Патологические переломы кратко

Очень большое значение имеет рентгенологический метод исследования в клинике патологических переломов. Патологическим переломом в отличие от обыкновенного травматического называется такое нарушение целости, которое происходит в кости, уже измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом и которое вызывается сравнительно незначительной травмой или даже одним только мышечным натяжением, т. е. несоответственно слабым внешним, вне кости себя проявляющим воздействием.

Синонимами патологического перелома служат широко распространенные обозначения — спонтанный, самопроизвольный перелом. От этих последних терминов следует отказаться как от методологически неприемлемых: совершенно очевидно, что ни один перелом, как вообще ни одно явление природы, не может возникнуть аутохтонно, спонтанно, самопроизвольно, т. е. из себя, без определенной внешней причины.

Большинство костных поражений может повести к этому виду патологического нарушения целости кости, и практический интерес в рентгенодиагностике этих переломов при самых различных заболеваниях обусловливается относительной частотой и характером как основного заболевания, так и осложняющего его перелома.

Наибольшее предрасположение к патологическому перелому создают деструктивные костные процессы. Но тут же необходимо подчеркнуть, что и явления остеосклероза, как, например, при мраморной болезни, в неменьшей степени способны лишить кость ее упругости, прочности и других механических свойств. Как уменьшение, так и увеличение количества минеральных солей в кости ведут к ее ломкости. Уж лучше было бы эти кости называть не мраморными, а меловыми, — это точнее характеризовало бы их механические качества. Об этом речь еще будет впереди.

Наиболее частой причиной патологических переломов являются фиброзные остеодистрофии и новообразования костей. Из группы фиброзных остеодистрофий не меньше 50—60% всех солитарных кист осложняется травматическими повреждениями. Немного реже ломаются кости при фиброзной дисплазии костей, как при одно-, так и при многокостной формах. Чрезвычайно часто (до 40—50%) наблюдаются переломы и при болезнях Реклингхаузена и Педжета, в то время как гигантоклеточная опухоль дает около 15% патологических переломов. Что же касается опухолей, то на первом месте стоят злокачественные новообразования, причем метастатические, вторичные, значительно чаще дают повод к перелому, чем первичные опухоли. Важным свойством патологических переломов при метастатических опухолях является их частая множественность, особенно при поражениях тел позвонков.

Особенно ломки кости при множественных метастазах миеломы, где переломы наблюдаются в двух третях всех случаев, реже — при остео-кластических метастазах рака и гипернефромы и еще реже при остео-пластическом костном карцинозе. Остеокластическая саркома кости почти в 10 раз чаще ломается, чем ее остеопластический тип. Среди доброкачественных опухолей решительно преобладают хондромы. Почти как правило, ломается кость при эхинококке ее. Сравнительно редко приходится наблюдать перелом на почве обычных распространенных воспалительных заболеваний костей — остеомиелита, туберкулеза и третичного сифилиса. Обязательным симптомом является патологическая ломкость костей при несовершенном остеогенезе и остеопсатирозе, почти всегда налицо переломы при остеоартропатиях на почве сухотки спинного мозга и сирингомиелии. Бывают они и на почве изменений костей неврогенного характера после ранений нервной системы. Неизменно совершается своеобразный микроскопический патологический перелом при остеохондропатиях, почти всегда — при детской цинге, нередко при врожденном сифилисе. Зато, вопреки распространенному мнению, очень редко ломается кость при рахите и остеомаляции. Сравнительно редко ведет к патологическому перелому и остеопороз любого происхождения. Теперь стали известны патологические переломы на почве гемофилии. Патологическим является в сущности и перелом не окрепшей еще костной мозоли, т. е. местный рецидив обычного травматического перелома (refractura). Собственно говоря, к патологическим переломам следует отнести и весьма своеобразные, отличающиеся от обычных травматических переломы анкилозированного и атрофированного позвоночника при бехтеревской болезни. Равным образом являются патологическими и переломы различных костных разрастаний, например, скобки при обезображивающем спондилозе или остеоартрозе, краевые губы блюдцеобразных возвышений при псевдоартрозе, шпоры пяточной или локтевой кости и т. п. Сравнительно нередко мы наблюдаем патологические переломы в атрофированных костях близ суставов при анкилозах последних, независимо от причины обездвижения суставов.

Естественно, что каждое заболевание, поражая в определенном возрасте одни элементы скелета предпочтительно перед другими, характеризуется также излюбленной локализацией и патологического перелома. Так, например, патологический перелом проксимального метафиза плеча в школьном возрасте говорит почти безусловно в пользу солитарной кисты, такой же перелом у мужчины в среднем возрасте — о миеломе, патологический перелом середины диафиза длинной трубчатой кости нижней конечности у старика заставляет прежде всего думать о болезни Педжета и т. д. Значительно чаще всех других костей ломается в патологических условиях бедро, затем уже в порядке убывающей частоты следуют большеберцовая кость, плечо, ключица, ребра, фаланги и т. д. Особенно часто подвергаются патологическому компрессионному перелому тела позвонков.

Патологические переломы дают гораздо больший процент всевозможных осложнений, чем обыкновенные нарушения целости кости. В большинстве случаев процесс заживления и при патологических переломах протекает результативно, и основное заболевание не препятствует наступлению консолидации. Даже при переломах на почве злокачественных опухолей не так уж редко при успешном современном лечении основного заболевания приходится наблюдать образование костной мозоли.

Точное распознавание патологического перелома чрезвычайно важно, так как лечение обыкновенного травматического и патологического перелома существенно отличается друг от друга, и, кроме того, при каждом отдельном заболевании, осложнившемся нарушением целости кости, показаны свои особые лечебные мероприятия. В клинической картине на первый план выступают то признаки основного заболевания, то признаки перелома, и точная диагностика без рентгеновых лучей обычно затруднительна. Каждый из симптомов перелома — боль, ограничение функции, смещение отломков, кровоизлияние, крепитация — может быть лишь очень слабо выражен или даже совсем отсутствовать. Рентгенодиагностика же проста и надежна, наряду с признаками перелома обнаруживаются и симптомы основного поражения. Рентгенологическое исследование, следовательно, предоставляет возможность не только установить факт перелома и его детали, но и выяснить характер основного процесса, его распространение, степень разрушения кости и т. д. Кроме того, — и это особенно важно— далеко не редко перелом служит первым проявлением основного заболевания, скрыто протекавшего до рентгенологического исследования, и рентгенолог неожиданно и впервые обнаруживает из-за перелома истинную природу заболевания.

В некоторых же случаях неожиданностью в рентгеновском кабинете является при неустановленном переломе основное заболевание, например киста или болезнь Педжета, а, наоборот, при уже клинически распознанном основном заболевании, именно осложнивший эту болезнь патологический перелом. Это особенно касается кистовидных разрушений кости при так называемых переломах в виде подзорной трубы, когда истонченный корковый цилиндр надвигается на месте поперечного перелома на конец другого отломка и таким образом фиксируется. Нередко не дают ни одного клинического симптома и крупные трещины, надгибы и вдавления патологических костей. В каждом сомнительном клиническом случае рентгенолог должен думать о возможности патологического перелома, ибо принять такой перелом за обыкновенный травматический значит совершить грубую ошибку.

Едва ли не каждый взрослый человек так или иначе сталкивался с патологическими переломами – либо на собственном печальном опыте, либо на примере родственников и знакомых. И вот уже мы сами начинаем говорить: «Самое главное – на старости лет не сломать шейку бедра и не лежать, прикованной к постели» или «Я, как и многие женщины моего возраста (старше 50 лет), запястье сломала». Увы, наряду с переломами позвонков, перелом шейки бедра и дистального эпифиза лучевой кости действительно относятся к наиболее часто встречающимся патологическим переломам. Однако есть и хорошая новость: на сегодняшний день эти травмы во многих случаях можно предупредить.

Патологический перелом: представление о проблеме и ее признаках

Патологический перелом – это нарушение целостности кости в месте ее патологической перестройки. Чаще всего патологический перелом случается «на ровном месте» – то есть в том случае, когда сила удара (при ушибе или падении) является явно недостаточной для того, чтобы повредить здоровой костной ткани. При этом типичный рассказ о травме выглядит примерно так: «Да вроде ж и не сильно стукнулась, а вот руку сломала». Или: «Каждый год зимой 1-2 раза падаю, как и все люди. А в этом году вроде бы совсем легонько упала и получила перелом фактически на ровном месте».

При этом клинически признаки патологического перелома полностью совпадают с таковыми при обычных переломах. Фактически, единственной отличительной особенностью данного повреждения является то, что патологический перелом чаще всего возникает при незначительной травме. Поэтому пациенты нередко обращаются за медицинской помощью слишком поздно, даже не догадываясь, что у них возможен перелом.

Особенно часто «пропускаются» патологические переломы позвоночника (которые в подавляющем большинстве случаев представляют собой компрессионные переломы, локализующиеся в теле позвонка). Представить себе суть этого повреждения немедику легче всего, проведя аналогию между губчатой костью позвонка и ломтем свежего хлеба. Если сжать хлеб пальцами, мякиш сомнется – так же «сминается» и тело позвонка при компрессионном переломе. Заживление же этой травмы будет чем-то похоже на восстановление формы не слишком сильно «помятого» хлеба, только очень растянутое во времени.

Невзирая на принципиальную способность тела позвонка восстанавливать структуру при относительно небольшом повреждении, любой перелом позвоночника (в том числе компрессионный) очень опасен. При нарушении высоты позвонка, позвоночник деформируется (возникает кифоз), что способствует повреждению других позвонков и прогрессированию кифоза. В случае же сопутствующего травме сдавления нервных окончаний, возникает боль, парез (онемение, «мурашки») и слабость мышц в соответствующей зоне иннервации.

При патологическом переломе при опросе больного в некоторых случаях можно выявить в анамнезе жалобы на боль и дискомфорт в области, где впоследствии возник перелом.

Окончательный диагноз патологического перелома может быть подтвержден (или опровергнут) после рентгенографии или компьютерно-резонансной томографии.

Патологический перелом: причины

Причинами патологических переломов являются состояния, ведущие к деструкции костной ткани. Так, деминерализации костной ткани способствует избыточное образование гормона паращитовидных желез (паратгормона), что встречается при гиперпаратиреозе, в том числе вызванном аденомой паращитовидной железы.

Еще одной причиной патологического перелома является опухолевое поражение кости. Если в костной ткани есть первичная опухоль или метастаз злокачественного новообразования, ее структура изменяется, кость становится более хрупкой, и при малейшем повреждении в пораженной зоне возникает патологический перелом. Именно поэтому при появлении подозрений на онкопроцесс, надо начинать диагностические мероприятия, в частности, назначить взятие биопсии костной ткани из зоны повреждения.

Остеомиелит – еще одна причина патологических переломов – чаще всего встречается у детей, а также в зоне эндопротезирования, сопоставления костных отломков, а также повреждениях кости любого происхождения, осложнившихся инфицированием (в подавляющем большинстве случаев – золотистым стафилококком). Наиболее типичная локализация остеомиелита – кости голени, бедренная и плечевая кость, верхняя челюсть, позвонки. Также встречаются патологические переломы, вызванные абсцессом кости, развившимся в результате травмы.

И, наконец, наиболее часто встречающейся причиной патологических переломов является остеопороз.

Переломы при остеопорозе

Остеопороз – широко распространенная патология, которая встречается, в среднем, у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины старше 50 лет. Можно сказать, что в мире наблюдается эпидемия остеопороза у людей во второй половине жизни! Что же представляет собой этот грозной недуг?

Остеопороз – это метаболическое заболевание костной ткани, при котором масса кости уменьшается, а ее структура изменяется таким образом, что кости становятся более хрупкими и, следовательно, более склонными к патологическим переломам. В подавляющем большинстве случаев об остеопорозе говорят в связи с климактерической перестройкой женского организма. Такая связь понятна: в фертильном (то есть детородном) возрасте женские половые гормоны (эстрогены) поддерживают прочность костей, а при связанном с менопаузой изменении гормонального фона количество эстрогенов снижается, и кости становятся особенно хрупкими. Хотя и у пожилых мужчин остеопороз тоже не является редкостью. Именно поэтому патологические переломы значительно чаще отмечаются у людей старшего возраста.

Остеопороз подтверждается данными костной денситометрии (в первую очередь, определением минеральной плотности кости) и с помощью биохимических маркеров остеопороза. Чаще всего проводится исследование крови на остеокальцин, костную щелочную фосфатазу, кислую фосфатазу, пиридинолин, продукты деградации коллагена, проколлагеновые пептиды. Иногда часть этих маркеров определяют в моче.

А вот такое обязательное при любом переломе исследование как рентгенография не всегда может помочь в диагностике остеопороза: на рентгеновском снимке его признаки видны только тогда, когда утрачено не менее 30% костной массы.

Поэтому опытные врачи зачастую начинают подозревать остеопороз (и, как следствие, патологический перелом) не столько по зафиксированным на рентгене изменениям пострадавшей кости, сколько по месту перелома. Так, самая типичная локализация патологических переломов при остеопорозе – дистальный эпифиз лучевой кости (перелом Коллиса), шейка бедренной кости, позвонки. При этом переломы при остеопорозе имеют склонность становиться «каскадными»: первый перелом повышает риск второго в 2 раза, второй перелом повышает риск третьего в 5 раз и так далее.

Собственно, перелом у человека старше 50 лет в принципе должен вызывать подозрение в отношении патологической природы повреждения. В связи с этим необходимо уточнить, была ли сила падения (удара) адекватной полученной травме и выяснить, не было ли у больной (больного) других переломов за последние годы, не обследовалась ли она (он) на остеопороз, не получал(-а) ли антиостеопорозные препараты. Ведь именно в этом возрасте и дает о себе знать клиника остеопороза, которая без лечения будет со временем только усугубляться.

Важно также отметить и тот факт, что патологические переломы, довольно легко возникающие на фоне остеопороза, плохо срастаются. Говоря «медицинским языком», отличительной особенностью патологических переломов является их плохая консолидация, что нередко приводит к инвалидизации больных. И это объяснимо: пока фактор, вызвавший патологическую перестройку кости, не устранен, восстановление ее структуры при заживлении повреждения также крайне затруднительно. Кроме того, длительное обездвиживание больных с патологическими переломами приводит к развитию осложнений, в том числе смертельных (застойной пневмонии, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), пролежням, тромбофлебитам и т.д.).

По этой причине врач, диагностировавший перелом у пожилого пациента, обязан назначить адекватное обследование, способное выявить остеопороз: только устранение влияния причины патологического перелома позволяет добиться не только успешного лечения травмы, но и предупредить ее осложнения. И, конечно, послужить надеждой профилактикой последующих патологических переломов!

Лечение патологических переломов – общие принципы

Лечение патологических переломов в целом практически не отличается от лечения обычных. Однако, как правило, сроки иммобилизации при патологических переломах удлиняются. Поэтому при патологических переломах, по возможности, применяются специальные ортопедические методы (например, аппарат Илизарова, аппарат Шевцова- Мацукатова), которые позволяют сохранить дееспособность человека даже в том случае, если консолидация будет очень медленной.

Что же наиболее важно в лечении патологических переломов – это выявление причины болезненной перестройки кости и ее устранение. Так, при онкологических заболеваниях, конечно же, на первый план выступает вопрос ликвидации опухоли (хирургическим путем, с помощью химиотерапии, облучения или комбинации этих методов). При патологическом переломе, вызванном остеомиелитом, необходимо назначение антибиотиков. В некоторых случаях может потребоваться и оперативное вмешательство (например, при абсцессе кости).

Ну а если причиной патологического перелома стал остеопороз, необходимо лечение метаболических нарушений костной ткани с помощью препаратов, которые улучшают минеральный состав и микроархитектонику (специфическое «устройство») костей.

Бонвива для предупреждения патологических переломов при остеопороза

Об опасности остеопороза известно так давно, что эту тему не обошли вниманием и многие популярные СМИ. В частности, широчайшее распространение получила информация о ведущей роли кальция в профилактике патологических переломов.

Однако авторы большинства подобных материалов упускают из виду тот факт, что патологические изменения в костной ткани, возникающие при остеопорозе, обусловлены не столько дефицитом кальция в организме, сколько неспособностью костей усвоить и удержать его. Поэтому с помощью одних только препаратов кальция справиться с остеопорозом невозможно: необходимы еще и специальные средства, которые будут действовать только в костной ткани, способствуя восстановлению ее структуры и повышению минерализации. В противном случае воспрепятствовать патологической перестройке костей практически невозможно. Поэтому в настоящее время наибольшим интересом среди антиостеопорозных средств пользуются препараты из группы бисфосфонатов – мощных модуляторов костного метаболизма, способных подавлять резорбцию («рассасывание») костной ткани, за которую «отвечают» особые клетки – остеокласты.

Одним из наиболее изученных (и, главное, клинически испытанных) препаратов данной группы является ибандроновая кислота. Именно на основе этого действующего вещества создана Бонвива – современный высокоэффективный таблетированный препарат, имеющий хорошую переносимость и предназначенный для усиления минерализации костной ткани и снижения риска патологических переломов.

Примечательно, что Бонвива признана «золотым стандартом» лечения остеопороза не только в силу высочайшей эффективности, но и благодаря удобству применения: с целью профилактики и лечения остеопороза, в том числе осложненного патологическими переломами, препарат принимают по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц.

Исключительное удобство применения препарата Бонвива значительно повышает приверженность пациентов лечению: другими словами, они не прекращают терапию из-за того, что устали соблюдать все требования к регулярности и кратности приема лекарства (что, увы, не редкость). Ну а приверженность лечению – очень важный критерий успеха лечебных мероприятий при остеопорозе, так как антиостеопорозные препараты надо принимать годами. Так, через 3 года регулярного приема при Бонвива снижает вероятность перелома более чем на 50%.