Открытый перелом бедра история болезни

История болезни — Перелом шейки бедра

САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф.  Н.В. Корнилов

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО
ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ
ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И
ДЛИНЕ.

КУРАТОР: студентка 539 группы

V курса лечебного факультета

                                                                      Шагровой
Татьяны Ивановны

Санкт —
Петербург

2001

ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА

Больной предъявляет жалобы на
вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью,
не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном
суставах левой конечности, связанные с  проведением  скелетного  вытяжения. 

При дополнительном опросе по системам и органам
жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного травма в быту 24
февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно
беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой
помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно.
Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый  чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.

ANAMNESIS VITAE

Родился
в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба
давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности
слесарь — фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение
двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по
специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же
специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3
года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается
регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной
квартире. Из перенесенных  заболеваний  отмечает ОРЗ, ангину, грипп,
скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 — перелом правой голени
(было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом
бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту
жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с
опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный
анамнез: туберкулез, новообразования,  психические расстройства, алкоголизм,
венерические заболевания, гепатит у  себя и близких родственников отрицает.
Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

                    Аллергологический
анамнез без особенностей.

                        Гемотрансфузий
не было.

 ОБЩИЙ ОСМОТР.           

Общее состояние 
удовлетворительное. Внешний  вид  соответствует возрасту. Сознание ясное.
Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы
обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка
развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы
нет. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной,
нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.

STATUS LOCALIS

Левая
нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи.
Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют.
Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица через
бугристость левой большеберцовой кости. В место перелома 1% р – р новокаина в количестве 60.0 мл. На
скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет.
Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов
бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и
тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не
иррадиирующая, мягкие ткани нормальной
консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены,
определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Данные измерения:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  
Общий
анализ крови.

2.  
Клинический
анализ крови.

3.  
Рентгенография
левого бедра в прямой и боковой проекции.

4.  
Общий анализ
мочи.

5.  
Биохимический
анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+,
Са2+.

7.  
Rh

8.  
МР-реакция.

9.  
ЭКГ.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Группа крови     I

Резус-принадлежность    Rh+

Общий анализ крови:

26/II-01: Эр 4,24×1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95,
Лей 9.0×109/л, Эо- 3%, п – 1%,  с – 48%,
Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31 мм/ч

свертываемость 4 мин. 15 сек.

7/III-01: Эр 4,5×1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей
7.4×109/л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ –
25 мм/ч.

20/III-
01: Эр 4,6×1012/л,
Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0×109/л,
Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15 мм/ч

3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи :

26/II – 2001.

цвет соломенно-желтый

прозрачность: прозрачная

реакция:
кислая

объем 50.0 мл

плотность  1017

белок  —
нет

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Ley 1-2 в поле зрения

Эр 1-2 в поле зрения

Слизь +

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

Соли (оксалаты) ++

15/III – 2001.

цвет соломенно-желтый

прозрачность: прозрачная

реакция:
кислая

объем 50.0 мл

плотность  1012

белок  —
нет

эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Ley 1-2 в поле зрения

Эр 1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

Соли (оксалаты) +

Биохимический анализ крови:

26/II-01: биллирубин 8.0
ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, общий белок 72.8 г/л, К+ 3.7 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.

10/III-01: билирубин 10.0
ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л,
краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

Кровь на сахар:

12/III-01: 5,2 ммоль/л

МР-реакция: отрицательная.

Rg-графия: На рентгенограмме №257 от 24/II — 01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется
чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков
по длине, ширине.

Rg-графия: На рентгенограмме №355 от 11/III — 01
левого бедра в прямой проекции определяется определяется чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости в условии скелетного вытяжения.
Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 26/II — 01.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75
удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО
СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на острую боль в области
тазобедренного сустава, верхней трети левого бедра, возникающую при
незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую;

анамнеза
болезни: травма
в быту, когда, когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за
порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял
сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог,
особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада
скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила
постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый  чрезвертельный
оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена
блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена
рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. Наложено
скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг.

данных
объективного обследования: положение тела вынужденное;

данных локального
обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 7
кг, кожа левого бедра бледная. При пальпации определяется: острая боль в
верхней трети, патологическая подвижность.

данных инструментального исследования: На
рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого
бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине, ширине.

ЛЕЧЕНИЕ

·  
Режим постельный

·  
Диета №15

·  
Кетонал 2.0 в/м при болях.

                               
В/м х 3 раза в день.

После лечения
наблюдение в течение двух лет в диспансере.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

16.04.2001

Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.

Со слов больного аппетит хороший.
Стул, диурез в норме.

Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36.8°С.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание  везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт.
ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение
исправно.

17.IV.2001

Жалобы на вынужденное положение тела,
тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при
движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное.
Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски,
влажности. В легких дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД
120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при
пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное
вытяжение исправно.

18.IV.2001

Жалобы на вынужденное положение тела,
ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит
хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6°С. Кожа и видимые слизистые без
особенностей. В легких дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД
120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации — мягкий,
безболезненный.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной Привольнов С.Н., 1941 года
рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: “Закрытый  чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной
кости со смещением отломков по длине и ширине”. При поступлении произведена блокада
места перелома, наложено скелетное вытяжение с
грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения,
функциональная ось правильная.

Лабораторные данные:  общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый,
прозрачность: прозрачная, реакция: кислая
объем 50.0 мл, плотность  1017, белок  — нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в
поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле
зрения, Соли (оксалаты) ++.

Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные
метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение,
возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности
относительно благоприятный; для
профессии не благоприятный.

Рекомендации:

1.
Массаж н/конечностей.

2.
Лечебная гимнастика.

3.
Ограничение физической нагрузки до
6 месяцев.

4.
Рентгенологический контроль через
1 – 2 месяца.

Литература:

1.Учебник по
травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

2.  
 Учебник по
военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА
имени Кирова, 1994.            

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ
: д.м.н. проф. Э. В. Кобзев

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ
: асс. А. Н. Косых

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО АГАФОНОВА ВЛАДИМИРА СЕРГЕЕВИЧА, 1957 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней.
.

КУРАТОР
: студентка 4 группы

IV курсалечебного факультета

Пешкова Елена Александровна

КУРСК

1998

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.

При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного травма в быту, когда пытался пройти через проем в заборе, при этом зацепился ногой, потерял равновесие и, падая, сбил кирпич, который упал на внутреннюю поверхность бедра. Почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой помощи. При наложении транспортной иммобилизации на месте больной потерял сознание (промежуток времени указать затрудняется). Доставлен в гор. больницу №4. Выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. При поступлении запах алкоголя изо рта, проба Рапопорта положительная, дизартрия речи. Был госпитализирован в анестезиолого-реанимационное отделение. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг. Проводились противошоковые мероприятия. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. 22/IХ-98 переведен в I травматологическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родился в г. Курске. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 10 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование. Служил в рядах советской армии в течение двух лет, демобилизовался в срок. Работал по специальности на станции технического обслуживания, уволился около 5 лет назад по материально-бытовым причинам. Работает частным предпринимателем. Материально обеспечен. Женат, имеет двоих детей. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, корь, ветрянку. Аппендектомия в 1976 г. Около трех лет назад перелом ребра, ушиб головного мозга. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.8’С. Выражение лица спокойное.

Тип кожи – нормальный. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Имеется рубец на подбородке, больше слева (следствие травмы в детстве), постоперационный рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии. На правом предплечье татуировка в виде морского якоря. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах верхних конечностей и правой нижней конечности, поворотах и сгибании головы нет. Движения в суставах здоровых конечностей в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД — 16 в минуту.

Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Границы легких в пределах возрастных норм.

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

Конфигурация сердца — нормальная

Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны ясные. ЧСС — 86 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение и напряжение умеренное. АД на плечевых артериях — 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык обычной величины, окраски, у корня обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Пупок в удовлетворительном состоянии. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышечной стенки, расхождения прямых мышц не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет.

Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный

Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Мочевой пузырь не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Паращитовидные железы:
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет.

Надпочечники:
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Половые железы:
Вторичные половые признаки развиты нормально.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

STATUS LOCALIS

Левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг. Кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, острая боль в средней трети, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Данные измерения:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, К+
, Na+
, Са2+
.

4. Кровь на сахар.

5. Свертываемость. Кровоточивость, ПТИ.

6. Rh

7. МР-реакция.

8. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой прекции.

9. ЭКГ.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Группа крови 0(1)

Резус-принадлежность Rh+

Общий анализ крови:

21/IХ-98: Эр 4,24×1012
/л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лей 9.5×109
/л, Эо- 1%, п – 8%, с – 77%, Лф-10%, Мнц – 4%, СОЭ 4 мм/ч

кровоточивость 30 сек.,

свертываемость 4 мин. 15 сек.

21/IХ-98: Эр 4,5×1012
/л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лей 11.5×109
/л, Эо- 1%, п – 10%, с – 73%, Лф-12%, Мнц – 4%.

Ht 0,45

22/IХ-98: Эр 4,6×1012
/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лей 7,8×109
/л, Эо- 1%, п – 6%, с – 84%, Лф-4%, Мнц – 5%, СОЭ 5 мм/ч

кровоточивость 38 сек.,

свертываемость 3 мин. 38 сек.

30/IХ-98: Эр 4,8×1012
/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9×109
/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи

цвет соломенно-желтый

объем 100,0 мл

плотность 1.018

белок 0,066 г/л

прозрачность: прозрачная

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Ley 4-6 в поле зрения

Эр 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

21/IХ-98: билирубин 8,2 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 35 ммоль/л, общий белок 72,8 г/л, Ht 0,4, К+
3,7 ммоль/л, Na+
135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.

ПТИ 84

Биохимический анализ крови:

28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л.

Кровь на сахар:

22/IХ-98: 4,36 ммоль/л

МР-реакция: отрицательная.

R-графия: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

R-графия: На рентгенограмме №355 от 6/Х-98 левого бедра в прямой проекции определяется косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней.

Диагноз поставлен на основании
: жалоб больного на острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; анамнеза болезни: травма в быту, когда, пытаясь пройти через проем в заборе, зацепился ногой, упал, получил травму кирпичом по внутренней поверхности бедра, после чего почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано», бригадой СП доставлен в гор. больницу №4, где был выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг; данных объективногообследования: положение тела вынужденное; данных локального обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг, кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины. При пальпации определяется: острая боль в средней трети, патологическая подвижность, щель между костными отломками; данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

ЛЕЧЕНИЕ

· Режим постельный

· Диета №15

· Бензилпенициллин по 400000 ЕД через 3 часа круглосуточно в течение 14 дней. После первой инъекции проследить за реакцией обострения (повышение температуры тела, ломота, озноб, новые высыпания, усиление окраски старых).

· После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

29.09.1998

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодический кашель, больше утром с незначительным количеством мокроты слизистого характера. 28/IХ-98, вечером появился легкий озноб, общее недомогание. Температура тела поднялась до 38,50
С.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,50
С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

02.10.1998

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80
С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

05/Х-98

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭП