Открытые переломы плеча и предплечья

Переломы костей плеча и предплечья чаще наблюдаются у пожилых пациенток. Механизм травмы типичен: падение на улице или в помещении с опорой на руку, в результате чего возникали переломы в наиболее тонких и хрупких метаэпифизарных зонах костей.

У мужчин основная причина травмы — попадание руки в работающие агрегаты. По анатомической локализации наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки плеча и дистального метаэпифиза лучевой кости, реже — переломы хирургической шейки плечевой кости и локтевого отростка, диафиза плечевой кости и костей предплечья.

Основные признаки перелома костей плеча и предплечья

Диагностика сочетанных переломов плеча и предплечья не всегда проста, особенно у детей, где диагностические ошибки иногда достигают 50-60%. Часто не распознаются переломы костей предплечья из-за того, что при первичном осмотре жалобы больного сосредоточены на более тяжелом переломе плечевой кости.

Обычно дефекты лечения выявляются поздно, после снятия торакобрахиальной гипсовой повязки, когда обнаруживается деформация предплечья вследствие сращения в порочном положении не репонированных своевременно отломков. Такие просмотры связаны с особенностью восприятия боли из нескольких очагов травмы, расположенных на разных уровнях одной конечности. Болевые ощущения в области перелома плеча как бы «перекрывают» ощущения повреждений предплечья, доминируя в общей клинической картине травмы. Такие же просмотры типичны и у больных пожилого возраста, у которых в силу возрастных изменений общая чувствительность, в том числе и болевая, понижается.

Первая помощь при переломе костей плеча и предплечья

Тяжесть состояния пострадавших соответствует шоку I-II степени. На месте происшествия внутривенно вводят 4 мл 50% раствора анальгина (промедола, 1 мл 2% раствора), 1 мл 1% раствора димедрола. Производят новокаиновую блокаду мест переломов плеча (80 мл 0,5% раствора), предплечья (60 мл 0,5% раствора). При открытых переломах предплечья и закрытых — плеча можно ограничиться только «футлярной» блокадой плеча (100 мл 0,5% раствора). Если на плечо наложен кровоостанавливающий жгут (размозжение, повреждение плечевой артерии), проксимальнее жгута осуществляют новокаиновую блокаду поперечного сечения (100-120 мл 0,5% раствора).

Имеющиеся раны закрывают повязками и производят транспортную иммобилизацию. Помощник удерживает руку пострадавшего за область локтевого сустава (с умеренной дистракцией плеча) и лучезапястного сустава с частичным захватом нижней трети предплечья (с умеренной дистракцией предплечья). При этом руку сгибают в локтевом суставе до 90°, плечо выводят кпереди на 30°, кисть устанавливают в положении супинации, так что ладонная поверхность совмещается с передней поверхностью предплечья. Вначале иммобилизируют отмоделированной лестничной шиной предплечье и кисть, затем осуществляют иммобилизацию плеча стандартной лестничной шиной, предварительно отмоделированной «на себе».

Транспортная иммобилизация при травмах плеча
и предплечья, а — первый этап (иммобилизация отломков костей предплечья); б — второй этап (иммобилизация плечевой кости).

Внутривенно переливают (струйно) один из солевых растворов (400-500 мл) и глюкозоновокаиновую смесь (400-600 мл), продолжая инфузию (капельно) во время транспортировки. Пострадавшего транспортируют лежа с приподнятым головным концом носилок (возможны ушибы груди, головы).

Принципы лечения переломов костей плеча и предплечья

Для закрытой репозиции используют следующий прием: вначале производят репозицию и иммобилизацию костей предплечья, а затем, после затвердения гипса, — репозицию отломков плечевой кости; тягу осуществляют за подмышечную впадину простыней, свернутой в виде жгута, кверху и кзади по оси плеча, согнутого (кпереди) и умеренно отведенного от туловища; противотягу осуществляют за предплечье (в гипсовой повязке), согнутое в локтевом суставе. Дистракцию плеча выполняют 2 ассистента под руководством ответственного травматолога, который сам репонирует непосредственно отломки. Внешнюю иммобилизацию осуществляют общей гипсовой лонгетой (от здорового плеча) или лонгетами по Турнеру. Возможно также лечение перелома плеча скелетным вытяжением на отводящей шине.

Комбинированный метод лечения травм плеча и предплечья — скелетным вытяжением за локтевой отломок и циркулярной гипсовой повязкой за предплечье

Прочный остеосинтез плечевой кости может быть достигнут с помощью различных конструкций в зависимости от характера и уровня перелома. Применение аппарата Илизарова ускоряет реабилитацию больных на 4-6 нед по сравнению с другими методами лечения. При лечении множественных переломов костей верхней конечности контрактура локтевого сустава наступает весьма быстро и носит стойкий характер, поэтому сроки иммобилизации следует предельно сократить, обеспечив прочный остеосинтез, особенно эпиметафизарных переломов.

При диафизарных переломах костей плеча и предплечья иммобилизация продолжается в среднем 10 нед. Прочная консолидация этих переломов наступает не ранее 12 нед. Трудоспособность восстанавливается в течение 4-9 мес. Ликвидация контрактур в локтевом и плечевом суставах происходит постепенно — не ранее 3-7 мес.

Перелом предплечья – распространенное травматическое повреждение руки, обусловленое интенсивным воздействием на кость. Появление нарушения может быть связано с ударом тяжелым предметом или падением на предплечье. Риск получения переломов увеличивается при наличии системных заболеваний.

Анатомия

Скелет предплечья состоит из локтевой и лучевой костей. Лучевая кость расположена со стороны первого пальца, а локтевая – со стороны мизинца. В верхней части локтевая кость имеет расширение и соединяется с плечевой. Таким образом формируется локтевой сустав. Лучевая кость является тонкой сверху и массивной внизу. Она сочленяется с костными элементами запястья и формирует лучезапястный сустав.

Вверху и внизу костные структуры предплечья соединяются сочленениями. В середине они формируются посредством межкостной мембраны.

Верхний широкий фрагмент локтевой кости содержит углубление. Его называют полулунной выемкой, которая требуется для сочленения с плечевой костью. Сзади выемки находится локтевой отросток, а спереди – венечный.

Сбоку от венечного отростка находится выемка для соединения с головкой лучевой кости. Узкая часть локтевой кисти, которая находится снизу, соединяется с лучевой костью. Она не принимает участия в образовании лучезапястного сустава.

В структуру переднего фасциального ложа входит передняя группа мышц. К ним относится слой круглых мышц пронаторов, лучевой сгибатель, длинные ладонные мышцы.

Классификация и виды переломов

В зависимости от степени поражения кожных покровов выделяют открытые и закрытые переломы предплечья. Первая разновидность считается самым сложным вариантом. Она характеризуется нарушением целостности тканей и кожи. Для открытого перелома предплечья характерно наружное кровотечение.

С учетом степени сложности выделяют переломы костей предплечья со смещением или без него. Если наблюдается травма со смещением, риск осложнений значительно увеличивается. Дело в том, что костные отломки способны провоцировать поражение сосудов или нервных окончаний.

По числу пораженных костей и характеру переломов травмы бывают зигзагообразными, множественными, оскольчатыми.

С учетом расположения травмы и механизма ее появления существуют такие виды переломов:

1. Лучевой кости в типичном месте. В такой ситуации нарушение локализуется в нижней трети. Есть 2 типа таких переломов – Коллеса и Смита. Первый вариант травмы называется сгибательным. При этом отломок кости смещается к тыльной части кисти. Второй – называют разгибательным. При этом отломок смещается к ладонной части.
2. Локтевой и лучевой костей. Обе кости ломаются вследствие удара или падения на прямую конечность. Практически всегда травма сопровождается смещением костных отломков. При переломе обеих костей предплечья наблюдается его деформация. Между костями имеется перепонка. При травме кости притягиваются друг к другу.
3. Диафиза лучевой кости. Повреждение обусловлено ударами по латеральной части предплечья.
4. Диафиза локтевой кости. Нарушение возникает в результате удара по медиальной части предплечья посторонним объектом. Иногда травма характеризуется смещением отломков.
5. Проксимального эпифиза лучевой кости. Обычно появляется при падении на выпрямленную конечность. Повреждение кости наблюдается в районе шейки или головки кости. При этом сильно нарушается сгибание локтя и возникают проблемы с вращением предплечья кнаружи. Это обусловлено выраженной болью. Такой перелом характеризуется смещением костных элементов.
6. Монтеджа. При этой травме страдает верхняя треть диафиза локтевой кости. Травма сопровождается вывихом головки лучевой кости. Нарушение обусловлено падением на согнутую конечность. Нередко наблюдается поражение локтевого нерва. Перелом Монтеджа бывает сгибательным и разгибательным.
7. Галеацци. При этой травме наблюдается повреждение нижней трети лучевой кости. Для нее характерен вывих лучелоктевого сочленения. Ключевой причиной проблем становится удар каким-то предметом по области предплечья. А также травма может быть обусловлена падением на руку. При ее получении смещаются костные отломки лучевой кости вперед. При этом головка локтевой кости отклоняется вперед или назад.
8. Венечного отростка. Повреждение можно получить при падении на прямую конечность. Травма редко бывает изолированной. Она часто сочетается с другими переломами, которые можно получить вследствие падения на руку.
9. Локтевого отростка. Человек может получить такую травму при падении на согнутую в локте руку. А также она возможна при ударе в области предплечья. Очень редко повреждение обусловлено внезапным сокращением трехглавой мышцы. В этом случае локтевой сустав не двигается, а рука пациента – свисает.

Признаки перелома предплечья

При получении перелома предплечья симптомы напоминают признаки всех аналогичных травм. Однако каждая разновидность характеризуется определенными особенностями.

К основным проявлениям нарушения относят следующее:

1. Выраженный болевой синдром в поврежденной области. Он многократно увеличивается при давлении на травмированный участок. Дискомфорт обусловлен нарушением целостности надкостницы и поражения близлежащих тканей. При поражении проксимального эпифиза лучевой кости возникает выраженное нарастание боли при сгибании конечности. Такая же картина наблюдается при поражении венечного отростка. Если поврежден локтевой отросток, дискомфорт нарастает при попытках совершить любое движение. В случае диафизарных переломов боль нарастает при компрессии предплечья с боков. А также к ней приводит осевая нагрузка.
2. Гиперемия и отеки в районе травмы. Переломы костей сопровождаются местным воспалением. Этот процесс сопровождается появлением отеков и локальным увеличением температуры. При повреждении венечного отростка практически всегда возникает гематома в районе локтевой ямки. Ее появление обусловлено повреждением сосудов в этой области.
3. Аномальная подвижность. Этот признак свидетельствует о переломе. Однако его должен подтверждать только опытный врач. При смещении костных отломков есть риск поражения близлежащих тканей.
4. Крепитация. Под этим термином понимают появление хруста в зоне аномальной подвижности. Этот признак тоже должен определять специалист.
5. Укорочение конечности. Такой симптом появляется при сочетании перелома лучевой и локтевой костей. А также он характерен для переломов Галеацци и Монтеджа.

Перелом предплечья со смещением и без

С учетом степени сложности травматическое повреждение может сопровождаться смещением или быть без него. Наибольшую опасность для здоровья представляет травма, которая сопровождается смещением.

Костные элементы способны привести к поражению нервных корешков или сосудов. Характерной особенностью такого перелома считается укорочение одной конечности по сравнению со второй. При этом можно увидеть ее деформацию в локте.

Доврачебная помощь

При получении открытого или закрытого перелома у человека появляются сильные болевые ощущения в пораженной области. Чтобы снизить дискомфорт и избежать опасных последствий, пострадавшему нужно оказать помощь. Она подразумевает такие мероприятия:

1. Перевозка пострадавшего в сидячем положении. Важно следить за положением головы пациента.
2. Обезболивание конечности. Чтобы облегчить состояние человека, ему можно дать Анальгин или Нимесил. Если таблеток под рукой не оказалось, можно приложить к предплечью холод.
3. Иммобилизация конечности. Чтобы справиться с болью и минимизировать риск смещения отломков, стоит обездвижить руку. Для этого применяют специальную шину. Ее можно сделать из подручных средств – досок или бинтов. Важно полноценно зафиксировать конечность.
4. Остановка кровотечения. При нарушении целостности тканей есть риск появления сильного кровотечения. Его нужно сразу остановить. Прежде всего поврежденную зону следует обработать антисептиком. Это поможет избежать развития инфекции. Затем пораженный участок рекомендуется обернуть плотной тканью. При необходимости на 1-1,5 часа стоит наложить жгут.

Пострадавшего необходимо сразу доставить в больницу. Чем быстрее сделать это, тем ниже вероятность опасных осложнений.

Лечение

Восстановить сломанную конечность можно разными способами. Если требуется, врач вправляет кости и собирает осколки. После этого поврежденный участок необходимо обездвижить. Если до прибытия в больницу на руку была наложена повязка, врач убирает временный фиксатор и накладывает шину Крамера. Это позволяет обездвижить руку почти по всей длине.

Шину Крамера применяют для лечения травматических повреждений, которые сопровождаются вывихами или серьезным поражением мягких тканей. Для этого рекомендуется выполнить следующие действия:

• проложить лестничную конструкцию ватой и перебинтовать;
• моделировать шину по здоровой руке, сгибая в требуемых местах;
• наложить лестничную шину в нужном положении;
• зафиксировать ее иммобилизующей повязкой.

Лечить руку больше не требуется. Ее не рекомендуется трогать до сращения элементов. А также при переломах могут применяться полимерные повязки или гипс. Они придают конечности нужное положение и обеспечивают физиологическое срастание тканей. Гипсовая иммобилизация помогает добиться полного обездвиживания в зоне лучезапястного сустава.

Вместо гипсовых повязок можно применять плечевые ортезы. С помощью эластичного бандажа удается сохранить нормальный кровоток и при этом ограничить подвижность сустава.

Оперативное лечение

Если консервативные способны не помогают вправить перелом костей, возникает потребность в проведении операции. Показания к выполнению хирургического вмешательства включают следующее:

• открытые раны;
• поражение нервных волокон или сосудов;
• перелом костей с сильным смещением;
• одновременное поражение левого и правого предплечья.

Процедура восстановления может проводиться достаточно долго. При этом на этапе реабилитации человек может столкнуться с серьезным дискомфортом. Многие пациенты жалуются на болевые ощущения.

После оперативного восстановления костей в закрытой репозиции накладывают гипс. Если костные элементы были зафиксированы металлическими пластинами, необходимости в дополнительном обездвиживании нет.

Сколько лечиться и носить гипс

Средний срок сращивания перелома – 1,5-2 месяца. При поражении локтевого отростка гипсовую повязку нужно носить 3 недели. Чтобы избежать подвижности отломков и предотвратить неаккуратные движения, применяют съемные бандажи. Но их можно использовать лишь при отсутствии осложнений.

На протяжении терапии изменения рекомендуется контролировать посредством рентгенографии. Снимки обязательно нужно делать на 14 и 28 сутки.

Гипс часто носят 4 недели. Это касается переломов без смещения и дополнительного повреждения. При осколочном ранении приходится носить повязку дольше.

Восстановление и реабилитация

Чтобы быстрее восстановиться после перелома левого или правого предплечья, нужно уделить внимание реабилитации. Конкретный комплекс упражнений и физиопроцедур назначает врач-реабилитолог. Обязательно нужно отказаться от вредных привычек и правильно питаться.

Сроки восстановления

Конкретные сроки восстановления зависят от разновидности переломов:

Физиотерапия

Если после оперативного вмешательства присутствуют боли и отечность, применяют средства физиотерапии. При таком диагнозе пациенту назначают ультразвуковое воздействие и УВЧ-терапию.

После удаления фиксирующей повязки могут применяться такие процедуры:

• лечебные ванны;
• тепловое воздействие;
• фонофорез;
• УФО-терапия.

После удаления гипсовой повязки нужно заниматься лечебной гимнастикой. Упражнения направлены на разработку кисти и укрепление мышечных тканей.

Массаж

С помощью массажа удается нормализовать кровообращение в пораженной зоне и восстановить тонус мышц. После проведения курса таких процедур удается добиться следующих результатов:

• существенно улучшить состояние пациента;
• справиться с болью и воспалением;
• нормализовать кровообращение;
• восстановить функции нервных корешков.

Осложнения

Последствия переломов зависят от степени их тяжести. Простые повреждения заживают естественным способом. При получении осложненных травм есть риск таких последствий:

• подкожное кровоизлияние;
• поражение нервных волокон;
• воспаление костей;
• закупоривание сосудов;
• сращивание костных элементов с дефектом.

Получение перелома предплечья – довольно неприятная травма, которая может стать причиной опасных последствий для здоровья. Чтобы избежать появления проблем, необходимо своевременно обратиться к врачу и четко следовать его рекомендациям.