Открытый инфицированный перелом
Инфицирование зоны перелома. Опасность инфицирования размазженных ранОпасность инфицирования зоны перелома, естественно, наиболее велика при открытых переломах костей конечностей. Однако нельзя не учитывать ее при закрытых переломах, особенно в тех случаях, когда речь идет о показаниях к оперативному лечению. В этом отношении особенную настороженность следует проявлять при закрытых переломах, возникших в результате дорожно-транспортных происшествий и сопровождающихся сдавлением мягких тканей без повреждения кожных покровов или с крайне незначительным по размерам повреждением кожи над уровнем перелома. Как показали наши наблюдения, подобные повреждения конечностей возникают при перекатывании колеса автомобиля через конечность или при сдавлении конечности между автомобилем и каким-либо массивным неподвижным предметом. Приведем характерное в этом отношении собственное наблюдение. 22.V 1974 г. на гражданина С, 33 лет, питавшегося корректировать действия совершенно неопытного водителя, совершил наезд автомобиль «Москвич-401». Нога С. после удара задним бампером на какое-то время оказалась прижатой к стенке дома. Произошел поперечный перелом обеих костей голени с выколом нескольких мелких осколков и образованием небольшой (0,5 см в диаметре) раны. При пальпировании области перелома определена нечеткая флюктуация под кожей и в глубине задней группы мышц голени. Концы фрагментов большеберцовой кости смещены по ширине на полный поперечник и по длине — на 4—5 см. Первичная хирургическая обработка раны в подобных случаях бывает очень сложной, так как не ясен объем повреждения мягких тканей и практически неразличимы границы жизнеспособных тканей. Поэтому больному С. операцию первичной хирургической обработки раны голени не производили, а после туалета раны в мягкие ткани в области перелома ввели раствор антибиотиков. Наложена система постоянного скелетного вытяжения. Репозиция фрагментов достигнута спустя две недели. Но на месте ушиба и сдавления голени развился некроз мягких тканей. Лечение этого осложнения продолжалось более месяца, в течение которого почти ежедневно производили перевязки циркулярной раневой поверхности На контрольной рентгенограмме через месяц после перелома между концами фрагментов большеберцовой кости был виден диастаз в 4 мм. Изменения в системе вытяжения на положении фрагментов не сказывались. От предложенной операции внеочагового компрессионного остеосинтеза С категорически отказывался в течение трех месяцев (это время поврежденная конечность была иммобилизована гипсовой повязкой и лечение осуществляли амбулаторно). После согласия больного на операцию произведено наложение компрессионно-дистракционного аппарата конструкции Г. А. Илизарова. Достигнута компрессия концов фрагментов при абсолютной неподвижности, и через несколько дней больной выписан для амбулаторного лечения. Простудившись под холодным осенним дождем, С. начал самостоятельное лечение по поводу простудного заболевания, на фоне которого через несколько дней появились боли и гиперемия в области бывшего перелома. С высокой температурой С. третий раз поступает в клинику.
Несмотря на энергичное применение антибиотиков, состояние больного прогрессивно ухудшалось, развилась двусторонняя абсцедирующая пневмония. Вскрыты гнойные затеки на голени. Поскольку кольца аппарата Илизарова располагались очень близко одно к другому, не было возможности делать перевязки на голени, аппарат был снят и вместо него наложена окончатая гипсовая повязка. Лечение больного продолжено в отделе легочной хирургии Харьковского научно-исследовательского института общей и неотложной хирургии. Сделана чрез кожная трахеостомия и начато вливание растворов антибиотиков во вставленную в трахею трубочку. Проведены инфузионная и антибактериальная терапия, причем антибактериальная терапия контролировалась чувствительностью микрофлоры к антибиотикам. В дальнейшем наступило выздоровление больного и восстановление функции конечности. Данное наблюдение свидетельствует о том, что в современных условиях антибиотики далеко не всесильны. Мы полностью разделяем общепризнанное мнение, что при острой открытой травме основная роль по-прежнему принадлежит тщательной первичной хирургической обработке раны. Антибиотики могут задержать рост бактерий и развитие инфекции на случай вынужденной отсрочки хирургического вмешательства (А. В. Каплани О. Н. Маркова, 1970; А. В. Вишневский, М. И. Шрайбер, 1975; В. М. Мельникова, 1975). — Также рекомендуем «Посттравматический сепсис. Нагноение забрюшинных гематом» Оглавление темы «Лечение дорожной травмы»: |
Источник
Открытыми называют такие переломы, при которых над переломом кости располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков. Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений.
По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, IIA, IIIА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.
Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Локализация перелома | Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, болыпеберцовой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей | |||
Вид перелома | Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением отломков) | |||
Размер раны | ||||
І | II | ІІІ | IV | |
Характер повреждения (вид) раны, кожи и подлежащих тканей | Точечные или малые (до 1,5 см) | Средние (2—9 см) | Большие (от 10 см и более) | Особые (крайне тяжелые) С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов — артерий) |
| A. Ограниченные нетяжелые повреждения | IА | IIА | IIIА | |
| Б. Средней тяжести — ушибленные рваные раны мягких тканей | IБ | ІІБ | IIIБ | |
| B. Тяжелые — размозженные и раздавленные раны мягких тканей | IВ | IIВ | IIIВ | |
При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий.
Каждый открытый перелом следует считать бактериально- загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк).
К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета.
При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после повреждения.
Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны, мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.
Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.
Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.
Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными.
Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.
Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.
После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.
Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.
Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.
Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико- терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.
Источник
Инфекционные осложнения открытых переломов костей — частота, факторы риска
Случайные свежие раны в отличие от хирургических, которые наносятся в асептических условиях, всегда в большей или меньшей степени бактериально загрязнены. Однако нельзя ставить знак равенства между ранами, из которых высеваются те или иные виды микробов, и открытыми повреждениями, осложненными гнойной раневой инфекцией. В последнем случае происходят размножение и распространение в глубь тканей патогенной микрофлоры и ее воздействие на раневой процесс и общее состояние пострадавшего.
Опасность развития раневой инфекции (гнойной, гнилостной, анаэробной) при открытых и огнестрельных переломах и внутрисуставных повреждениях зависит от многих факторов: механизма и вида повреждения, его тяжести, обширности и локализации, вида и вирулентности микрофлоры, общего состояния больного, его возраста, реактивности организма и ряда других не всегда поддающихся учету моментов [Каплан А. В., Корж А. А., Трубников В. Ф., Ткаченко С. С, Демьянов В. М., Воронцов А. В., Долинин В. А., Дерябин И. И. и др.].
Инфекционные раневые осложнения, даже такие грозные, как анаэробная гангрена, могут развиться и при небольших ранах. Однако чем обширнее, глубже и тяжелее открытые повреждения кожи и подлежащих тканей в зоне перелома, тем больше вероятность массивного микробного загрязнения раны и опасность развития тяжелой инфекции. Открытые оскольчатые и внутрисуставные переломы, особенно огнестрельные, чаще осложняются раневой инфекцией, чем другие виды открытых повреждений.
Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит от локализации и вида перелома. Опасность развития инфекции больше при открытых и огнестрельных переломах нижних конечностей, чем верхних. Это объясняется тем, что на нижней конечности значительный массив мышц, кожа более загрязнена и больше возможность инфицирования и загрязнения раны почвой.
Опасность возникновения раневой инфекции при повреждении магистральных сосудов, шоке, кровопотере, политравме, а также у ослабленных людей и больных пожилого возраста повышается.
Во всех случаях возможность развития инфекции увеличивается при поздней и недостаточно квалифицированной первичной хирургической обработке и плохой иммобилизации конечности.
Несомненно, что на возможность развития инфекции влияет каждый из упомянутых фаторов. Вместе с тем при прочих равных условиях ведущими являются локализации, размер и тяжесть открытого повреждения мягких тканей, степень нарушения кровоснабжения конечности и вид перелома.
Для прогнозирования опасности развития раневой инфекции и определения тяжести открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных (эпифизарных) переломов целесообразно пользоваться классификацией А. В. Каштана и О. Н. Марковой, в которой учитываются локализация и вид перелома, размер и тяжесть повреждения мягких тканей. В этой классификация тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах, являющаяся источником распространения гнойного раневого процесса на кость, обозначается сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв алфавита.
Римские цифры означают размеры раны, буквы — тяжесть и обширность повреждения мягких тканей — кожи, подкожной клетчатки, мышц и др.. Риск развития раневой инфекции особенно велик при открытых переломах типа IB, IIIБ, IIIB, IV. В противоположность этому при открытых переломах типа IA, IIА и IБ риск развития раневой инфекции значительно ниже. Вот почему при открытых переломах с повышенным риском развития раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, который обычно используют уже при развившейся инфекции.
В послевоенный период благодаря новым методам лечения открытых переломов (усовершенствование методов хирургической обработки, применение кожной пластики, наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, антибиотикотерапия и др.) частота гнойных раневых осложнений, особенно тяжелых, значительно уменьшилась.
В послевоенный период значительно (в 2 раза) уменьшилась частота гнойных осложнений ран после открытых переломов, почти в 2 раза снизилась летальность от раневой инфекции и в 6—8 раз — частота вторичных ампутаций. Что же касается увеличения частоты осложнений остеомиелитом, то оно обусловлено более широким внедрением в клинику методов и принципов сохранного лечения (уменьшение первичных ампутаций при тяжелых повреждениях конечностей).
Этими успехами мы обязаны современной комплексной профилактике и лечению инфицированных переломов: первичной обработке раны, вторичной хирургической санации гнойных ран, наружному чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу, антибиотикотерапии и др. Однако следует отметить, что абсолютное число больных с гнойными раневыми осложнениями в последний период не уменьшается, а, возможно, увеличивается, при этом нарастает и число случаев более тяжелых форм осложнений.
Это объясняется, с одной стороны, значительным увеличением количества тяжелых дорожно-транспортных травм, что связано с огромным ростом автомобильного транспорта в послевоенный период. По данным ЦИТО, гнойные осложнения после открытых диафизарных переломов возникали в среднем в 16,3% случаев. В зависимости от типа перелома часгота их колебалась от 6,4 (тип IA) до 40% (тип IIIВ). Чем тяжелее открытые переломы, тем чаще возникают тяжелые гнойно-раневые осложнения. Так, остеомиелит и глубокое нагноение при типе IIIВ наблюдались в 5 и 9 раз чаще, чем при открытых переломах типа IA.
Меньшая частота гнойно-септических осложнений при открытых переломах типа IV (29,9%) по сравнению с типом IIIВ объясняется большим числом первичных ампутаций (33,8%) при переломах, отнесенных к типу IV. В то же время по средним данным первичная ампутация была произведена в 1,4% случаев с колебаниями в зависимости от типа открытого перелома от 0,1 (типа IA) до 1,7% (тип IIIВ).
Гнойная инфекция при открытых переломах нижних конечностей наблюдается в два раза чаще, остеомиелит — в 2—2,5 раза чаще, чем при открытых переломах верхних конечностей. Остеомиелит у детей встречается в 2 раза реже, чем у взрослых, возможно, это связано с тем, что у них чаще наблюдаются менее тяжелые типы открытых переломов. Так, гнойные осложнения при открытых переломах, леченных без использования погружного остеосинтеза, возникают в 10,5% случаев, в то время как при применении этого метода — в 2,5 раза чаще, т. е. в 25,8% случаев.
Наиболее высокий процент вторичных оперативных вмешательств в связи с гнойными осложнениями приходится на открытые диафизарные переломы типов IIIБ, IIIВ и IV.
Вторичную ампутацию производят в среднем в 1,6% случаев, а при гнойно-септических осложнениях у больных с открытыми диафизарными переломами IV типа — в 13,5%.
Гнойные осложнения при открытых внутрисуставных переломах наблюдаются у 31,8% больных: поверхностное нагноение у 5,0%, глубокое — у 12,8%, артриты и остеоартриты — у 14%. Таким образом, гнойные осложнения наблюдаются чаще и бывают более тяжелыми при открытых внутрисуставных переломах, чем при диафизарных. Особенно часто они (артриты и остеомиелиты) развиваются у больных с открытыми внутри- и околосуставными переломами нижней конечности (типов IIБ, IIВ, IIIБ, IIIВ и IV).
Следует отметить, что при открытых внутрисуставных переломах типа IA первичная ампутация производилась в 0,9% случаев, при типе IIВ — в 2% и в особенно тяжелых случаях при типе ИВ — в 2% и в особенно тяжелых случаях (переломах типа IV) она оказалась неизбежной более чем у половины пострадавших (67,7%), преимущественно при переломах нижней конечности.
Тяжесть течения и частота гнойных осложнений при различных типах переломов позволили выделить-и отнести открытые переломы типов IIВ, IIIБ, IIIВ и переломы типа IV к группе повреждений с повышенным риском или опасностью развития гнойной инфекции. Выделение такой группы заставило включить в комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойных осложнений, ряд дополнительных мер. С этой целью мы сразу после первичной хирургической обработки и обездвижения отломков при помощи компрессионно-дистракционного аппарата производим катетеризацию регионарной артерии поврежденной конечности.
Для ликвидации спазма сосудов и улучшения кровообращения конечности в артерию через постоянный катетер вводим сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин и др.). Таким же путем вводим антибиотики широкого спектра (гентамицин) или антисептики (при показаниях, осторожно капельно диоксидин). Эти меры позволили значительно снизить частоту гнойных осложнений у данной группы больных.
К факторам, повышающим риск развития гнойной раневой инфекции, помимо тяжести, локализации, механизма повреждения, относят шок, кровопотерю, пониженную сопротивляемость организма, повышенную загрязненность раны вирулентными микроорганизмами, позднее оказание медицинской помощи, травматичность и продолжительность операции, недостаточное обезболивание и др.
— Читать далее «Инфекционные осложнения огнестрельных переломов костей — частота, факторы риска»
Оглавление темы «Раневая инфекция в травматологии»:
- Значение клеточного иммунитета при развитии раневой инфекции
- Значение антистафилококкового иммунитета при развитии раневой инфекции
- Реакция организма на раневую инфекцию — общая, местная
- Инфекционные осложнения открытых переломов костей — частота, факторы риска
- Инфекционные осложнения огнестрельных переломов костей — частота, факторы риска
- Инфекционные осложнения остеосинтеза переломов костей — частота, факторы риска
- Остеомиелит — причины, механизмы развития гематогенного остеомиелита
- Механизмы развития травматического остеомиелита — патогенез
- Частота травматического остеомиелита — эпидемиология
- Воспаление костного мозга — медуллит
Источник