Патологические и сенильные переломы

Причины снижения минеральной плотности костной ткани: • Недостаток минералов в рационе, плохое усвоение

• Гормональный дисбаланс, менопауза — минеральная плотность костной ткани находится под контролем половых гормонов — эстрогенов и тестостеронов.

• Нарушение кислотно-основного равновесия. Для нормальной жизнедеятельности организма требуется постоянство внутренней среды и прежде всего кислотно-щелочного равновесия.

• Гиподинамия — одной из главных причин снижения минеральной плотности костной ткани является малоподвижный образ жизни.

• Недостаток витаминов.Например, витамин D регулирует синтез в желудочно-кишечном тракте белка-переносчика кальция, с помощью которого происходит усвоение этого элемента кишечными клетками энтероцитами.

• Наличие в пище веществ, препятствующих всасыванию минералов — это алкоголь, большое количество жиров, сахара, фитиновых кислот (содержатся в зернах злаковых культур, семенах, орехах, овощах).

• У больных ожирением вероятность остеопорозаможет достигать 70 %.

• Чрезмерные физические нагрузки. При интенсивных физических занятиях человек с потом теряет много минеральных солей.

• В подростковом периоде на фоне интенсивного ростачасто возникает несоответствие между темпами роста костей и уровнем обеспеченности минералами. Это приводит к развитию так называемого ювенильного остеопороза, который рассматривают как временное физиологическое явление.

• Беременность и лактация. Во время беременности организм будущей матери испытывает повышенную потребность в витаминах и минеральных веществах, и прежде всего в кальции, железе и цинке.

Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.

Сенильный перелом позвонков — перелом тел позвонков у пожилых лиц на фоне остеопороза. Причины — осевая нагрузка, сгибание позвоночника. Переломы происходят при небольшом усилии.

Лечение • Сломанный позвонок не расправляют • ЛФК, массаж спины и ног • Лечение остеопороза • После прекращения постельного режима (через 3–5 нед) назначают ношение мягкого корсета на срок до 6 мес.

Инструментальная диагностика остеопороза включает: рентгенографию костей скелета, костноденситометрические исследования.

Симптоматическое лечение состоит из: применения диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, магния и белку; дозированных физических нагрузок;

• ЛФК с соблюдением принципа «ЛФК без боли» (не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения); ношения корсетов (по показаниям); назначения обезболивающих средств в период обострения (НПВП).

Патогенетическая терапия включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования (соли кальция, магния, кальция, эстрогены, витамины).

Задача.

Перелом хирургической шейки плеча.(?)

По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.

Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически не возможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согну том под прямым углом предплечья). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при не большом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При не вколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот — спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смещения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена. Часто ставят диагноз «ушиб области плечевого сустава». Во избежание ошибок необходима рентгенография плечевого сустава в двух проекциях. 

Лечение.

При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей и с умеренным смещением применяют консервативный метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 —

70°, подвешивают на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в луче запястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8 — 10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.

 При вколоченных переломах со смешением показана репозиция. В норме угол между голов кой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (адцукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к. репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При адцукционных переломах ре позиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, со гнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и про нацией. Через 5 —

6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30 — 40°. На 15 — 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой или брейсом.

Билет № 59.

1. Замедленная консолидация — задержка образования костной мозоли на этапе перехода фиброзной мозоли в костную. Клинически при этом определяется незначительная подвижность костных фрагментов, при боковой нагрузке отмечается феномен эластичного сопротивления на уровне перелома. Рентгенологические признаки костной мозоли недостаточно выражены, линия перелома про слеживается отчетливо. Замедленная консолидация обратима, применение консервативных методов лечения (продление сроков иммобилизации, функциональная нагрузка для улучшения локальной микроциркуляции, общестимулирующая терапия) может при вести к сращению перелома.

Ложные суставы.

Фиброзный псевдоартроз — промежуточное состояние между за медленной консолидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечают разной степени выраженности подвижность костных фрагментов, но чаще эта подвижность незначительна.

Рентгенологически определяют отчетливую линию перелома, склероз концевых отделов дистального и проксимального отломков, остеофиты на костных фрагментах костномозговой канал на обоих концах кости закрыт. Таким образом, плоскости перелома как бы разделены зонами склерозированной ткани — непреодолимым препятствием для пролиферации клеток эндоста, периоста, костного мозга. По этому диагноз: «псевдоартроз» говорит о

невозможности достичь консолидации консервативными методами, автоматическое продление сроков иммобилизации заведомо не приведет к сращению перелома, необходимо оперативное вмешательство. Ф и б р о з н о -синовиальный псевдоартроз (истинныйложный сустав) в настоящее время встречается достаточно редко, так как для его формирования требуется длительное время, в течение которого пациент, как правило, успевает получить адекватную медицинскую помощь, имеющую целью не допустить развития истинного псевдоартроза. Признаки истинного ложного сустава: • сглаженность концов обоих костных отломков с полным закрытием костномозгового канала; • развитие соединительной ткани и хряща на концах поврежденной кости; • формирование соединительнотканой «сумки» в области перелома наподобие капсулы сустава, заполненной жидкостью, сходной с синовиальной; • сохранение практически безболезненной подвижности костных фрагментов. Клинически в отличие от фиброзного псевдоартроза истинный ложный сустав отличается большей подвижностью костных фрагментов. Конечность становится неопороспособной. Воз можно появление нарастающей деформации с укорочением конечности. Оперативное вмешательство является абсолютно необходимым для достижения сращения перелома. П с е в д о а р т р о з с п о т е р е й костной ткани («болтающийся» ложный сустав) возможен после открытых оскольчатых переломов, осложненных раневой инфекцией, особенно — при огнестрельных переломах. Основной причиной формирования «болтающегося» ложного сустава является значительное разобщение костных фрагментов, как правило, при первичных травматических дефектах костной ткани (огнестрельные или минно-взрывные переломы), а также после удаления костных отломков или секвестров 156 в процессе хирургической обработки, резекции кости при остеомиелите. На этом основании дальнейшее лечение определено необходимостью замещения дефекта кости разными хирургическими методами (компрессионно- дистракционный остеосинтез, костнопластические операции). «Болтающийся» ложный сустав в настоящее время также встречается редко.

Лечение.  Консервативное лечение не помогает!!!

Оперативное лечение может быть предпринято как по абсолютным показаниям (значительный дефект костной ткани в зоне перелома, формирование псевдоартроза, наличие мягкотканной или костной интерпозиции, неудачные попытки закрытой репозиции костных отломков), так и по относительным показаниям (замедленная консолидация без отчетливой тенденции к срашению перелома). При ложном суставе операция должна включать три основных элемента: • «освежение» области перелома (иссекают склерозированные плохо кровоснабжаемые края костных отломков до появления «кровяной росы»; устраняют интерпонирующие ткани между отломками — рубцы, фрагменты мышц, мелкие костные осколки; вскрывают костномозговые каналы); • точная репозиция и плотная фиксация костных отломков; • биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики. При замедленной консолидации иногда можно обойтись без костной пластики, а в отдельных случаях — даже без освежения зоны перелома. Операция туннелизации по Беку заключается в просверливании в различных направлениях каналов, проходящих через линию перелома из одного костного отломка в другой. По этим каналам в дальнейшем прорастают сосуды, что способствует консолидации. Операция оправданна только при достижении удовлетворительной репозиции отломков, края которых должны соприкасаться.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет, не раскрывая области перелома, сначала создать компрессию между костными отломками (тем самым разрушив образующуюся между ними фиброзную ткань и активизировав процесс костной регенерации), а затем, ослабив компрессию, обеспечить абсолютно жесткую иммобилизацию без ограничения подвижности смежных суставов, а также возможность практически полной ранней функциональной нагрузки

2. Оценка тяжести ожогового шока и степени тяжести ожогового поражения в догоспитальном периоде и в стационаре

ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОШ) — это генерализованное расстройство микроциркуляции, связанное с чрезмерным разрушением тканей болью, плазмопотерей и снижением ОЦК.

Как и другие виды шока, протекает в две фазы — эректильной и торпидной.

Эректильная фаза характеризуется резким напряжением защитных механизмов: выбросом надпочечниками катехоламинов (адреналина), проявляющимся тахикардией, повышением сократимости сердца, подъемом систолического АД, одышкой, вобуждением, мобилизацией гликогенолиза и глюконеогенеза (повышение сахара крови для экстренного питания жизненно важных органов). Сосудистый спазм носит избирательный характер («централизация кровообращения»): спазм прежде всего касается сосудов кожи (бледность), брюшной полости (кишечника). Кожа и ее питание «жертвуются» в пользу мозга и сердца. То же происходит с кишечником: обычный путь питания организма здесь отбрасывается как слишком медленный. Мозг и сердце питаются глюкозой, выбрасываемой в кровь под влиянием адреналина.

Как и при всяком стрессе, организм или готовится к потере воды или уже борется с этой потерей путем спазмирования почечных сосудов (характерная особенность действия адреналина!). Клинически это выражается уменьшением диуреза. Следует отметить, что даже боль, взятая изолированно (без дефицита ОЦК и эндогенной интоксикации), вызывает олигурию («болевая олигурия»). Механизм ее тот же адреналиновый. В период ожоговой плазмопотери сохранение воды в организме имеет еще более важное значение.