Относительные показания к лечению переломов
Показания к оперативному лечению при переломах костей — абсолютные, относительные
Показания к оперативному лечению при переломах костей, как уже указывалось, за последние годы значительно расширились. Это связано с внедрением в широкую практику металлического и компрессионного остеосинтеза, более современных видов обезболивания (внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз и др.), а также антибиотиков, особенно широкого спектра действия.
Все это обеспечило надежное и прочное сопоставление отломков и значительно большую безопасность оперирования на костях, чем раньше. Поэтому можно сказать, что в настоящее время противопоказаний к применению оперативного метода лечения при переломах практически не существует и поэтому при любом переломе следует прибегнуть к операции. Однако в этом бесспорном обстоятельстве и кроется главная трудность в выработке строгих и мотивированных показаний к хирургическому лечению больных с переломами костей. В недавно прошедшей острой дискуссии по поводу известных статей проф. И. Л. Крупко об оперативном лечении при переломах костей вопрос о том, какой метод должен считаться основным, по-видимому, поставлен недостаточно мотивированно.
Все признают, что большинство больных с переломами костей лечат не только в стационаре, но и амбулаторно — это те больные, которые не нуждаются ни в применении постоянного вытяжения, ни в оперативном вмешательстве, следовательно, больные, получившие в результате травмы переломы либо без смещений отломков, либо с такими смещениями, которые могут быть устранены одномоментной репозицией. Но эта количественная сторона дела вовсе не определяет наших возможностей и необходимостей в отношении той части больных, которые должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Для этой, правда, меньшей группы больных с переломами необходимо наметить хотя бы общие принципиальные положения, которые могли бы послужить основанием для выработки относительно строгих показаний к оперативному лечению.
Без этого, повторяем, больной с любым переломом в наше время может быть оперирован. Но наши современные возможности не должны выходить за рамки клинической целесообразности, ибо, как говорили в старину, лечение не должно быть опаснее болезни: нельзя упускать из виду, что операция, произведенная даже руками хирурга-виртуоза, является значительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия травмы, вызвавшей перелом. Всякое хирургическое вмешательство должно расцениваться как неизбежное, то есть как крайняя мера, а при лечении больных с переломами еще и имеющее очевидные преимущества перед консервативными методами лечения.
Эти преимущества должны касаться двух основных факторов — качества и сроков сращения перелома. Таким образом, представляется целесообразным разделить показания к оперативному лечению при переломах костей на две основные группы — абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям могут быть отнесены следующие:
1) открытые переломы, требующие первичной (или отсроченной) хирургической обработки;
2) невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов;
3) клинически и рентгенографически определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному в будущем.
К относительным показаниям:
1) поперечные диафизарные переломы всех трубчатых костей со смещением отломков;
2) околои внутрисуставные переломы со смещением отломков;
3) выявление замедленной консолидации в процессе лечения консервативными методами.
Приведем обоснования и некоторые примеры для каждой из указанных групп.
Примеры абсолютных показаний для оперативного лечения переломов костей
При необходимости первичной (или отсроченной) хирургической обработки раны при открытом переломе необходима тщательная ревизия всех поврежденных тканей, в том числе и костной. Поэтому, имея перед собой смещенные отломки, хирург, естественно, должен воспользоваться этим и правильно сопоставить их, применив, если нужно, надежный способ их удержания. Если для этого понадобится остеосинтез, то он должен быть произведен. В таких случаях устранение смещения весьма благоприятно отразится и на течении процесса заживления раны мягких тканей.
Под невозможностью репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения подразумевается не только неудавшаяся репозиция или ретенция, но и заранее обреченные на неудачу попытки. Это решается как на основании личного опыта, так и данных литературы. Например, мы считаем абсолютным показанием к оперативной репозиции переломы лучевой кости в нижней трети диафиза со смещением отломков, ибо нам в большинстве случаев не удавалось достаточно правильно сопоставить их одномоментной репозицией. Диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением отломков также относятся к числу указанных переломов. То же можно утверждать в отношении переломов локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков и о медиальных и срединных переломах шейки бедренной кости.
Клинически определяемая интерпозиция мягких тканей или рентгенографически выявленное внедрение поперечно расположенного костного фрагмента между плоскостями излома также не требуют предварительных попыток консервативного сопоставления отломков.
Само собой разумеется, что для интерпретации перечисленных (и многих других) особенностей у этой группы больных ортопедтравматолог или хирург должен иметь достаточный опыт в самом широком смысле этого слова.
К клинически и рентгенографически определяемым осложнениям нужно отнести ранение сосудов и нервов или угрожающее в этом смысле положение сместившихся отломков. Например, вертикальное положение костного осколка при переломах ключицы; клинически определяемый синдром сдавления при переломе бедренной кости в нижней трети с резким смещением дистального отломка кзади; повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости и др.
Примеры относительных показаний для оперативного лечения переломов костей
Как известно, поперечные переломы диафизов костей у ряда больных срастаются медленнее, поэтому оперативное лечение, способное сократить общие сроки лечения, может считаться относительно показанным.
Около- и внутрисуставные переломы со смещением отломков требуют ранних сроков применения функциональной терапии, особенно упражнений движениями. С этой точки зрения оперативное вмешательство может быть признано оправданным, если имеется уверенность в прочной фиксации отломков. В таких случаях лечебная гимнастика действительно будет применена своевременно.
Выявление замедленной консолидации в периоде консервативного лечения может служить относительным показанием к оперативному стимулирующему или радикальному вмешательству по причинам, не требующим специальных объяснений.
Все эти показания названы относительными потому, что в большинстве случаев при описанных особенностях можно с успехом применять и консервативную терапию (например, введение крови в место перелома, поколачивание по Турнеру и других — при подозрении на замедленную консолидацию; при лечении около и внутрисуставных переломов методом скелетного вытяжения раннее применение упражнений движениями вполне возможно; поперечные переломы диафизов, хоть и медленнее, но все же в большинстве случаев срастаются).
Само собой разумеется, что приведенная классификация показаний является схематичной и, конечно, не охватывает всех, могущих встретиться, случаев. Однако, как нам кажется, она способна служить основой, в развитии которой возможны и даже необходимы различные сочетания и вариации.
— Читать далее «Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания»
Оглавление темы «Травматология»:
- Показания для скелетного вытяжения переломов костей
- Принципы скелетного вытяжения переломов костей
- Показания к оперативному лечению при переломах костей — абсолютные, относительные
- Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания
- Подготовка к оперативному лечению переломов костей — обезболивание, укладка больного
- Принципы функциональной терапии переломов костей — реабилитация
- Анатомия ключицы и его суставов
- Виды и механизм вывихов ключицы
- Симптомы вывиха ключицы — диагностика
- Методы вправления вывиха ключицы — рекомендации
Источник
Введение.
Оперативное
лечение переломов направлено на открытое
сопоставление (репозицию) костных
отломков. Дополнительная фиксация
отломков не является обязательным
этапом операции и показана лишь
в случаях абсолютного ненадежного
сопоставления их. Необходимо обратить
внимание студентов на то, что оперативное
лечение переломов проводится по строгим
показаниям и является одним из многих
методов лечения переломов костей
конечностей. Искусство врача-травматолога
состоит в умении отлично сопоставить
костные отломки, надежно фиксировать
их на период сращения и восстановить
функцию конечности консервативными
средствами. Поэтому по статистическим
данным МЗ РФ частота оперативного
лечения переломов костей конечностей
составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов
лечатся консервативно. В стационарах
оперативная активность составляет
40-60%. Следует помнить, что оперативное
лечение переломов костей всегда таит
в себе возможные опасности и осложнения,
связанные, как погрешностями техники
операции, наркоза и присоединения
вторичной инфекции. Чем больше опыт
хирурга-травматолога в консервативном
лечении переломов, тем правильнее
ставятся показания к операциям. Крайне
вредны попытки оперировать без
достаточного опыта и необходимого
оснащения, поэтому некоторое
относительное расширение показаний
к операции допустимо только в
специализированных лечебных учреждениях.
I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.
Показания
к оперативному лечению
при закрытых переломах делятся на
абсолютные и относительные. Абсолютные
показания к
операции: 1) переломы костей с повреждением
магистральных сосудистого и нервного
стволов; 2) отрывные переломы костей с
диастазом отломков; 3) интерпозицйя
тканей. Относительные
показания к
операции:
1.
Неудовлетворительный результат
консервативного лечения.
2.Замедленная
консолидация перелома.
3.
Поперечные переломы костей с
неудовлетворительной репозицией.
4.
Несросшиеся переломы костей.
5.
Ложные суставы.
6.
Неправильно сросшиеся переломы с
нарушением функции конечности
7.
Некоторые
внутрисуставные переломы костей (шейка
бедра, ладьевидная
кость).
8.
Переломы
в сочетании с вывихом. 9. Открытые
переломы костей конечностей, где
обязательной является
тщательная
первичная хирургическая обработка
раны, а оперативная
репозиция
-перелома показана при обширном
размозжении тканей для
прочного
удержания костных отломков.
Противопоказаниями
к операции являются: 1) общее тяжелое
состояние больного (травматический
шок, отягощенный анамнез, крайне
престарелый возраст, психоз, грубые
отклонения от нормы со стороны внутренних
органов -печени, сердца, легких, почек
и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные
к операции кожные покровы (наличие
выраженных гематом, тяжелого
посттравматического отека, ссадин,
мацераций, пролежней); 3) несогласие
больного на оперативное лечение
(подчеркнуть это студентам, напомнив о
приказе Министра здравоохранения РФ о
правилах назначения на операцию, о
необходимости личного согласия больных,
находящихся в сознании, их личной подписи
к истории болезни о согласии на операцию.
О решении вопроса об операции по жизненным
показаниям на основании консилиума
врачей).
II.
СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все
способы оперативного лечения костей
конечностей можно разделить на следующие:
1)
Открытая
репозиция костных отломков.
Задачи ее состоят в обнажении костных
отломков, устранении интерпозиции
тканей, сопоставлении, послойном
ушивании тканей и наложении внешней
фиксации, чаще всего, гипсовой повязки.
При данном способе операции не применяется
специальных фиксаторов.
Оперативная
фиксация отломков при переломах костей
и помощью дополнительных устройств
(металлических, биологических,
синтетических и др.) называется
остеосинтезом костей. В зависимости от
вида применяемого фиксатора и способа
костных отломков выделяются следующие
способы оперативного остеосинтеза.
2)
Интрамедулярный
остеосинтез.
Задачи этого оперативного
вмешательства состоят в открытой
репозиции костных отломков,
дополнительной фиксации их при помощи
введения фиксаторов в костномозговой
канал. В зависимости от применяемого
фиксатора дополняется внешняя фиксация
гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера,
Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза
является нарушение эндоста и кровообращения
костно-мозгового канала.
3)
Экстрамедулярный
(накостный) остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой репозиции
костных отломков с дополнительной
фиксацией пластиной, располагающейся
снаружи, вне костно-мозгового
канала (различные конструкции пластинок,
металлическая проволока или ленты для
серкляжных швов). Надо знать металлические
пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины
АО-Мюллера).
4)
Интраэкстрамедулярный
остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой
репозиции и фиксации костных отломков
или при помощи одного фиксатора
расположенного снаружи и в костно-мозговом
канале (тавровая балка К.М.Климова,
пластина Дайниса, углообразная пластина
Воронцова, пластинка Крупко для
метадиафизарных переломов и др.), или
при помощи одновременно двух фиксаторов
в костно-мозговой канал и снаружи. Однако
нежелательно злоупотреблять слишком
широким применением металлических
фиксаторов, прежде всего потому, что
это нарушает локальное кровоснабжение
кости
в области фиксатора, а, кроме того,
требует дополнительной операции -для
удаления металлических фиксаторов.
5)
Внеочаговый
дистракционно-компрссионный остеосинтез
аппаратами Илизарова, Гудушаури,
Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и
стержневыми аппаратами. В аппарате
возможна репозиция, фиксация, а период
реабилитации сокращается.
6)
Костная
пластика.
Задачи:
а)
стимуляция костеобразования;
б)
фиксация перелома;
в)
замещение дефекта кости различают ауто-
и аллопластику применяются в отдельности
или в сочетании, в зависимости от
показаний и задач.
Наиболее
эффективна -аутокостная пластика.
Работами
последних лет доказано, что
гомотрансплантанты не ревакуляризуются,
а постепенно (годами) рассасываются
замещаясь ауто, остеоидной тканью и
служат своего рода — «канвой», по которой
идет развитие собственной костной ткани
со стороны надкостницы и остеоидных
элементов встречных отломков кости.
МЕТОДИКИ
КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:
1.
Костная пластика с помощью скользящего
трансплантата (способ Хахутого)
— имеет широкое применение при
ложных суставах большеберцовой кости
с хорошим стоянием отломков, не требующим
удаления рубцовой ткани. Долотом
или циркулярной электроплитой
выпиливают костный трансплантат вдоль
обоих костных отломков, после этого
короткую костную пластику вынимают из
ложа, а длинную сдвигают через линию
перелома в ложе короткого отломка. Таким
образом, оба отломка оказываются
соединенными костным аутотрансплантантом.
Короткую пластинку можно перенести
в освободившееся место в связи с
передвижением трансплантата. Модификацией
этого метода является костная
пластика перевернутым трансплантатом
(применяется у нас в клинике),
когда выпиленный трансплантат не
разобщается, а перевертывается и
укладывается в ложе, перекрывая длинной
частью трансплантата уровень перелома.
2.
Интра-экстрамедулярный
метод
костной пластики по В.Д.Чаклину:
одну костную пластинку без надкостницы
вбивают в костномозговой канал концов
обоих отломков. Трансплантаты берут
на уровне проксимальной части
б/берцовой кости здоровой конечности.
Вторую пластинку с надкостницей
укладывают в специально сделанном
ложе и фиксируют кетгутовыми швами.
3.
Способ
Ю.Ю.Джаннлидзе
— для соединения отломков при ложном
суставе применяется пересадка
широкого и толстого костно-надкостничного
аутотрансплантата, взятого с большеберцовой
кости здоровой конечности. Костную
пластинку заклинивают в заранее
подготовленное боковое ложе и дополнительно
фиксируют проволочными швами.
4.
Способ
М.В.Волкова
аутотрансплантатами в виде
продольно расщепленных тонких костных
трансплантатов, которые после
декортикации на уровне перелома
укладываются вокруг кости в виде «вязанки
хвороста» и фиксируются циркулярными
шелковыми швами.
В
зависимости от показаний, вида перелома,
его локализации, характера линии
перелома, возраста больного избирается
индивидуально один из перечисленных
способов определенного лечения перелома
кости.
Теоретически
разобрать вопрос об ультразвуковой
сварке костной ткани, основанной на
склеивании костных отломков при помощи
синтетического клея
—
циакрина, быстротвердеющего под
влиянием ультразвука и создающего
своего рода временную внутреннюю
фиксацию костных отломков. Постепенно
— клей
рассасывается (в течение нескольких
лет), а костеобразование идет вокруг
клеевого каркаса в виде муфтообразной
мозоли с постепенной перестройкой
ее.
III.
Ошибки
и осложнения при
оперативном лечении переломов костей
делятся:
1)
Неправильно поставлены показания к
операции.
2)
Неправильно избран способ оперативного
вмешательства и вид фиксатора.
3)
Технически неправильно применен
какой-либо фиксатор и не выполняет
основной задачи — фиксации.
4)
Технические погрешности по ходу операции
повлекшие осложнения -кровотечение,
размозжение тканей, длительность
операции, инфицирование тканей,
возникновение гематом и т.д.
5)
Нерациональный доступ к месту перелома
может осложнить весь ход операции,
привести к повреждению нервов, сосудов
и т.д.
6)
Нерациональное послеоперационное
лечение (сдавление гипсовой повязкой,
пролежни, ишемия тканей и т.д.).
7)
Посленаркозные осложнения (застойная
пневмония, повреждения верхних
дыхательных путей, другие непредвиденные
осложнения).
8)
Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев
после травматично проведенных операций
на костях.
9)
Вторичное смещение костных отломков
при недостаточной внутренней и
внешней фиксации.
10)
Нагноение вокруг спиц при внеочаговом
остеосинтезе аппаратами с генерализацией
инфекции.
В
заключение необходимо указать, что само
оперативное лечение переломов не всегда
способствует ускорению сращения костей,
основной задачей его является создание
условий для сращения за счет более
точного сопоставления и надежного
удержания костных отломков. Вместе с
тем необходимо сказать, что ошибки при
консервативном лечении переломов менее
губительны, чем осложнения после
операций, поэтому расширение показаний
к оперативному лечению должно быть
только в специализированном учреждении,
хорошо оснащенном инструментарием,
фиксаторами.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник