Остеосинтез при переломе скуловой кости
Остеосинтез в случае переломов скуловой кости показан: при оскольчатых повреждениях, при неэффективности описанных методов репозиции и вторичном смещении отломков, при открытых переломах кости с повреждением верхней челюсти. Наиболее часто применяемым методом остеосинтеза скуловой кости в клинике является интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера [11, 19, 27, 19, 57, 58]. Спица проводится с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости и фиксируется к альвеолярному отростку верхней челюсти. Иногда, для стабильной фиксации используется не одна, а две-три спицы, вводимые параллельно, либо в разных плоскостях. В сложных случаях можно использовать в качестве опоры альвеолярный отросток и скуловую кость неповрежденной стороны.
Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. В. С. Иовчев в 1964 году предложил способ подвешивания скуловой кости к наружному краю глазницы (рис. 11) [26, 79].
Рис. 11. Варианты остеосинтеза скуловой кости: а) по В. С. Иовчеву, б) костными швами
Доступом в области наружной трети брови обнажается основание скулового отростка лобной кости и в направлении наружной стенки глазницы просверливается сквозное отверстие. В области нижнего края тела скуловой кости в средней части просверливается второе отверстие. По опыту многих хирургов использование проволочного шва в одном месте не обеспечивает надежной фиксации отломков. По этой причине костные швы накладывают в двух местах: в области лобного отростка скуловой кости и у нижнего края глазницы. Для обнажения отломков производят разрезы кожи длиной два сантиметра в области наружного и нижнего краев глазницы. На отломках, отступя от линии перелома на пол сантиметра просверливают отверстия.
В качестве шовного материала используют титановую проволоку или полиамидную нить [10, 74]. Полиамидную нить проводят через отверстие в лобной кости, сквозь мягкие ткани по передней поверхности тела скуловой кости через отверстие у нижнего края и опять через мягкие ткани в область лобной кости. Петля затягивается и завязывается. Раны мягких тканей ушиваются наглухо. Ю. С. Когинов в 1974 году аналогичным образом предложил подвешивать скуловую кость к сквозному отверстию основания лобного отростка [31].
Остеосинтез скуловой кости способом Р. Ф. Низовой, предложенный в 1967 году, производят следующим образом: костные отломки обнажают разрезами по нижнему и наружному краям глазницы [24, 74]. На отломках бором просверливают по отверстию и накладывают швы в виде петли в области лобного отростка скуловой кости и в области нижнего края глазницы. Рану ушивают полиамидной нитью. Наложение шва на кость производят через разрез по нижнему краю скуловойкости. Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстие фиссурным бором, проводят и них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.
Для репозиции и остеосинтеза отломков скуловой кости, ревизии глазницы и реконструкции дна глазницы Ш. М. Месхия и соавт. использовали наружный доступ с разрезом кожи по краю нижнего века [35, 58, 59, 153]. Остеосинтез осуществляли с помощью титановых пластинок на винтах, дефект дна глазницы возмещали синтетическим имплантатами из пористого политетрафторэтилена (фирмы «Экофлон»,Санкт-Петербург). Из пластины политетрафторэтилена вырезали ножницами фрагмент по форме дефекта дна глазницы, перекрывающий его края. Сформированный имплантат укладывали на края дефекта дна глазницы без дополнительной фиксации. При локализации перелома в области скулолобного соединения со смещением отломков репозицию отломков и остеосинтез осуществляли через дополнительный доступ с разрезом кожи вдоль наружного края глазницы.
Н. Г. Бобылев и соавт. в 2007 году для лечения переломов скуловых костей применили устройство для лечения переломов костей средней зоны лица, содержащее основную несущую дугу, крепежные элементы в виде спиц М. Киршнера, подвижную дугу и мостик, выполненные из самотвердеющей пластмассы [11]. Спицы М. Киршнера вводились в скуловые отростки височных костей, в скуловые дуги, скуловые отростки лобной кости, надбровные дуги лобной кости, носовые отростки лобной кости, а свободные концы этих спиц изгибали вдоль кожных покровов и накладывали на них основную несущую дугу. Устройство обеспечивало сокращение сроков лечения и уменьшению количества осложнений при переломах скуловой кости. Для реконструкции скуловой кости и орбиты многие авторы применяют различные имплантационные системы из титана [42, 44, 48, 49, 61, 108, 117, 119, 158].
Для более жесткого закрепления отломков скуловой кости аналогично с использованием костных швов применяются микро- и мини-пластины с винтами (рис. 12, 13).
Рис. 12. Способ остеосинтеза скуловой кости мини-пластинами
Рис. 13. Способ остеосинтеза скуловой дуги микро-пластинами
В. К. Поленичкин и соавт. с целью остеосинтеза с 1984 года используют проволочные скобы или кольца, из сплава никелида титана [74, 113, 114]. Обладая эффектом памяти формы, эти устройства обеспечивают постоянную компрессию отломков. В последние годы появились публикации об использовании для остеосинтеза скуловой кости пластинок и шурупов из биосовместимых рассасывающихся полимерных материалов [24, 41, 69, 116, 120, 121, 127, 129, 131, 145, 156, 151, 159, 163].
Для повышения эффективности лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги нами прдложено устройство, содержащее репонирующий инструмент в виде скобы с рукояткой, который с возможностью поворотасмонтирован на одной стороне пластины между ее опорной частью и браншей, а на противоположной стороне пластины с возможностью поворотасмонтирован направитель положения спицы для остеосинтеза, выполненный в виде дугообразного кронштейна, на конце которого имеется прорезь, фиксирующий винт с зажимной гайкой и отверстие под спицу для остеосинтеза.
Поворот дугообразного кронштейна позволяет в широком диапазоне изменять положение иглы для остеосинтеза, вставленной в отверстие в конце кронштейна и с помощью фиксирующего винта с зажимной гайкой фиксировать найденное оптимальное ее положение. Предложенное устройство позволяет кроме репозиции осуществлять направленный остеосинтез скуловой кости, что сокращает время операции и улучшает качество ее проведения за счет удобства манипуляций хирурга при проведении остеосинтеза.
Устройство содержит пластину с рукояткой и опорной частью. В ограничительных пазах с одной стороны пластины расположен репонирующий инструмент в виде скобы с рукояткой, смонтированный с возможностью поворота посредством винтового соединения. На противоположной стороне пластины с возможностью поворотасмонтирован направитель положения спицы для остеосинтеза, который выполнен в виде дугообразного кронштейна, на конце которого имеется прорезь, фиксирующий винт с зажимной гайкой и отверстие под спицу для остеосинтеза. Устройство иллюстрируется рисунком 14.
Рис. 14. Устройство для репозиции и фиксации повреждений скуловой кости и дуги С. А. Чеканова, В. А. Петренко
Способ применения. Предварительно скобу устанавливают в соответствующем пазу пластины и фиксируют ее положение винтом. Скобу вводят в преддверие полости рта, рабочей частью устанавливают на внутренней поверхности тела скуловой кости. Опорную часть пластины накладывают на лобную или височную области, которые являются точкой опоры для репозиции и взявшись за рукоятку, производят дозированное движение кнаружи, пальпаторно контролируя качество репозиции. Скуловую кость удерживают устройством в нужном положении и осуществляют остеосинтез спицей Киршнера через отверстие, предварительно зафиксировав ее оптимальное положение винтом и зажимной гайкой.
Репонирующий инструмент в виде скобы с направителем позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства и улучшить эстетический результат лечения за счет применения удобного внутриротового бескровного доступа, уменьшить время и повысить качество остеосинтеза переломов скуловой кости.
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Переломы скуловой кости и дуги, классификация, клиника, лечение
Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20 % от общего числа больных с повреждениями костей лица.
Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная или спортивная травма.
Классификация переломов скуловой кости (Р.Ф. Низова).
— Переломы скуловой кости:
— без смещения;
— со смещением;
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
— Переломы скуловой дуги:
— без смещения;
— со смещением.
— Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
— без смещения;
— со смещением;
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными и оскольчатыми. Также переломы делят на свежие (до 10 сут после перелома) и застарелые (более 10 сут после травмы).
Скуловая кость (os zygomaticum) — парная кость. В ней различают: щёчную, глазничную и височную поверхность. На щёчной поверхности располагается скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скулоглазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв. Височная поверхность обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуловисочное отверстие, из которого выходит скуловисочный нерв.
Клиническая картина перелома скуловой кости
Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Щель чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы.
Переломы скуловой кости и дуги иногда называют «перелом скулового комплекса» или «скуло-верхнечелюстной перелом».
При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.
Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда диплопию (двоение в глазах). Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует.
Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1-2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.
На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня
Рентгенограмма лицевых костей (носоподбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня
Осложнения
В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть осложнения: стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости.
Контрактура нижней челюсти возникает из-за смещения фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемления венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развития грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти.
Хронический травматический верхнечелюстной синусит, травматический остеомиелит скуловой кости возникают при внедрении костных отломков стенок пазухи в её просвет, когда в процессе лечении не проводится ПХО раны.
Перелом скуловой дуги
Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.
Клиническая картина перелома скуловой дуги
Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.
Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков
Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.
Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги
При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. При застарелых переломах (свыше 10 сут) со смещением лечение только оперативное.
Показания к репозиции отломков при переломе скуловой кости и дуги: ограничение открывания рта, нарушение боковых движений нижней челюсти, деформация лица, потеря болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов, диплопия.
Метод Лимберга
Наиболее распространен. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину.
Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка
Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка.
Метод Кина
Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное положение. И.С. Карапетян предложил элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.
Метод Вилайджа
Является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области первого и второго моляров. Лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавторов проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их.
Метод Дубова
Показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднебоковую стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху. Вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.
Метод Казаньяна-Конверса
Аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.
Метод Джиллиса, Килнера, Стона
При переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области, отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий элеватор (Джиллиса) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под смещённую скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон, инструментом как рычагом репонируют отломки.
Метод Дюшанжа
Автор вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые имеют щёчки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают скуловую кость и репонируют её. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича-Бариновой.
Метод Маланчука-Хадаровича
Используется для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости черепа.
Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью
Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.
Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов
Метод Казаньяна
Используется, если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удаётся или они не удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Выведенный наружу её конец изгибают в виде крючка или петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
Метод Шинбарева
Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.
При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по её нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.
Метод Брагина
Иногда при переломе скуловой дуги со значительным смещением с помощью однозубого крючка не удаётся сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нём. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.
Метод Матаса-Берини
С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи и репонируют отломки скуловой дуги.
Вправление отломков скуловой дуги с помощью проволочной петли по методу Матаса-Берини
Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги Показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют её повреждённые участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.
При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которой завязывают над пластинкой. Между ней и кожей подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10-й день пластинку можно удалить.
В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.
При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой кости.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник