Относительная стабильность перелом
Абсолютная и относительная стабильность. Винты и пластины
Абсолютная или относительная стабильность? Основной реабилитационный признак – возможность ранней безболезненной мобилизации смежных суставов. • Абсолютная стабильность – Нет микроподвижности между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём анатомичной репозиции с межфрагментарной компрессией. Сращение без периостальной мозоли • Относительная стабильность – Контролируемая микроподвижность между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём адекватной репозиции без межфрагментарной компрессии. Сращение с формированием периостальной мозоли
Стабильная и нестабильная фиксация отломков • Нестабильной называется такая фиксация перелома, когда, несмотря на выполненную операцию, сохраняется неконтролируемая подвижность между отломками при функциональной нагрузке. Основной реабилитационный признак – ранняя безболезненная мобилизация смежных суставов невозможна.
Тип перелома • Простой • Оскольчатый • Доступ • Репозиция • Фиксация Состояние м/тканей Стабильность • Абсолютная • Относительная малый стандартный прямая непрямая традиционная блокированная Комбо
Абсолютная стабильность Внутрисуставные переломы Простые диафизарные переломы Ложные суставы
Показания для достижения абсолютной стабильности • Локализация: – Все внутрисуставные переломы – Некоторые простые метафизарные и диафизарные переломы • Качество кости: нормальное • Тип перелома: простой
Компрессия – взаимосжимание отломками поверхности перелома • Цели: – Обездвижить отломки путём их взаимного сжатия – Обеспечить стабильность – Защитить имплантат AO Manual 3 rd Edition
Компрессия • Статическая – Сила сжатия не изменяется во времени циклично – Однажды достигнутая, остаётся практически неизменной • Динамическая • Периодически происходит нагрузка и разгрузка зоны перелома
Компрессия Способы достижения – Статическая • Стягивающий винт • Использование пластины – – – С компрессирующим устройством Предизгибание пластины АВФ, в том числе дистрактор с задачей компрессии Эксцентричное положение винта в отверстии DCP Проведение винтов под углом С репозиционными щипцами – Динамическая (конвертация стягивающих сил в силы компрессии) — Tension band plating
Стягивающий винт: главный способ достижения компрессии
Стягивающий винт Правила: • Подготовка отверстия определяет функцию винта!!! – Не нарезается резьба в ближайшем кортикале – Проксимальная часть отверстия – скользящая, дистальная – с нарезкой • Корректное проведение винта – Стягивающий винт располагается под углом 90º к линии перелома после его анатомичной репозиции – По центру каждого из отломков
Техника введения стягивающего винта Ближайший кортикал рассверливается до внешнего диаметра винта
Неправильное расположение стягивающего винта
Стягивающий винт • Практически не используется в одиночестве • Плохо защищает перелом от действия сил скручивания и угловой деформации Нейтрализующая пластина
КОМПРЕССИРУЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО
Компрессирующее устройство
Предизгибание пластины • За счёт предизгибания пластины хирург добивается компрессии в зоне перелома ещё до начала функциональной нагрузки на имплантат
Бедренный дистрактор с задачей компрессии
DCP: геометрически наклонённое отверстие Отверстие в пластине работает как искривлённая цилиндрическая труба, в которой движется шляпка винта
DCP: геометрически наклонённое отверстие
LC-DCP
Проведение винтов под углом друг к другу • Minimax принцип – Максимум стабильности при минимуме имплантатов – Возможен остеосинтез тех костей, где минимизированы силы скручивания и угловой деформации WEBER
Проведение винтов под углом друг к другу
Компрессия с использованием репозиционных щипцов • Компрессия достигается с помощью репозиционных самоцентрирующихся щипцов и винта, введённого вне пластины
Компрессия с использованием репозиционных щипцов
Компрессия Необходимые условия Tension band: • Ось нагрузки и биомеханическая ось сломанной кости не должны совпадать • Пластина должна лежать на напряжённой стороне кости • Качество кости должно быть достаточным для компрессии • Противоположный кортикал должен быть интактен
Tension band принцип: конвертация сил стягивания в силы компрессии
Tension band принцип: конвертация сил стягивания в силы компрессии
Абсолютная стабильность Как избежать ошибок и осложнений? Что делать? Где делать? Когда делать? Как делать?
ЧТО? Абсолютная стабильность • Полное отсутствие движений в зоне перелома при воздействии физиологической нагрузки • Лучшего всего достигается с помощью интерфрагментарной компрессии
ГДЕ? • Локализация – Все внутрисуставные Fxs – Некоторые простые метафизарные и диафизарные Fxs
КОГДА? Тип перелома • Простой • Оскольчатый Состояние м/тканей Стабильность • Абсолютная • Относительная КАЧЕСТВО КОСТИ: НОРМАЛЬНОЕ ТИП ПЕРЕЛОМА: ПРОСТОЙ • Доступ • Репозиция • Фиксация малый стандартный прямая непрямая традиционная блокированная Комбо
КАК? Абсолютная стабильность • Анатомичная репозиция • Межфрагментарная компрессия • Деликатная хирургическая техника
Винты Тип определяется имплантатом Функция определяется технологией • Размер • Стандартные – Позиционные – Стягивающие • Дизайн • Блокированные
Анатомия винта • Головка – Передача усилия от руки к винту – Достижение компрессии • Внутренний диаметр (тело винта) – Проводник сил • Внешний диаметр (резьба винта) – Соотношение – внутренний д/внешний д/ шаг резьбы определяет силу, необходимую для “вырывания винта” • Шаг резьбы – Определяет шаг продвижения винта
Компрессия держится достаточно длительное время in vivo
ИЛИ Используются специальные стягивающие винты
Стандартные винты Блокированные винты Внутренний диаметр (тело) меньше больше Внешний диаметр (резьба) разнообразный Глубина резьбы Больше Меньше Шаг резьбы Больше Меньше Головка Без резьбы С резьбой
“Вырывающие” силы Расправляются с каждым по одиночке Возможна только коллективная миграция
ПЛАСТИНЫ Название пластины и её функция – разные понятия
Деление пластин по функциям — Нейтрализующая пластина — Компрессирующая пластина — Tension band пластина — Опорная пластина — Мостовидная пластина
Нейтрализующая пластина • Защищает компрессию • Используется всегда со стягивающими винтами • Нейтрализует силы скручивания
Компрессирующая пластина — Используется в лечении простых переломов — Требует точного моделирования имплантата — Компрессия достигается с помощью эксцентричного введения винта в отверстие или с помощью технических приспособлений
Tension Band пластина Необходимые условия Tension band: • Ось нагрузки и биомеханическая ось сломанной кости не должны совпадать • Пластина должна лежать на напряжённой стороне кости • Качество кости должно быть достаточным для компрессии • Противоположный кортикал должен быть интактен
Поддерживающая или опорная пластина • Поддержка суставной поверхности • Предотвращение деформации в метафизарных зонах • Является своеобразным якорем, связывающим повреждённую суставную поверхность с остальной костью
Проблемы достижения абсолютной стабильности Слишком агрессивная техника Слишком много металла Некроз надкостницы Несращение Миграция металла Инфекция
Абсолютная или относительная стабильность? • Абсолютная стабильность – Нет микроподвижности между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём анатомичной репозиции с межфрагментарной компрессией. Сращение без периостальной мозоли • Относительная стабильность – Контролируемая микроподвижность между отломками при физиологической нагрузке – Достигается путём адекватной репозиции без межфрагментарной компрессии. Сращение с формированием периостальной мозоли
Мостовидная пластина • Достигается относительная стабильность • «Мост» перебрасывается через зону сложного перелома
Мостовидная пластина ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ
Относительная стабильность
Относительная стабильность гипс авф IMN Пластина
Относительная стабильность: показания • Локализация: внесуставные переломы • Качество кости: от остеопороза к норме • Тип перелома: оскольчатый, реже простой
ЧТО? Относительная стабильность • Достижение эластичной фиксации с возможностью ранней функциональной нагрузки и формированием периостальной мозоли Требование: БИО – ЛОГИЧНАЯ техника
Эластичность конструкции имплантат – кость вне межфрагментарной компрессии Проблемы сращения Нет микроподвижности Микроподвижность Избыточная подвижность нет периостальной мозоли Эластичная деформация с формированием периостальной мозоли деформация Миграция фиксатора
Концентрация напряжения
Теория концентрации напряжения Perren L Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren L Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren L L DL Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Толерантность тканей к растяжению: Грануляционная ткань: 100% Зрелая кость: 2% Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Маленький зазор Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Маленький зазор Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Маленький зазор Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Маленький зазор – высокая концентрация напряжения Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Большой зазор Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Большой зазор Moran- AO Archives
Теория концентрации напряжения Perren Большой зазор – малая концентрация напряжения Moran- AO Archives
Имплантат stress концентрация stress распределение AO Archives
LISS проблема Нагрузка Кр нц пе е ре нт гр ра уз ци ки я Зона деформации Ryf- Davos
LISS проблема Ryf- Davos
LISS проблема Нагрузка Ра сп пе ре ре де гр ле узк ни и е Зона деформации Ryf- Davos
Относительная стабильность Как избежать ошибок и осложнений? Что делать? Где делать? Когда делать? Как делать?
ЧТО? Относительная стабильность • Достижение эластичной фиксации с возможностью ранней функциональной нагрузки и формированием периостальной мозоли Требование: БИО – ЛОГИЧНАЯ техника
ГДЕ? Относительная стабильность: показания • Локализация: внесуставные переломы • Качество кости: от остеопороза к норме • Тип перелома: оскольчатый, реже простой
ГДЕ?
КОГДА? Тип перелома • Простой • Оскольчатый Состояние м/тканей Стабильность • Абсолютная • Относительная КАЧЕСТВО КОСТИ: от пороза к норме ТИП ПЕРЕЛОМА: от оскольчатого к простому • Доступ • Репозиция • Фиксация малый стандартный прямая непрямая традиционная блокированная Комбо
КАК? Относительная стабильность • Адекватная репозиция • Вне межфрагментарной компрессии • БИО — ЛОГИЧНАЯ хирургическая техника
КАК? Основные принципы мостовидной фиксации • 3 -4 бикортикальных винта в каждый из основных отломков • Пластина заведомо длиннее, чем необходимо для достижения абсолютной стабильности
Дистракция
3 м
6 m СПАСИБО!
Источник
1.3 Научные основы внутренней фиксации*
Применение внутренней фиксации требует ясного представления о ее принципах и методиках для правильного использования имплантатов и инструментов. Понимание биологической реакции в ответ на происходящие изменения (т.е. распределение сил, кровоснабжения и т.д.) является основополагающим для достижения желаемых результатов и предупреждения осложнений.
Настоящая глава посвящена научным основам, объясняющим принципы лечения переломов; это не означает, что в главе приведен полный анализ современных достижений науки, характеризующих состояние дел во внутренней фиксации. Поэтому многие выдающиеся достижения в этой области не могут быть обсуждены.
1.3.1 Технические основы
В лечении переломов существуют тесная взаимосвязь между механическими условиями и биологическими реакциями. Внутренняя фиксация требует хорошего знания механических факторов, обеспечивающих оптимальные условия для надежного и спокойного заживления перелома, для функционального восстановления поврежденной конечности в целом.
1.3.1.1 Стабильность
Стабильность кости после перелома (спонтанная или после фиксации) определяет большинство биологических реакций во время процесса заживления. Если кровоснабжение достаточно, то тип заживления и возникновение в отдаленные сроки псевдоартроза зависят, в основном, от механических условий, связанных со стабильностью (см. стр. 16). Стабильная реконструкция сломанной кости (путем точной адаптации и компрессии) снижает до минимума нагрузку на имплантат. Стабильность фиксации, таким образом, оказывает важное влияние на возникновение «усталости имплантата» и его разрушение трением. Понятие стабильности фиксации и факторы, определяющие степень стабильности, будут обсуждены ниже.
Использование понятия «стабильность» различно в медицине и технических науках. Термин «стабильность внутренней фиксации» используется для характеристики степени неподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означает фиксацию с небольшим смещением под действием нагрузки. Особые условия описываются термином абсолютная стабильность. Этим термином определяется полное отсутствие относительного смещения между компрессированными (сдавленными) поверхностями перелома. Области абсолютной и относительной стабильности могут одновременно существовать в зоне одной и той же поверхности перелома (см рис. 1.8).
Заслуживают искренней признательностиусилия Martin Allgower и Chris Coltonno превращению черновой рукописи в форму книги, удобной для чтения и использования. Исключительно ценными были замечания Joe Schatzker и Emamiel Gauter по улучшению логической структуры. Научная работа былав значительной степени проведена сотрудниками лаборатории Экспериментальной Хирургии (Давос, Швейцария), компетентным из высшей степени совершенным коллективом. Замечания Frank Baumgart, Frederic Baumgartel, JacquesCordey, Richard Me-inig, Berton Rahn, Adam Schatzker, Slobodan Tepic; работа художников Piet Imken и погибшего Julius Pupp; фотографическое искусство Emir Omerbegovic и Claudia Guntensperger, а также административная работа Vreni Geret внесли значительный вклад в создание этой книги. Я бы хотел поблагодарить свою семью за дружбу и терпение.
Стабильность, деформация и сращение перелома
Степень нестабильности лучше обозначить как величину деформации (деформация в зоне новобразования тканей):
Относительная подвижность между фрагментами кости совместима с первичным заживлением перелома при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического для этого новообразования тканей уровня (Реггеп and Cordey, 1977, 1980). Само собой разумеется, что если деформация слишком мала, то механическая индукция дифференциации ткани (путем раздражения) терпит неудачу. При стабильно фиксированных переломах с низкой степенью деформации кажется, что новообразование внутреннего слоя кости происходит, в основном,за счет участков некроза.
Основным параметром, определяющим влияние нестабильности на клеточные элементы, является результирующая деформация. Деформация характеризует состояние растяжения элементов ткани, учитывая степень смещения и ширину щели перелома (относительное растяжение — 8 L/L).
Анализ процесса заживления кости по величине деформации вновь образующихся тканей является более правильным, чем суждение о нем лишь по степени смещения (нестабильности), поскольку деформация является показателем растяжения элементов ткани (например, клеток) и позволяет хирургу определить степень критической деформации по относительному смещению (нестабильности перелома) и ширине щели перелома.
Анализ механических условий с использованием концепции деформации позволяет понять, почему переломы сединичной, узкой щелью чрезвычайно чувствительны даже к минимальному воздействию смещающих сил (такое смещение невозможно определить визуально, его надо «осознать»). Многооскольчатые (раздробленные) переломы гораздо менее чувствительны к нестабильности, поскольку общее смещение распределяется между многими щелями перелома. Таким образом, по отношению к каждой отдельно взятой щели перелома, относительное смещение значительно уменьшено. Если в данном конкретном случае не выполнена точная репозиция, то ситуация становится еще более устойчивой к смещению, поскольку при одинаковой степени нестабиль?