Патогенез перелом ребер
Переломы ребер. Переломы ребер могут быть закрытыми и открытыми, одиночными и множественными, осложненные разрывом легкого, плевры, бронхов и перикарда.Клинически при переломе одного ребра пациенты жалуются на локализованные боли постоянного характера различной интенсивности (тупые в покое и режущие на высоте вдоха), усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне повреждения ограничена, возможно наличие ссадин и гематомы. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома по наличию уступа. Признаками повреждения легочной ткани и плевры являются кровохарканье и подкожная эмфизема.При множественных переломах ребер появляются глубокие нарушения дыхательной функции, сердечно-сосудистой деятельности, нередко из-за пневмоторакса наступает смещение средостения в здоровую сторону и состояние больного резко ухудшается. Часто клиника сопровождается тяжелым плевропульмональным шоком, чрезвычайно трудным для лечения. Для диагностики переломов ребер обязательно проводится рентгенологическое исследование.
При оказании первой медицинской помощи необходимо на грудную клетку наложить лейкопластырную повязку на стороне повреждения от грудины до позвоночника, придать пациенту положение полусидя; в случае развивающегося шока обезболить, провести противошоковую терапию. В ходе лечения проводится обезболивание места перелома новокаиновыми блокадами или назначением анальгетиков. Для профилактики легочных осложнений назначаются антибиотики, отхаркивающие препараты, дыхательная физкультура, массаж мышц грудной клетки.Повреждения грудины обычно возникают в результате прямого удара. Перелом чаще локализуется у места перехода рукоятки в тело грудины.
При этом пациент жалуется на сильную боль в месте перелома, усиливающуюся при дыхании и пальпации, появляются отек мягких тканей и кровоизлияния.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования, проведенного в строго боковой проекции.Лечение переломов грудины заключается в ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки леикопластырнои повязкой. При смещении обломков больного укладывают на жесткую кровать в положение на спине с умеренным переразгибанием позвоночника в грудном отделе (между лопаток подкладывают валик).
Одновременно проводится вытяжение на петле Глиссона в течение 10 дней.Переломы ключицы довольно частое повреждение в любом возрасте. Причина повреждения — прямой удар или падение на руку. Клиническая картина зависит от характера повреждения. При неосложненном переломе возникают боль в месте перелома и в руке, отек мягких тканей и гематома в месте перелома, нарушаются функции конечности, деформируется ключица. При повреждении сосудисто-нервного пучка на стороне повреждения будет наблюдаться травматический плексит. При повреждении плевры и верхушки легкого — легочные симптомы.При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить косыночную повязку на верхнюю конечность или повязку Дезо, обезболить и госпитализировать больного в травматологическое отделение в положении полусидя. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование.
При лечении для фиксации костных обломков используются ватно-марлевые кольца Дельбе, мягкая бинтовая или гипсовая повязка Дезо. Длительность иммобилизации до 4-х недель.
Проводятся также обезболивание, дыхательная физкультура,
физиотерапевтические процедуры. При расхождении костных отломков делается операция — открытая репозиция костных отломков.Множественные окончатые переломы рёбер
При множественных окончатых переломах ребер возникает флотирующая грудная клетка, когда образуется свободный участок грудной стенки, теряющий костную связь с ее скелетом. Парадоксальная подвижность пораженного участка грудной клетки приводит к баллотированию средостения, перегибу крупных сосудов сердца. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая. В клинике флотации груди превалирует картина плевро-пульмонального шока. Одышка до 60—70 в 1 мин, цианоз, акроцианоз, явления «шокового легкого», пульс 120—160 в 1 мин. АД, при отсутствии выраженного шока в результате гипоксии, бывает повышенным. Венозное давление может быть как повышенным, так и пониженным. При пальпации обнаруживается патологическая подвижность ребер, при аускультации -разнокалиберные хрипы, дыхание может быть ослаблено из-за наличия гемопневмоторакса.
Тоны сердца приглушены.Синдром «шокового легкого» сопровождает тяжелую травму грудной клетки. Проявляется острой дыхательной недостаточностью,сопровождающейся артериальной гипоксемией и «шунтированием» артериальной крови, увеличением сопротивления дыхательных путей, снижением Р02.В основе этого осложнения лежат повреждение паренхимы легкого, закупорка дыхательных путей слизью, тромбоз мелких ветвей легочной артерии, переполнение кровью вен, капилляров, интерстициальный отек, пневмония. При «шоковом легком» отмечается тенденция к гиперкоагуляции. Клиника «шокового легкого». Больные жалуются на резкую одышку, затрудненное дыхание, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье. Положение больного в постели вынужденное, выслушивается множество влажных хрипов.Отмечается цианоз, число дыханий 20—34 в 1 мин, пульс — до 130 в 1 мин. АД колеблется в зависимости от стадии шока, гипоксии, но чаще бывает гипертензия. При прогрессировании вентиляционной недостаточности наступает потеря сознания. Рентгенологически определяют пятнистые тени в легких (симптом «снежной бури»), участки ателектазов,
инфильтративных теней. Ателектазы чаще дисковидые, реже развивается ателектаз доли или легкого.При закрытой травме грудной клетки снижаются МВЛ, МЕЛ, резерв вентиляции, нарушается газообмен. Изменяется гемодинамика: повышаются АД и венозное давление, на ЭКГ появляются признаки увеличения нагрузки на правые отделы сердца, гипертензии в малом круге кровообращения. При исследовании КОС выявляют компенсированный метаболический ацидоз. Более резкие нарушения функциональных систем отмечаются у лиц старше 60 лет, поэтому госпитализация этой группы больных обязательна даже при нетяжелом повреждении.
Лечение больных с осложненной травмой грудной клетки зависит от характера повреждений грудной стенки, внутренних органов, возникающих осложнений. При разрыве легочной ткани, ограниченном пневмотораксе (коллапсе легкого на 1/5—1/4) показана плевральная пункция. При коллапсе легкого на 1/3 и более эффективным является дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией содержимого. Если легкое не удается расправить, показано оперативное лечение с ушиванием дефекта легкого и декортикацией. При гемотораксе кровь обычно свертывается, затем наступает фибринолиз и через сутки кровь частично становится жидкой. Дефект в легком, сгустки крови являются хорошей средой для инфекции, возникновения впоследствии эмпиемы плевры.
Поэтому дренирование при гемотораксе плевральной полости является обязательным и его производят в кратчайшие сроки после травмы. После расправления легкого и при отсутствии отделяемого по дренажу последний удаляют. Если при пункции получена геморрагическая жидкость с положительной пробой Ревилуа—Грегуара (образование сгустков), то необходима срочная операция, которая заключается в удалении гемоторакса, ушивании дефекта в легком, расправлении легкого под повышенным давлением на операционном столе.
Параллельно проводят гемостатические мероприятия, назначают переливание или реинфу-зию крови по показаниям, антибиотики. В случае же организовавшегося гемоторакса производят торакотомию и декортикацию
4. Костно-суставной туберкулез (этиология, патогенез, клиника, лечение).Костно-суставной туберкулез. Клиническое течение костно-суставного туберкулеза складывается из 3 четко выраженных фаз:преартритической (формирование первичного остита), артритической (переход процесса на сустав), постартритической (стабилизация и остановка процесса).Трехфазность развития костно-суставного туберкулеза определяет клинико-диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.
Симптоматика. Преартритическая фаза проявляется скудными симптомами. Наиболее характерными являются неопределенные боли в области первичного очага и содружественного сустава (артралгии), временное нарушение функции и припухание сустава. Общие явления заключаются в субфебрилитете, в изменении поведения ребенка (вялость, отказ от игр, нарушение сна). При надавливании пальцем выявляются болезненные точки в зоне расположения первичного туберкулезного остита. При исследовании движений в суставе отмечают болезненность, уменьшение объема движений.
ртритическая фаза возникает при переходе туберкулезного процесса на сустав. Это распространение происходит постепенно, что дает основание выделить в артритической фазе 3 стадии. Для начальной стадии характерна триада клинических симптомов — боль, нарушение функции и мышечная атрофия.Специфическим является симптом Александрова — утолщение кожно-подкожной жировой складки над пораженным суставом (проявление нейротрофических расстройств). Особенно демонстративна атрофия конечности, сохраняющаяся и после выздоровления. По этому симптому много лет спустя можно узнать пораженную конечность. Характерен симптом «мышечной бдительности» — прерывистое ступенчатое активное сгибание сустава.Стадия разгара. Нарастают перечисленные выше симптомы, и к ним присоединяются новые: припухлость сустава за счет уплотнения капсулы и образования выпота (белая опухоль);
контрактуры, ограничение подвижности, порочное положение конечности; околосуставные натечники и свищи, подвывихи или вывихи в суставе.Стадия затихания характеризуется уменьшением и исчезновением воспалительных явлений в суставе. Прогрессирует атрофия мягких тканей в областисустава и всей конечности. Атрофированные ткани становятся сухими и холодными.
Постартритическая фаза.
Клиническая картина определяется степенью нарушений функции сустава как результата необратимых изменений в нем самом, связочном аппарате и в мышцах. Наилучший исход в таком случае — полное костное сращение суставных поверхностей (анкилоз) в функционально выгодном положении.Течение и прогноз костно-суставного туберкулеза зависят от локализации первичного туберкулезного остита, своевременной диагностики и полноценного лечения.
Рентгенологическая диагностика имеет решающее значение. В преартритической фазе обзорная однократная рентгенограмма не дает диагностических результатов, так как туберкулезный очаг всегда имеет небольшие размеры, а периостальные явления отсутствуют. Поэтому при подозрении на туберкулез кости необходима томография. Только на рентгенологическом «срезе» определенной глубины можно обнаружить первичный остит в виде изолированного очага на фоне неизмененной кости.В начальной стадии артритической фазы выявляют разрежение костной структуры, туберкулезные каверны, сужение суставной щели; в стадии разгара — те же явления, но с изменениями суставной поверхности, смещением суставных концов, тенями натечников.В стадии затихания рентгенологически отмечаются стабилизация процесса деструкции кости, развитие репаративных явлений, обызвествление натечников.В постартритической фазе рентгенологически выявляются очаги склероза, последствия костной деструкции, порочное расположение суставных поверхностей.Лабораторная диагностика. Показатели гемограммы при неосложненном течении туберкулеза костей и суставов, как правило, остаются в пределах нормы. В части наблюдений отмечаются гиперлимфоцитоз, увеличение СОЭ; в запущенных случаях — снижение гемоглобина.
Гиперлейкоцитоз и нейтрофилез являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о возникших осложнениях — присоединении вторичной инфекции.Определенное значение имеют туберкулиновые пробы, которые всегда оказываются резко положительными.Бактериологическое исследование пунктата из натечников или соскоба из свищей может подтвердить диагноз туберкулеза. Дополнительное заражение фильтратом морских свинок завершает диагноз.В основу консервативного лечения костно-суставного туберкулеза положен ортопедический метод,сочетающий в себе местные мероприятия, дополняемые антибактериальной терапией. Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных учреждениях — диспансерах и санаториях. Там же проводится оперативное лечение.
Источник
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших.
Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту (рис. 1), автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут возникать множественные переломы по типу «размятой грудной клетки».
Рис. 1. Механизмы переломов ребер
Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть состояния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений частей грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего с этим видом политравмы.
Лечение. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы одного-трех ребер) нарушения функций обычно не создают непосредственной угрозы для жизни, но заставляют больных страдать от сильных болей вследствие смещения отломков ребер при дыхании и при различных движениях туловища. Лиц пожилого и, особенно, престарелого возраста, с сердечно-легочной недостаточностью той или иной степени необходимо обязательно госпитализировать и активно проводить у них лечебные мероприятия, направленные, в первую очередь, на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений.
Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1—2 % раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или в межреберья (рис. 2) по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта применяют смеси новокаина со спиртом (10:1), а также с препаратами-пролонгаторами. Обязательна проба на переносимость анестетика!
Рис. 2. Межреберная новокаиновая блокада
При переломах ребер лишь по одной линии специальных мер для репозиции не требуется, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют контакт между собой, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией — дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в местах переломов. Способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать рекомендации Л. Бёлера: полосу липкого пластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук. Л. Бёлер особенно подчеркивал бесцельность наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину грудной клетки, так как в функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое.
Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок — ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при переломах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляция легких, оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как правило, больные просят переналожить ее «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.
Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (метамизол натрия («Анальгин»), амидопирин, реопирин).
Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 11/2— 2 нед. отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих экскурсии грудной клетки.
Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5—6 нед.
В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А. В. Вишневскому. При необходимости — произвести ее с двух сторон: вначале на стороне большего повреждения, а через 1—2 ч — на другой стороне.
Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами.
Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей.
При заднебоковых «реберных клапанах» специальной фиксации обычно не требуется, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.
Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед. грузом 2-5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 3).
Рис. 3. Вытяжение за грудину по Э. Г. Грязпухину
Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и тем самым восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2—3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно выполнить во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.
Пострадавшие с переломами трех ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед.
Продолжительность реабилитации — 4—6 нед.
Срок временной нетрудоспособности — 11/2—2 мес.
Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза больше, чем сроки лечения изолированных переломов ребер. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической иннервации и др.).
Сопутствующие травмы органов груди значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени повреждения скелета груди. Поэтому даже при переломах одного—трех ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2—3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 4).
Рис. 4. Возможные повреждения и осложнения закрытых травм груди: 1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обтурация, повреждение трахеи; 3 — пневмоторакс; 4 — переломы ребер; 5 — коллапс легкого, бронхоспазм; 6 — подкожная эмфизема; 7 — флотирующий реберный клапан; 8 — гемоторакс; 9 — спазм или паралич грудных мышц; 10 — разрыв селезенки; 11 — разрыв почки; 12 — пневмоперитонеум; 13 — сдавление крупных сосудов: кровоизлияния в надпочечники; 14 — разрыв печени; 15 — бронхопневмония; 16 — эмболия; 17 — обтурация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 — разрыв бронхов и аорты; 19 — ушиб и отек легких; 20 — гемоперикард; 21 — ушиб и разрыв сердца
Самым частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит основной причиной развития гемоторакса и вследствие этого — тяжелой анемии.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник