Остеосинтез переломов таза
Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
Окончательное лечение механически нестабильных переломов таза не обязательно означает проведение раннего погружного остеосинтеза. Окончательным лечением может стать и увеличение продолжительности наружной фиксации перелома. И наоборот, при планировании ранней внутренней фиксации, необходимость в проведении внеочаговой фиксации перелома может отсутствовать.
Определенные обстоятельства, такие, как открытые переломы таза, делают долгосрочную внеочаговую фиксацию методом выбора, особенно при сильном загрязнении раны вследствие открытых повреждений петель кишечника. Внешняя фиксация предпочтительнее и при тяжелых размозженных переломах, например, ветвей лонных костей. Выбор способа фиксации зависит не только от типа перелома, вовлечения в процесс мягких тканей или наличия других повреждений, но и от владения травматологом техникой наложения конструкций.
По этим причинам строгого системного подхода к лечению нестабильного перелома таза не существует, и авторы предлагают ознакомиться с проверенными на опыте собственными разработками.
Тактика ведения АР повреждений относительно простая. Переломы AP1 представляют одну из очень редких моделей стабильных по биомеханике переломов, при которых вертикальная нагрузка не противопоказана, а оперативные вмешательства не требуются. Примером АР2 переломов являются повреждения по типу «открытой книги», когда таз удерживается на прочных задних крестцово-подвздошных связках.
При этих травмах необходимо провести хирургическое восстановление «силы натяжения» только в передних, поврежденных отделах таза. Это достигается фиксацией пластиной и шурупами, или наружной фиксацией. Остеосинтез пластинами обычно проводится при переломах лонных костей, когда линия перелома проходит вдоль симфиза или рядом с ним, а внеочаговый остеосинтез целесообразнее применять при переломах ветвей лонных костей со смещением, а так же в ситуациях, когда проведение внешней стабилизации предпочтительнее.
Если пострадавший имеет лишний вес, или фиксация переднего полукольца не так надежна, ее можно усилить задней фиксацией (чрескожными крестцо-во-подвздошными стяжками). При АРЗ травмах стабилизацию, как правило, обеспечивает задняя фиксация (крестцо-во-подвздошными шурупами или пластиной и шурупами) в комбинации с передней.
Тактика ведения LC повреждений более сложная, так как, хотя тип LC1 переломов наблюдается чаще (по последним данным нашего учреждения в 62% случаев на 1229 переломов), в то же время, он более разнообразный по модели перелома. Авторы делят LC1 на «хорошую» и «плохую» LCIs (латеральная компрессия с незавершившимся переломом крестца).
При «хороших» LCIs подвижность отломков минимальная или имеются незавершенные переломы крестца. В типичных случаях они лечатся консервативно, без ограничения ходьбы. «Плохие» LCIs включают завершившиеся переломы крестца, и могут сопровождаться значительными повреждениями переднего таза.
В некоторых случаях травма бывает настолько тяжелой, что таз смещается кзади и, фактически, раскрывается, что на обзорных рентгенограммах выглядит как АР2 или АРЗ повреждения. Эти травмы являются механически нестабильными, и требуют, по крайней мере, фиксации шурупами заднего таза, исключения вертикальной нагрузки, а иногда даже фиксации переднего таза.
Переломы, которые нельзя строго отнести к «хорошим» или «плохим» LCIs, встречаются не так часто, но вносят изменения в алгоритм лечения. При переломах типа LC2s фиксация производится, как правило, с помощью «LC2» шурупов, (стандартные крестцово-подвздошные шурупы могут не захватить зоны перелома), или фиксируется крыло подвздошной кости.
При LC3 переломах применяется оперативная техника конкретно для АР и LC повреждений с обеих сторон таза. Переломы вследствие вертикальной компрессии лечатся как АРЗ травмы.
Повреждения, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря, встречаются сравнительно часто, и требуют отдельного обсуждения, т.к. могут изменить тактику ведения пациента. При переломах, которые требуют фиксации пластиной, для предупреждения контакта пластины с мочой, мы первоначально восстанавливаем целостность мочевого пузыря, даже в случаях забрюшинной локализации разрывов, которые могут лечиться консервативно.
Разрыв мочевого пузыря является относительным противопоказанием к фиксации пластиной, поэтому предпочтительнее проведение внеочагового остеосинтеза.
Сроки проведения остеосинтеза часто определяются сопутствующими повреждениями и их осложнениями, такими, как легочная недостаточность и повреждения центральной нервной системы. В некоторых случаях ранний остеосинтез является лучшим выбором. Например, если при переломе по типу «открытой книги» и нетяжелом разрыве симфиза с интактными задними крестцово-подвздошными связками (АРСII) больному предстоит лапаротомия, то фиксацию лонного сочленения пластиной лучше совместить с хирургическим вмешательством.
Недавние исследования в нашем учреждении показали, что открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), проведенная во время лапаротомии для окончательной стабилизации переломов, может быть так же надежна, как наложение наружного фиксатора, и, до настоящего времени, такой подход не привел к увеличению процента летальных исходов по любой из причин.
При отсутствии необходимости в срочной лапаротомии подход к выбору времени фиксации более гибкий. Возможно, лучшей тактикой будет многоэтапность хирургической реконструкции перелома. При стабильной гемодинамике проводить фиксацию непосредственно в день травмы не обязательно, но при других обстоятельствах показано безотлагательное хирургическое лечение перелома.
При нестабильной гемодинамике, коагулопатии и гипотермии оперативную фиксацию лучше отложить. Однако при более тяжелых повреждениях некоторые хирургические пособия по стабилизации перелома должны выполняться на ранних этапах лечения, несмотря на то, что окончательную, более жесткую фиксацию лучше проводить позднее (о чем говорилось выше), когда закончатся реанимационные мероприятия, и будет определена тактика лечения других повреждений.
Преимущества остеосинтеза в более поздние сроки соотносят с пользой ранней окончательной фиксации, которая создает условия для быстрой активизации пациента, необходимой для профилактики легочных осложнений, уменьшения длительности аппаратной вентиляции и ранней реабилитации пострадавшего.
В принципе, открытая репозиция переднего таза проводится через определенное время (24-48 часов), достаточное для формирования устойчивости тромба. Более ранний накостный остеосинтез вызывает увеличение кровопотери, поэтому не рекомендуется при предшествующей неустойчивой гемодинамике. В то же время внеочаговый остеосинтез не сопровождается большой кровопотерей и может быть выполнен в первые часы после травмы.
К преимуществам внешней фиксации следует добавить возможность удаления бандажа, который временно использовался для нормализации гемодинамики, а также лучшую консолидацию переломов ветвей лонных костей, которые не без труда поддаются лечению пластинами и шурупами. В неотложном порядке может быть выполнена чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сочленения и переломов крыльев подвздошных костей, так как кровопотеря при таких повреждениях минимальна. Ранняя фиксация заднего таза чрескожной техникой требует качественного рентгеноскопического обеспечения, которое в острых ситуациях уступает КТ.
— Также рекомендуем «Техника фиксации костей таза. Методика»
Оглавление темы «Переломы костей таза»:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник
Более чем в 70,5% случае повреждения таза представляли собой элемент сочетанной травмы. Все без исключения повреждения таза сопровождались развитием травматического шока.
Недостатками метода являются длительное вынужденное пребывание больного в постели, трудности по уходу, часто развивающиеся сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, тромбэмболия и пр.
Неудовлетворительными были отдаленные результаты, особенно, при переломах вертлужной впадины в сочетании с центральным вывихом бедра: коксартроз, нестабильность тазобедренного сустава, дистрофические изменения в шейке бедра и вертлужной впадине, большое смещение фрагментов вертлужной впадины, осложняющее последующее эндопротезирование поврежденного сустава. Хирургические методы лечения полифрактур таза включают в себя чрескостный остеосинтез внешними аппаратами Г.А. Илизарова, КСТ и внутренний остеосинтез с использованием пластин, стержней, винтов. В раннем периоде травматической болезни чрескостный остеосинтез при повреждениях таза и разрывах его соединений является методом выбора. Аппарат служит для остановки кровотечения из области переломов, стабильной фиксации костных отломков и соединений таза, предупреждения осложнений со стороны внутренних органов.
Объем оперативного вмешательства определялся общим состоянием пострадавшего. В сокращенном объеме чрескостный остеосинтез производили на обычном (общехирургическом) столе без предварительной репозиции отломков, используя элементы комплекта Илизарова — дуги, полукольца больших размеров, сектора. Кости таза фиксировали резьбовыми стержнями диаметром 6 мм, которые вводили с помощью специального троакара без контроля электроннооптическим преобразователем. Это так называемый фиксационный противошоковый вариант остеосинтеза с формированием переднего С-образного фиксирующего компонента.
В предоперационном периоде помимо традиционного рентгеновского обследования выполняли компьютерную томографию таза, что в значительной степени облегчало определение характера повреждений, типы смещений и планирование компоновки внешних аппаратов.
У пострадавших с центральным вывихом бедра одномоментно устраняли вывих, накладывали передний С-образный компоненте фиксацией бедра на стороне повреждения, обеспечивая постоянную тягу по оси диафиза и шейки бедренной кости. При повреждениях таза с абсолютной нестабильностью после нормализации общего состояния больного (на 10-14-е сутки) проводили второй этап остеосинтеза: на ортопедическом столе устраняли смещения отломков, частично перемонтировали внешнюю рамку аппарата, вводили дополнительные стержни для окончательной аппаратной репозиции. У большинства пациентов добиться идеального сопоставления отломков тазовых костей не удалось.
Наибольшее значение мы придавали восстановлению заднего полукольца, выведению на один уровень тазобедренных суставов. В двух случаях при оскольчатых переломах лонных и седалищных костей на фоне разрыва мочевого пузыря не достигнуто замыкания переднего полукольца. Причем, в сроки 1,5-2 года после травмы нарушений функций нижних конечностей у данных больных не отмечено. В послеоперационном периоде придерживались активной тактики ведения больных. Средние сроки фиксации в аппарате составили 2-2,5 месяца. Полную нагрузку на конечности разрешали через 3-3,5 месяца после операции. Хорошие и удовлетворительные результаты в лечении множественных переломов таза достигнуты в 87% случаев. Наиболее частым осложнением было воспаление мягких тканей вокруг стержней — 5,7%. У трех пациентов с полифрактурами таза не удалось достигнуть удовлетворительного стояния костных отломков из-за поздних сроков остеосинтеза (4-4,5 недель).
Применение чрескостного остеосинтеза позволило повысить эффективность лечения больных с переломами костей таза, особенно при ТСТ и политравме, стойким противошоковым и гемостатическим эффектом, созданием оптимальных условий для ранней активизации и реабилитации больных, профилактикой гиподинамических осложнений.
Гудзь Ю.В., Хомутов В.П.
Кафедра военной травматологии и ортопедии ВМедА, Елизаветинская больница, г. Санкт-Петербург
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Итак, девочки, вот и подошел момент с Вами советоваться. Всегда, читая все многочисленные посты с проблемами, жалобами, обсуждениями, предпочитала оставаться сторонним наблюдателем, но сегодняшняя ситуация заставляет искать любую информацию у всех, кто сталкивался с подобным. Написать этот пост меня заставляет то, что медицинская проблема на стыке, так сказать, нескольких специальностей.
Много букв, сразу предупреждаю….
Начну сначала, постараюсь кратко изложить. 29 сентября прошлого года попала в аварию. Страшную. Результат – закрытый перелом обеих лонных седалищных костей и перелом крестца справа.
Врачи сразу сказали, что, поскольку это тазовые кости, поскольку смещения, то, во избежании хромоты, инвалидности, повреждений внутренних органов, надо срочно делать остеосинтез. Стабилизация переломов титановыми пластинами изнутри (лонные кости), крестец скрепили винтом. Был альтернативный вариант, так называемый, консервативный. Лежать на вытяжении с загипсованной нижней частью туловища 3 месяца, который не гарантировал правильного сращения костей и обездвиживал на весь этот срок со всеми вытекающими…В то время, как операция по вживлению металла дала встать с кровати на 4-й день (с костылями, разумеется).
Так вот, прооперировали, срослось, хожу. Уже больше года хожу, иногда ноют кости (в месте переломов) на перепады атмосферного давления, сильные перепады температуры окружающей среды, перед месячными. В принципе, дискомфорта особого нет. Нагрузки физические даю себе такие же, как до переломов, делаю гимнастику, много двигаюсь, работаю…
Теперь к сути: Врачи сказали, что на западе все пациенты с этим ходят всю жизнь, у нас же люди обычно стараются это убрать. Мол, нечего чужеродному в организме делать. Я хочу это убрать по определенным причинам, обследовалась, хирурги травматологи сказали, можно извлекать в любое ближайшее время.
Самое благоприятное время убирать металл – 1 год после операции. Дальше – хуже, со временем на металл нарастает кость, годами, больше и больше. И через несколько лет это будет «выдалбливаться долотом». В общем, если принимаешь решение, надо это делать сейчас и только сейчас.
Я на перепутье и не могу пока найти специалистов, которые бы помогли мне принять решение. Почему? Потому что в будущем хочу еще стать мамой. Как будет протекать беременность с металлом – никто не знает. Ни травматологи, ни гинекологи. Теоретически, плоду нет угрозы, показание к кесареву у меня после таких травм 100% — е. Есть НО. Сильное расхождение лонного сочленения во время беременности. Моя врач гинеколог сказала, что, если убрать металл, возможно, риск такого расхождения только возрастет, что может привести к болям, естественно, к потере способности передвигаться, возможно придется всю беременность провести на сохранении в горизонтальном положении.
Я себе этого просто не представляю…. Ну, конечно, если придется, то придется…. Чтож делать. И не такое терпели…Но хочется минимизировать риски, найти такого врача, который поможет, подскажет, хоть примерно опишет, что меня ждет, и как лучше в моем случае поступить.
Все, к кому я обращалась на настоящий момент, разводят руками и травматологи пеняют на акушеров и наоборот. Знакомств у меня таких нет, через знакомых тоже не удалось выйти. В идеале, мне бы найти акушера гинеколога, который вел беременных после подобных моей, травм таза.
В общем, если кто-нибудь попадал в подобные ситуации, владеет какой-либо информацией по этому поводу, знает таких врачей (я живу в Москве), буду очень благодарна, если поделитесь!
Потому что часики тикают, надо решать…….
Источник
Техника фиксации костей таза. Методика
В некоторых случаях нестабильного перелома приходится делать выбор между проведением фиксации передних отделов таза или задних. Фиксация передних элементов производится наружными фиксаторами или пластиной и шурупами. При повреждениях заднего полукольца проводится чрескожный остеосинтез шурупами или открытый остео-синтез пластинами, в зависимости от типа перелома и сопутствующего повреждения мягких тканей.
Стандартными доступами для фиксации лонного сочленения пластинами и шурупами являются продленный к симфизу нижнесрединный разрез, обычно выполняемый при лапаротомии, и разрез по Пфанненштилю, который проводится на 2 поперечных пальца выше верхних лонных ветвей. Вне зависимости от выбранного доступа, подход к зоне перелома осуществляется через прямую мышцу живота, которая в области прикрепления к симфизу разъединяется на две порции.
Мышечные волокна, расположенные выше места деления, аккуратно смещается кпереди, а за оставшейся нижней порцией прямой мышцы устанавливают ранорасширители для обеспечения доступа к верхним отделам лонных костей.
Затем выполняется репозиция перелома, часто простыми хирургическими цапками или репозиционными щипцами. Затем хирург принимает решение, касающееся межлобкового хрящевого диска. Целесообразно удаление хрящевой ткани, в ином случае необходимо определить локализацию диска с точки зрения возможности симметричного наложения пластин. Над зоной сопоставленного перелома размещается пластина, которая фиксируется в нужном положении спонгиозными шурупами.
Точность репозиции желательно подтвердить рентгенографией. Переднюю фиксацию можно проводить пластинами и шурупами различной конструкции, так же, как и двумя пластинами с расположением под прямым углом. При разрыве лонного сочленения мы используем по меньшей мере два шурупа на каждую сторону таза. Длинными пластинами перекрывается зона повреждения при переломах ветвей лонных костей. При травмах данной локализации наряду с 3,5 мм реконструкционными пластинами используются специальные большие изогнутые конструкции с диаметром шурупов 6,5 или 4,5 мм.
При точном направлении введения глубина погружения расположенных рядом с симфизом шурупов, обычно составляет не менее 50 мм.
Для окончательной фиксации переломов заднего полукольца используются разные хирургические доступы. Самый простой — хирургический разрез вдоль подвздошного гребня — используется в тех случаях, когда необходимо выполнить остеосинтез со стороны медиальной поверхности подвздошной кости. После отведения подвздошной мышцы создаются условия для репонирования переломов крыльев подвздошных костей (LC2), включая случаи продолжения линии перелома до крестцово-подвздошного сочленения (АР2, АР3).
Этим доступом обеспечивается хороший обзор крестцово-подвздошного сочленения с возможностью выполнения его фиксации. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения традиционно выполняется двумя перпендикулярно расположенными пластинами с двумя отверстиями в каждой.
Латеральную и нижнюю поверхности подвздошной кости открывает задний доступ. Доступ используется при переломах заднего таза, когда остеосинтез проводится со стороны наружной поверхности подвздошной кости. Через этот же доступ выполняется оперативное лечение некоторых «стабилизировавшихся» переломов крестца. При проведении остеосинтеза крестца следует, по возможности, избегать расширения заднего доступа и наложения пластин в поперечном направлении заднего таза (или крестцовых гребней), так как это чревато высоким уровнем раневых осложнений.
При переломах заднего таза наиболее целесообразно использовать чрезкожную технику фиксации. Положительные стороны этого метода связаны с минимальной кровопотерей и небольшим хирургическим разрезом. Преимуществами открытой репозиции являются хороший обзор, достаточно точное сопоставление отломков и возможность выполнить более надежную фиксацию. Вместе с тем, при наличии поврежденных кожных покровов или противопоказаний, не позволяющих обеспечить необходимое для проведения операции положение пострадавшего, техника открытой фиксации потенциально рискованна и может привести к осложнениям.
Кроме того, широкое хирургическое обнажение зоны перелома в целях лучшего обзора приводит к дополнительному ухудшению кровоснабжения, которое и без того было нарушено вследствие отслойки надкостницы, со всеми вытекающими проблемами, связанными с возможностью нагноения раны.
Преимущества закрытой репозиции и чрескожной фиксации заднего таза с помощью рентгеноскопического контроля особенно эффективны при идеальном сопоставлении отломков. Уверенность в точности репозиции обеспечивает интраоперационный ЭОП контроль, позволяющий отказаться от рентгенографии, особенно у пациентов с излишним весом, у которых трудно получить качественные изображения. Чрезкожная техника внутренней фиксации применяется при разрывах крестцово-подвздошных сочленений, переломах крестца и некоторых переломах крыльев подвздошных костей.
В медицинской литературе можно встретить много публикаций, касающихся этого метода внутренней фиксации, в том числе выбора доступа, расположения шурупов и безопасного манипулирования в этих областях повышенного риска.
Несмотря на то, что транскутанная фиксация заднего таза является методом выбора при большинстве разрывов крестцово-подвздошного сочленения, переломах крестца и многих LC2 переломов крыльев подвздошных костей, риск возможных осложнений при этой методике достаточно велик. Минимальная травматизация тканей во время хирургического доступа, и, фактически, отсутствие разреза на коже, являются очевидными преимуществами чрескожной фиксации.
К недостаткам метода можно отнести отсутствие хорошего визуального контроля и, что более важно, необычайно высокий уровень ошибок при введении винтов. Винты, фиксирующие крестцово-подвздошное сочленение, вводят сквозь толщу подвздошной кости через крестцово-подвздошное сочленение в ножку первого крестцового сегмента. Безопасная зона для проведения винта в этой области крайне ограничена, так как сразу спереди располагаются крупные кровеносные сосуды.
Кроме этого над и под зоной введения проходят толстые нервные корешки L5 и S1 сегментов, а с дорзальной стороны, в непосредственной близости находится спинномозговой канал. «Коридор», по которому можно провести винт, очень узкий, возможно в пределах 1,5×1,5 см. Избежать ошибок перкутанной техники позволяют тщательный ЭОП контроль и мастерство хирургов. Безопасная зона введения винта еще больше сужается при невыполненной репозиции в области крестцово-подвздошного сочленения. Попытка провести остеосинтез методом чрескожной фиксации может быть предпринята только грамотными специалистами, имеющими большой практический опыт использования данной техники.
— Вернуться в раздел «травматология»
Оглавление темы «Переломы костей таза»:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник