Открытый перелом ампутация
Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечностиОдно из наиболее сложных решений при оказании помощи состоит в необходимости выбора ампутации или сохранения конечности при ее тяжелом повреждении. Для сохранения нормальной анатомии и функции следует приложить все усилия, но при некоторых повреждениях ампутация и протезирование окажут более действенную помощь, чем нефункционирующая нога. В остром периоде решение в основном зависит от состояния пациента и возможности вправления/реваскуляризации конечности. Если с самого начала принято решение о сохранении конечности, то вырабатывается дальнейшая лечебная тактика, которая, как правило, заключается в многочисленных оперативных вмешательствах. Определяющими моментами в процессе принятия решения будут состояние пациента и выбор уровня ампутации. В тех случаях, когда пациент информирован о лечебной тактике, решение должно приниматься с учетом его мнения. Когда приходится делать выбор между сохранением и ампутацией, следует предварительно определиться в двух важных вопросах: При тяжелой травме редко удается полностью восстановить функцию как при сохраненной конечности, так и при ее ампутации. При нестабильной гемодинамике и повышении риска летального исхода при реваскуляризации единственным выбором остается ампутация. В таких случаях можно выполнить ампутацию «гильотинного» типа, но следует использовать любую возможность проведения более дистальной ампутации и максимального сохранения мягких тканей, необходимых для формирования культи. Шкала оценки тяжести повреждения конечности (MESS) no Johansen et al. Тяжесть повреждения определяется как сумма баллов по четырем параметрам (A+B+C+D). Баллы за ишемию удваиваются, если ее продолжительность составляет более шести часов после травмы. Тяжесть повреждения, составившая 7 баллов по MESS, указывает на необходимость ампутации: В частности, стремление к ампутации ниже коленного сустава (АНКС), с максимально бережным отношением к жизнеспособным мышцам и/или кожным покровам, улучшает исход. Свободное перемещение тканей, ротационные лоскуты, пересадка кожи — все должно использоваться для максимального сохранения длины конечности и формирования опороспособной и пригодной для протезирования культи. Не многим хирургам известно, что можно выполнить, и весьма успешно, кожную пластику хорошо защищенной мягкими тканями культи. Трансплантация свободных лоскутов широчайшей мышцы спины, дополненная кожной пластикой, бережное отношение к васкуляризированным участкам будущей опорной поверхности культи и отказ от методик, в которых используются сохранившие источник кровообращения костные фрагменты из зоны перелома, делают АНКС перспективной, несмотря на значительные повреждения мягких тканей. К сожалению, решение об ампутации часто принимается среди ночи, когда отсутствует возможность консультации со специалистами, имеющими опыт сохранения конечности. Проблема требует междисциплинарного подхода. Разносторонние мнения помогают принять единственно правильное решение в отношении сохранения конечности или ампутации. Будущая функция во многом зависит от уровня ампутации. Высокие ампутации недостаточно пригодны для компенсации утраченных функций и нередко заканчиваются неудовлетворительными результатами по сравнению с альтернативным протезированием. Замещение протезом стопы и голеностопного сустава весьма функционально. Протез, используемый после ампутации, проведенной на уровне и выше коленного сустава, увеличивает энергозатраты при ходьбе и менее удобен в функциональном отношении, чем тот, который используется после АНКС. Поэтому необходимо рассмотреть любое обоснованное предложение, направленное на сохранение коленного сустава и определенной длины проксимального участка большеберцовой кости (не менее 10 см ниже сустава), чтобы обеспечить хорошие условия для использования протеза. Протезы при очень высоких уровнях ампутации бедра, экзартикуляции в области тазобедренного сустава или гемипельвэктомии редко компенсируют функцию ходьбы, поэтому, надо стремиться к оптимальному уровню ампутации бедра. Классическим примером травмы, после которой требуется решение вопроса о сохранении или ампутации, является открытый перелом большеберцовой кости с повреждением артериального сосуда (ШС по классификации Gustilo). Gregory et al. определяют конечность как «искалеченную» при серьезном повреждении трех из следующих компоненте: кожные покровы, кость, периферический нерв и кровеносный сосуд. При оценке тяжести травмы, неизбежно присутствует определенная доля субъективизма, поэтому в целях сохранения конечности было предложено несколько методик, основанных на суммировании баллов, полученных за каждое повреждение. Эти систематизирующие таблицы требуют учета различных факторов. К сожалению, ни одна из этих схем не позволяет достоверно определить необходимость проведения ампутации. И до тех пор, пока они носят только предположительный характер, будет отсутствовать их корреляционная связь с отдаленными результатами по восстановлению функции. Многочисленные нюансы, которые должны быть учтены в процессе принятия решения, относятся в равной степени как ко всему организму в целом, так и к местным проявлениям. Решающее значение имеют стадия и продолжительность шока, тяжесть сопутствующих повреждений (шкала тяжести травмы, ISS), возраст пострадавшего и преморбид-ный фон. Не менее важными моментами являются наличие ишемии, механизм травмы, модель перелома, локализация поврежденного сосуда, неврологический статус, состояние конечности и вероятность восстановления жизнеспособности мышцы после реваскуляризации. Род занятий больного и его личные пожелания тоже должны приниматься во внимание. Johansen et al. разработали бальную шкалу оценки тяжести травмы конечности (MESS). Такие классификационные таблицы были первоначально разработаны для открытых ШС переломов, но другие авторы расширили сферу их применения до всего комплекса повреждений нижней конечности. Общая оценка 7 баллов и выше по MESS предполагает необходимость первичной ампутации, т. к. редко удается успешно сохранить конечность, которая была оценена такой суммой баллов. Чувствительность и специфичность MESS нельзя считать бесспорными. Bonanni et al. с недоверием отнеслись к балльной оценке, сравнив ее с тремя равнозначными указателями. Они применили эту шкалу в отношении 58 случаев переломов и установили, что во всех случаях ни один из баллов не имел определяющего значения при составлении прогноза в отношении успешности сохранения конечности. Bosse et al. в многоцелевом исследовании пострадавших с тяжелыми травмами нижних конечностей доказали, что бальная оценка не может использоваться для прогнозирования неизбежности ампутации и функциональных последствий. К тому же, они обратили внимание, что повреждения большеберцового нерва не всегда приводили к выраженным неблагоприятным исходам в отношении функций, и что по прошествии двух лет функциональные возможности протезированной и сохраненной конечности были практически одинаковыми. — Также рекомендуем «Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности» Оглавление темы «Травмы нижней конечности»:
|
Источник
Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и моральную травму. Она выполняет две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.
Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:
- нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящая на кожно-фасциальном лоскуте разрушенная дистальная часть конечности);
- повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6—8 ч после травмы сосудов);
- грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;
- отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.
К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:
- анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;
- сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;
- повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.
Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и тем самым утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому перед операцией необходимо провести противошоковые мероприятия в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.
Ампутацию по вторичным показаниям проводят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.
Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеют количество утраченных суставов конечности и длина культи.
Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных повреждениях конечностей и при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.
Существует четыре способа ампутаций: одномоментный, двухмоментный, трехмоментный (рис. 1) и лоскутный (рис. 2). Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности.
Рис. 1. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Н. И. Пирогову (а-е — этапы)
Рис. 2. Этапы лоскутной ампутации бедра (а-д)
Имеется несколько способов обработки культи нерва:
1) способ Бира — культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия;
2) способ Чеппла — культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва;
3) способ Мовшовича — подшивание пересеченного нерва к мышцам.
Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти — перепиливание ее на уровне с надкостницей и сглаживание неровностей костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.
Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 3).
Рис. 3. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в)
Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда можно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную сократимость кожи (рис. 4—9).
Рис. 4. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности
Рис. 5. Разрезы для вычленения кисти, вычленения и ампутации пальцев кисти
Рис. 6. Разрезы при ампутациях на нижних конечностях: а — разрезы при ампутации бедра; б — разрезы для формирования кожно-фасциального лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации; в — ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины; г — уровни ампутации на стопе: 1 — по Гаранжо; 2 — по Лисфранку; 3 — по Бона; 4 — по Шопару; 5 — разрезы при ампутации стопы; 6 — разрезы при экзартикуляции пальцев
Рис. 7. Вычленение кисти (а), ампутация предплечья по С. Ф. Годунову (б), ампутация пальцев кисти (в)
Рис. 8. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а—г), экзартикуляция I пальца стопы (д—з)
Рис. 9. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову (а—г), фасциопластический метод ампутации голени по В. Д. Чаклину (д—ж)
После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Показания к немедленной ампутации
При лечении повреждений костей и суставов ампутации производятся редко. Такое крайнее решение может быть принято только консультативно. Если главные кровеносные сосуды не разрушены, нет непоправимых повреждений нервов, конечность необходимо спасать, как бы сильно рана ни была загрязнена, как бы ни была раздроблена кость и повреждена кожа. Даже тяжелая инфекция может быть побеждена глухой гипсовой повязкой. Повреждения кожного покрова по всей окружности могут быть восстановлены пересадкой кожи. При полной и длительной иммобилизации раздробленные кости и зараженные раны заживают. Единственным показанием к немедленной ампутации является повреждение главных сосудов и неизбежность развития гангрены.
В течение 8 часов после повреждения глубокие ткани и лимфатические пути еще не наводнены бактериями и инфекция еще не развилась. Если рана находится в отдалении от уровня ампутации и все мертвые и инфицированные ткани будут удалены, то при условии, что в течение нескольких дней после операции больной будет под наблюдением, можно сделать типичную ампутацию с образованием лоскутов и последующим зашиванием раны. Если после повреждения прошло больше 8 часов и ампутация производится через поврежденные ткани, то при ранней эвакуации раненого рекомендуется накладывать отложенный первичный или вторичный шов, как при поздней ампутации. Места выбора и минимальная длина культи показаны на рис. 113.
Рис. 113. За время первой мировой войны и после нее в Англии было произведено 41 000 ампутаций. С того времени в лечении ран и раздробленных переломов достигнуты большие успехи и ампутация применяется гораздо реже. По материалам одного из госпиталей военно-воздушного флота, вторичные ампутации по поводу инфекции, газовой гангрены, вторичного кровотечения и других осложнений составляют лишь 0,1%, несмотря на большое количество инфицированных, сильно загрязненных ран и раздробленных переломов (1942).
1 — оптимальная (20 см) и минимальная (12,5 см) длина культи плеча; 2 — оптимальная (15,5 см) и минимальная (7,5 см) длина культи предплечья; 3 — оптимальная (25 см) и минимальная (15 см) длина культи бедра; 4-оптимальная (13,5 см) и минимальная (7,5 см) длина культи голени.
Идеальная культя крепкая, коническая по форме, хорошо сидит в гильзе протеза и свободна от складок кожи, которые вызывают опрелости и экзему. Лоскуты должны быть круговыми и их общая длина должна точно соответствовать диаметру конечности. Кожные нервы пальцев и бедра должны быть слегка укорочены. Вытягивать главные нервы, раздавливать их, перевязывать и делать инъекцию спирта не следует. Образование невром на перерезанных концах неизбежно, но лучше, если неврома будет находиться на конце культи, где нет давления. Каждый кровоточащий сосуд должен быть лигирован, чтобы обеспечить полный гемостаз. В дальнейшем не требуется никакого дренажа. Соскабливание надкостницы или срезание надкостничного лоскута нецелесообразно. Образование остеофитов происходит только на задней линии бедра и не дает никаких симптомов. Культю следует оставлять в покое в течение 2-3 недель, так как ранние манипуляции способствуют появлению фантомных ощущений. В дальнейшем показано тугое бинтование культи для сжатия мышц. Протезирование возможно через 2-3 месяца после ампутации.
Показания к поздней ампутации
Показания к поздней ампутации могут быть обусловлены развитием токсемии в связи с распространением инфекции, повторными вторичными кровотечениями, гангреной вследствие тромбоза сосудов или массивной газовой гангреной. В таких случаях инфекция распространяется далеко за пределами раны в глубоких тканях проксимально по ходу лимфатических путей. Если ампутация производится много выше повреждения, иногда не удается избежать инфекции даже при тщательной подготовке кожи: все равно инфекция распространяется но лимфатическим каналам. Первичный шов опасен и может привести к катастрофе.
Техника поздней ампутации
Применяются две разновидности операции:
- лоскутная ампутация с отложенным на 7-40 дней швом кожи и
- циркулярная или «гильотинная» ампутации на низком уровне с позднейшим (через 2-3 недели) образованием лоскута на месте выбора.
Лоскутная ампутация
с отложенным швом является лучшим методом, если она может быть произведена в месте выбора или если имеется жизнеспособная кожа ниже этого уровня (при газовой гангрене). Лоскуты вырезают, но не зашивают. Матрацный шов накладывают через края кожного лоскута и защищают резиновыми пластинками при легком вытяжении. Через 7-10 дней, когда опасность инфекции и газовой гангрены миновала, вытяжение снимают и швы завязывают.
Циркулярная или гильотинная ампутация.
При циркулярной ампутации кожу перерезают на одном уровне, мышцу — на более высоком, кость еще выше. При гильотинной ампутации все ткани перерезают на одном уровне. Тем не менее опытный хирург обычно слегка оттягивает каждый слой, прежде чем перерезать следующий, в результате чего образуется слегка вогнутая поверхность культи. Если первичную ампутацию можно произвести значительно ниже уровня выбора, то надо отдать преимущество циркулярной или гильотинной ампутации. Она может быть сделана очень быстро с минимальным обнажением тканей и с прекрасным дренированием. В первые же 24 часа следует осуществить вытяжение кожи. Не надо забывать, что мышцы бедра и голени с длинными брюшками очень мощны и постоянная ретракция их вызывает образование конической культи с выступающей обнаженной костью и широкой областью грануляции. При отсутствии вытяжения кожа отходит на несколько сантиметров вверх от краев разреза и получается совершенно ненужное укорочение культи (рис. 114, 115).
Рис. 114. После гильотинной ампутации культя оставалась в течение 10 дней без натяжения. Быстро образовалась коническая культя вследствие ретракции мышц бедра и кожи, что вызвало укорочение культи.
Рис. 115. Метод наложения вытяжения с грузами за кожу для предупреждения ретракции кожи и мышц после гильотинной ампутации (блок должен быть расположен невысоко. Под культю не следует подкладывать подушку, так как может образоваться сгибательная контрактура).
Применяют открытый метод лечения культи с наложением вазелиновой марли без всякой повязки поверх нее, чтобы уменьшить боль и потерю жидкостей.
Ампутацию по всем правилам с образованием лоскута на уровне выбора производят через несколько недель после затихания инфекции. Реампутация до образования чистых грануляций и исчезновения отека вновь вызывает развитие инфекции и сводит на нет весь смысл первичной гильотинной ампутации.
Если первичная ампутация может быть произведена на месте выбора или над ним, а жизнеспособная кожа ниже этого уровня отсутствует, гильотинная ампутация с постоянным вытяжением кожи опять-таки является методом выбора. Культя будет удовлетворительной, даже без реампутации, при условии продолжения вытяжения до заживления грануляционной поверхности с образованием конечного рубца. Лоскутная же ампутация, которую необходимо сделать на несколько сантиметров выше, даст значительное укорочение культи.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник