Открытые переломы принципы лечения

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Исходы лечения открытых переломов длинных трубча­тых костей во многом зависят от успеха профилактики гнойной, гнилостной и анаэробной инфекции.

Наиболее частым осложнением открытых переломов мирного времени является гнойная инфекция. Не­смотря на второстепенное значение антибактериаль­ной терапии в предупреждении развития инфекции при открытом переломе, последняя издавна широко ис­пользуется как во время операции, так и в послеопе­рационном периоде.

В настоящее время представляют лишь исторический интерес многочисленные антисептики и бактерицидные вещества, предлагавшиеся для стерилизации ран: соли тяжелых металлов (серебра, ртути, хрома, щелочных земель, растворы галлоидов); белковые жидкости, мас­ла, бальзамические эссенции, растворы красок и т. д.

Сульфаниламидные препараты, сыгравшие во время войны огромную роль при лечении открытых перело­мов, в послевоенные годы хотя и применялись, но пре­имущественно совместно с антибиотиками или при от­сутствии к ним чувствительности.

На протяжении последних трех десятилетий веду­щую роль в борьбе с гнойной инфекцией заняли анти­биотики. Вслед за пенициллином были предложены другие антибиотики, число которых все увеличивается.

А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер (1968) ориенти­ровочно разделяют антибиотики на четыре группы:

1)      действующие в основном на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк) и анаэробных воз­будителей: пенициллин и его производные, полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), эри­тромицин, олеандомицин, новобициллин, ристомицин;

2)      действующие на грамположительную (стафило­кокк, стрептококк) и грамотрицательную флору (ки­шечная палочка): полусинтетический пенициллин-ам­пициллин, стрептомицин, мономицин, канамицин, неоцин (колимицин, мицерин), тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, левомицетин; 3) действую­щие на грамотрицательную флору (кишечная палоч­ка, палочка сине-зеленого гноя); полимиксин «М»; 4) действующие на грибки и простейшие: нистатин, леворин.

По данным А. А. Маршак, среди антибиотиков пре­имущественной концентрацией обладают: в крови — ристомицин, новобиоцин, левомицетин, тетрациклин, эритромицин, мономицин, пенициллин, стрептомицин; в мягких тканях — пенициллин, стрептомицин, олеандо­мицин, эритромицин, хлортетрациклин, левомицетин; в костях — тетрациклин, окситетрациклин, левомицетин.

Роль антибиотиков в борьбе с гнойной инфекцией осо­бенно велика при лечении открытых переломов.

При­менение антибиотиков хирургами иностранных армий в конце второй мировой войны и в последующие вой­ны- в Корее, Индокитае, многочисленные эксперимен­тальные данные и клинические наблюдения отечест­венных хирургов послевоенного времени (Н. Н. Бур­денко, 1942, 1945, 1952; Н. Н. Еланский, 1948, 1958; А. Н. Беркутов, И. Л. Крупно, М. Н. Фаршатов, 1962; Г. К. Ткаченко, 1967, и многие другие) позволили ши­роко применить первичный шов раны, внедрить метод остеосинтеза, пересмотреть сроки первичной хирурги­ческой обработки, расширить диапазон восстанови­тельных операций при открытых переломах. Профи­лактическое применение антибиотиков в сочетании с первичной обработкой позволяет в настоящее время, по данным А. Н. Беркутова, в 80—85% случаев до­биться гладкого течения открытых переломов.

Существенное значение имеет выбор антибиотика и пути его введения. Несмотря на то что раневая ин­фекция при открытом переломе вызывается обычно сме­шанной флорой (в ране открытого перелома находят стрептококк, стафилококк, дифтероиды, кишечную па­лочку, аэробные спороносные палочки, а нередко и возбудителей анаэробной инфекции), чувствительной обычно к разным антибиотикам, наибольшее практиче­ское значение, особенно для профилактического при­менения при первичной хирургической обработке, при­обрел пенициллин.

Однако длительное его использова­ние часто бывает нецелесообразным из-за того, что флора раны делается нечувствительной к пеницилли­ну.

Такие нечувствительные к пенициллину штаммы, являющиеся обычно результатом внутрибольничной суперинфекции, появляются преимущественно на по­верхности открытых ран при длительном их существо­вании. В свежих ранах открытых переломов, как по­казали исследования, проведенные в ЦИТО (В. Я- Шлапоберский, Г. М. Беленькая, О. Н. Маркова, М. М. Мель­никова, 1963, 1964), микрофлора еще сохраняет чув­ствительность к широко применяемым антибиотикам — пенициллину, стрептомицину.

Так, стафилококк, выде­ленный из свежих ран, сохранял чувствительность к пе­нициллину в 86% случаев. Поэтому авторы считают, что при обработке свежих ран допустимо введение пеницил­лина без определения чувствительности к антибиотикам раневой флоры. При последующем лечении вводить ан­тибиотики следует с обязательным контролем чувстви­тельности к ним микробов. В связи с тем что раны верхних конечностей, по их данным, чаще инфицированы микробами кокковой группы, авторы рекомендуют при первичной хирургической обработке вводить пеницил­лин, а при обработке ран нижних конечностей, населен­ных ассоциациями из представителей анаэробов, кокко­вой и кишечной палочки, — комбинацию пенициллина со стрептомицином.

При длительном лечении гнойных ран, осложняющих открытые переломы, целесообразно применять антибио­тики с широким спектром действия: морфоциклин, левомицетин, олеандомицин, эритромицин с тетрациклином и др.

Весьма целесообразным в этих случаях является применение антибиотиков с растворимыми сульфанил­амидами.

Эффективность действия антибактериальных препа­ратов, в том числе антибиотиков при открытых пере­ломах, в первую очередь зависит от пути их введе­ния. «Каким бы специфическим действием ни обладал новый препарат, все равно нельзя рассчитывать на его влияние в главном очаге, если самый препарат вводит­ся через рот, подкожно, внутривенно… Его действие скажется где угодно, кроме того места, где он нуж­нее всего» (Б. А. Петров, 1942). Само собой, разуме­ется, что сказанное выдвигает вопрос о местном применении химиотерапевтического препарата, т. е. путем прямого введения его в центр раны или бо­лезненного очага.

Известно, что наиболее распростра­ненный путь введения лекарственных веществ, в том числе антибиотиков, — внутривенный — не созда­ет достаточной концентрации препарата в очаге по­ражения, так как в общем кровотоке срок его пребывания очень ограничен. Исследования И. А. Кас­сирского (1948), И. Г. Руфанова (1964), В. Я. Шлапоберского (1951) и других авторов показали, что при внутримышечном введении пенициллина концентрация его в крови держится на уровне терапевтических доз в течение первых двух часов, после чего она уменьшает­ся. Это привело к необходимости более частых инъек­ций (каждые 3 ч). При таком методе введения доста­точная концентрация пенициллина в крови удержива­ется, но она бывает очень невысокой — ниже терапев­тических доз. В костную ткань, как показали исследо­вания М. Н. Фаршатова (1962), при таком пути вве­дения антибиотики не проникают.

Многие авторы (Н. Н. Петров, С. И. Банайтис, 1964, и др.) для пролонгирования предлагали вводить пени­циллин с кровью, с сывороткой и другими веществами.

Однако клинические наблюдения показали недостаточ­ность концентрации пенициллина при таких методах его введения. Дальнейшее изучение вопроса о дейст­вии пенициллина на микроорганизмы показало, что бактермостатическое действие препарата может проявлять­ся лишь при достаточной его концентрации в очаге по­ражения. Вследствие этого появилось большое число методик введения пенициллина.

Наиболее распространенной методикой введения ан­тибиотиков при открытых переломах является ин­фильтрация тканей, окружающих рану, 0,25% ра­створом новокаина с антибиотиками. Эта простая и удобная методика может быть применена однократ­но лишь в момент первичной хирургической обра­ботки.

При введении больших доз антибиотиков часть раст­вора неизбежно вытекает, поэтому обычно не достигает­ся даже кратковременного создания большой концен­трации в очаге поражения. Вследствие этого большин­ство авторов стремятся при открытых переломах вво­дить антибиотики непосредственно в кость. Н. Н. Елан­ский (1953) предложил гвоздь-канюлю для введения антибиотиков в костномозговой канал, позволяющий осуществлять длительное (до 2—3 нед) введение ве­щества к очагу поражения. Однако широкого распро­странения этот метод не получил, так нее, как и пред­ложение К. И. Пикина, С. Я. Носовицкого (1956) вво­дить антибиотики по дренажам, введенным через про­сверленные в кости отверстия.

Более широкое применение при открытых переломах получило внутрикостное введение антибиотиков путем повторных пункций.

Этот метод, который часто служит одновременно и для анестезии при первичной хирургической обработке, отстаивают И. Л. Крупко с сотрудниками, А. Н. Беркутов и другие авторы. Ис­следования М. Н. Фаршатова (1962) показали, что при внутрикостном введении достигалась высокая концен­трация антибиотиков в костной ткани. При введении антибиотиков без жгута в губчатом веществе была высокая концентрация, но через час антибиотики в костной ткани уже не определялись. Наложение жгута по Н. Н. Еланскому (сдавливающего только вены) су­щественно влияло на содержание антибиотиков. При этой методике возможна высокая концентрация анти­биотика в костной ткани. Аналогичная методика вну­трикостного введения антибиотиков вовремя первич­ной хирургической обработки предложена А. Н. Сызгановым и С. С. Ткаченко (1958).

Наряду с внутрикостным методом введения большое распространение при лечении открытых переломов длин­ных трубчатых костей приобрел внутриартери­альный путь введения. Последний так же, как и вну­трикостный, способствует созданию больших концен­траций антибиотика в костной ткани очага поражения (что подтверждено и в исследованиях М. Н. Фаршатова), однако достигается это путем менее сложной технически и менее болезненной манипуляции — пунк­ции артериальной стенки. Метод внутриартериального введения лекарственных веществ для лечения гнойно­-септических заболеваний применил у нас в стране Юдин из первых в 1943 г. Н. Н. Бурденко. В последую­щие годы этот метод после длительной эксперимен­тальной проверки и клинических испытаний занял проч­ное место при лечении гнойных заболеваний конеч­ностей (острый гематогенный остеомиелит, флегмоны кисти, предплечья) и открытых переломов.

В нашей клинике метод внутриартериального введе­ния лекарственных веществ применяют для лечения ряда заболеваний на протяжении более 20 лет.

Экспе­риментальные исследования, выполненные в 1951 — 1952 гг. (Г. Н. Захарова), показали, что при внутри­артериальном введении пенициллина концентрация его в крови, взятой из конечности, в которую вводили ан­тибиотик, значительно выше, чем в общем русле кро­ви. Для определения концентрации пенициллина в кро­ви был использован метод серийного разведения крови по 3. В. Ермольевой. Средняя доза введенного в ар­терию пенициллина составляла 200 000—400 000 ЕД. Концентрацию пенициллина в крови определяли в ди­намике. Кровь исследовали через 1, 3, 6 и 24 ч после внутриартериального введения. Исследования проводи­ли у двух групп больных. В первой группе кровь для исследования брали из вены другой конечности вдали от места введения (из локтевой вены при введении пе­нициллина в бедренную артерию); во второй группе кровь брали в те же сроки из вен пораженной конеч­ности.

Установлено, что наиболее высокая концентра­ция пенициллина в крови (обе группы) остается впер­вые три часа, а затем снижается и к концу суток соответствует 0,04 ЕД. Известно, что терапевтический эф­фект достигается и при меньших (0,01 ЕД) концентра­циях. Исследования показали, что концентрация пени­циллина в крови больных второй группы оказалась в 2 раза выше, чем в первой. Это объясняется постепен­ным поступлением вещества в кровь из тканей пора­женного очага, где оно депонируется при внутриарте­риальном вливании. В этой работе, а в последующем при исследовании у значительного числа больных (бо­лее 2000 случаев) с разнообразными гнойными и со­судистыми заболеваниями конечностей мы изучали вли­яние внутриартериального введения раствора антибио­тика с новокаином на сосудистую систему конечности.

При применении методов кожной термометрии, осцил­лографии и реографии было обнаружено, что вслед за внутриартериальным введением новокаина с пеницил­лином отмечается расширение сосудов конечности, про­должающееся около 2 ч.

Последнее можно объяснить временным параличом вазоконстрикторов (обезболива­ющий эффект новокаина при воздействии на рецепто­ры сосудистой стенки) и перевеса функции вазодиля­таторов. Эта сторона действия внутриартериальных введений лекарственных веществ имеет, по нашему мнению, при открытых переломах особенно большое значение. Результаты исследований, проведенных за последнее время, показали, что одной из причин раз­нообразных осложнений при открытых переломах ко­стей конечностей является нарушение кровоснабжения. Наряду с органическим повреждением крупных маги­стральных сосудов всякий перелом, как показали ис­следования И. Л. Крупко с сотрудниками (1960), Н. И. Махова (1947), Н. С. Костина (1969) и других авторов, сопровождается, особенно в первые часы, вы­раженным спазмом сосудов.

Устранение спазма (действие новокаина), а следова­тельно, более совершенное проникновение антибиотика в зону поврежденных тканей, которое создает внутри­артериальное их введение, способствует лучшему по­давлению инфекции и заживлению перелома.

Приведенные данные заставляют считать метод вну­триартериального введения антибиотиков важным эле­ментом первичной обработки открытого перелома.

Он применен в настоящее время у 246 наших больных. Первый опыт внутриартериальных введений антибиоти­ков при первичной обработке и в дальнейшем лечении открытых переломов костей конечностей, осуществляв­шийся в нашей клинике с 1951 по 1958 г., обобщен Ф. Н. Дорониным (1961). Он применил при первичной обработке открытых переломов, закончившихся внутри­костной фиксацией металлическим стержнем, внутри­артериальное введение антибиотиков у 36 из 56 опери­рованных и сравнил результаты операций. У 10 из 20 больных, которым внутриартериально пенициллин не вводили, а в момент операции производили лишь ин­фильтрацию тканей новокаином с пенициллином, в ближайшие дни наступили те или иные осложнения (у трех — нагноение раны, у шести — остеомиелит),, В группе больных, которым внутриартериально вводи­ли пенициллин с новокаином, после операции не было никаких серьезных осложнений. У всех больных этой группы консолидация перелома наступила в обычные сроки.

С 1958 г. по настоящее время внутриартериальное введение антибиотиков в комбинации с внутримышеч­ным или внутривенным применено у 210 (70%) боль­ных с открытыми переломами трубчатых костей. Вну­триартериальное, внутримышечное или внутривенное введение в среднем продолжалось 6—7 дней; пеницил­лин или стрептомицин вводили в дозах 150 000— 200 000 ЕД внутриартериально и 5 000 000—17 000 000 ЕД внутримышечно или по 150 000 ЕД морфоциклина внутривенно 2 раза в сутки. Если возникало воспале­ние, то через 5—6 дней, в соответствии с чувствитель­ностью флоры, антибиотики меняли или назначали ан­тибиотики резерва (мономицин, олеандомицин, эритро­мицин и др.). Для профилактики гнойных осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей анти­биотики применяли комбинированно: местно в рану в момент хирургической обработки с последующим внутриартериальным и внутримышечным их введе­нием.

В последующем антибиотики выбирали на основании исследования чувствительности флоры отделяемого, взятого из линии шва.

При таком способе введения ан­тибиотиков первичное заживление ран наступило у 168 больных (80%). У 42 больных (20%) заживление за­кончилось вторичным натяжением. У 22 из них причи­ной заживления ран вторичным натяжением был не­кроз кожи.

Нагноение, возникшее у 20 больных, связано с не­полным курсом внутриартериальных введений антибио­тиков. Этим больным было сделано лишь 1—2 инъек­ции, что, видимо, оказало существенное влияние на по­следующее течение раневого процесса. Однако нагное­ние протекало без температурной реакции, ограничи­лось областью одного — двух швов. У 70 больных (30%) для профилактики инфекции антибиотики при­меняли местно в рану в момент хирургической обра­ботки и в последующие дни внутримышечно. При дан­ном способе введения антибиотиков заживление ран первичным натяжением наступило у 50 больных (71%’), у 20 больных (29%) возникло нагноение, у 10 из них причиной нагноения был некроз кожи.

Таким образом, в профилактике инфекции при откры­тых переломах важная роль принадлежит антибиоти­кам. Наиболее целесообразным методом их введения следует считать внутриартериальный в комбинации с внутривенным или внутримышечным. Контроль за фло­рой и ее чувствительностью к тем или иным антибио­тикам и применение их в процессе дальнейшего лече­ния открытого перелома обеспечивает гладкое течение раневого процесса.

Такой метод антибактериальной терапии у наших больных позволил уменьшить число гнойных ослож­нений в 2 раза.

Тяжелых осложнений в связи с применением ан­тибиотиков мы не наблюдали.

В.ОК. 10.02.2016г.

ОПТ. ОК. 10.02.2016г.