 02 марта 2013г. памидронат 90,0 мг.
Сейчас выписаны с НИИ с рекомендациями: контрольный осмотр через 2 недели у онколога по месту жительства с дальнейшим проведением гормонотерапии в условиях онкологического диспансера.
Что имеем после ХТ:
— 14 марта упали лейкоциты до 2,2
— Низкий гемоглобин после 3 и 4 ХТ
— Давление 90 на 60 — постоянно
— Стоматит – слезла кожица везде во рту и на языке, ополоскали, обрабатывали неделю, сейчас боли прошли во рту
— Тошнит и рвет постоянно,
— Кашель – появился после 3 ХТ
— Тяжело ходить, хотя это наверное связано с общим слабым состоянием организма
— Сильное слюноотделение
— Запор (с октября по февраль была диарея)
— После третьей и четвертой ХТ стало постоянно тошнить, стала болеть брюшная полость, где то с 7 марта перестала есть, т.к. стало болеть горло, гортань, желудок, печень, желчный итд. плюс добавился стоматит, вызывали гастроэнтеролога, назначил кантрикал, квамател, контролок – все системы по 5 дней, стало легче сначала, сегодня опять приступ в брюшной полости, лекарства выписали в капсулах, таблетках, но принимать их не можем, т.к. тошнит и рвет, плюс не ест почти, только кефир по чуть чуть начала пить.
В целом с момента выявления метастаз по настоящее время похудела на 22кг., вся кожа везде висит, кожа очень сухая.
Из плюсов: прошли боли в костях, беспокоят очень редко, хотя на руке все также гипс с ноября месяца, но рука не болит, раньше дотронутся нельзя было, сейчас она с гипсом ходит поворачивает слегка его лежит боку с гипсом
Перед началом ХТ страшно болел позвоночник, около месяца пили трамадол в капсулах три раза в день, потом стало рвать от трамадола.
В субботу 16 марта сделали контроль МРТ грудного отдела позвоночника, плюс МРТ поясничного отдела и КТ органов грудной клетки. МРТ органов брюшной полости делать не стали, т.к. химиотерапевт сказал, что там все чисто можно сделать УЗИ.
Источник