Остеосинтез перелома по литвинову
Целью исследования явилось изучение результатов внутрикостного остеосинтеза при закрытых диафизарных переломах большеберцовой кости. Материалом послужили данные лечения повреждений 177 большеберцовых костей у 176 пациентов в возрасте от 15 до 69 лет, которые были разделены на следующие группы.
- с опорными переломами, прооперированные с помощью титановых стержней прямоугольного сечения;
- с субистмальными околоистмальными (локализующимися в пределах участка костного канала, где его расширение не превышает толщину кортикала на уровне перелома) повреждениями типа Al, В1 по АО -ASIF, которым был выполнен остеосинтез стержнями прямоугольного сечения;
- с неопорными переломами (кроме субистмальных околоистмальных), которым произведен остеосинтез стержнями прямоугольного сечения;
- с неопорными переломами, прооперированные стержнями с прямоугольным сечением верхней части (патенты РФ № 2188602, № 2223061) в условиях блокирования винтами.
Для оценки исхода повреждений использовали критерии Johner and Wruhs (1983).
В первой группе было 49 пациентов, причем у 7 из них имели место двойные переломы большеберцовой кости. Девятнадцать переломов локализовались на супраистмальном уровне, 17 — на истмальном, 20 — на субистмальном. Гнойных осложнений, несращений, угловых деформаций более 5 градусов, укорочений более I см не было. У всех результаты лечения были хорошие и отличные. Вторая группа состояла из 28 больных. Гнойных осложнений, несращений, угловых деформаций более 5 градусов, укорочений более 1 см также не было. Все результаты лечения расценены как хорошие и отличные. В третью группу вошли 69 пациентов, у которых имели место повреждения 70 большеберцовых костей, одной из них — на двух уровнях. Пятнадцать переломов были супраистмальные, 1 — истмальный, 55 — субистмальные. Гнойных осложнений, несращений не было. У 5 человек отмечена несостоятельность остеосинтеза, которая потребовала реостеосинтеза у 3, дополнительной гипсовой иммобилизации — у 3. Пятнадцать переломов (21 %) срослись с укорочением более 1 см. У 4 выявлены угловые деформации более 5 градусов. Результаты лечения оценены как отличные у 13 (18,5 %), хорошие — у 37 (53 %), удовлетворительные — у 16 (23 %), неудовлетворительные — у 4 (5,5 %). Четвертая группа представлена 30 пациентами, у 4 из которых имели место двойные переломы большеберцовой кости, у 1 — тройной. 9 переломов локализовались на супраистмальном уровне, 1 — истмальном, 26 — субистмальном. При супраисмальных переломах выполняли блокирование обоих концов стержня. Первично динамический вариант фиксации реализован у 22, статический — у 8. Гнойных осложнений, несращений, деформаций более 5 градусов, укорочений более 1 см не было. Результаты лечения у всех расценены как отличные и хорошие.
Выводы:
- Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения опорных закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости, а также субистмальных околоистмальных типа А1, В1 по АО — ASIF дает хорошие и отличные исходы лечения и может быть методом выбора.
- При неопорных закрытых диафизарных переломах большеберцовой кости целесообразно применять внутрикостный остеосинтез с блокированием винтами. Предложенные на основе титановых стержней прямоугольного сечения блокированные конструкции позволяют успешно реализовать не только статический, но также первично динамический вариант соединения при неопорных переломах.
Литвинов И.И., Ключевский В.В., Разанков А.Г.
Государственная медицинская академия, МУЗ КБ БСМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Главу, посвященную лечению переломов костей голени, мы не случайно начали с подробного изложения приемов постоянного вытяжения в функциональном его варианте. Слишком тяжела для больного цена ошибок и осложнений, которые довольно часто встречаются при оперативном лечении. Неслучайно на долю костей голени приходится 50—70% случаев инвалидности вследствие переломов длинных трубчатых костей. Причем после широкого внедрения накостного и внутрикостного остеосинтеза большеберцовой кости в специализированных травматологических отделениях и хирургических отделениях районных больниц с начала 60-х годов число инвалидов после переломов костей голени резко возросло и составило в отдельных регионах 30—50% общего числа этих больных (С.С.Ткаченко, 1982). Особенно неблагоприятно протекает остеомиелит после внутрикостного остеосинтеза.
Открытый интрамедуллярный остеосинтез, выполнявшийся в те годы индустриальными фиксаторами Дуброва, Богданова, ЦИТО, Кюнчера, требовал наложения гипсовой повязки, не позволял применять функциональное лечение, давал неоправданно высокий уровень инфекционных осложнений — 1,5—6%, несращений и ложных суставов — 4—10,1%, первичной инвалидности (А. В. Воронцов, 1980; В. Ф. Трубников, 1983; И. В. Шумада, 1987).
А. В. Воронцов и В. М. Лебедева (1980) обследовали 338 больных спустя 3—15 лет после остеосинтеза большеберцовой кости и выявили у 78% из них различные патологические состояния — отеки, атрофию мышц, варикозное расширение вен, трофические расстройства и другие изменения, которые они объединяли одним названием — «болезнь оперированной голени». А. Д. Джурко (1988) подтвердил это — спазм магистральных артерий оперированной конечности после остеосинтеза перелома большеберцовой кости стержнем сохраняется до тех пор, пока стержень не удален.
В последние годы по-прежнему сохраняется опасность хирургической инфекции в травматологии и ортопедии. Больше стало госпитальной инфекции, расширяется спектр патогенной флоры, появляются новые устойчивые даже к стратегическим антибиотикам штаммы микроорганизмов, поэтому уменьшается эффективность общепринятой противовоспалительной и антибактериальной терапии.
Все изложенное еще раз позволяет обратить внимание хирургов районных больниц и травматологов на большую осторожность в отношении расширения показаний к оперативному лечению переломов костей голени. Более оправдано в условиях районной больницы и межрайонных травматологических отделений постоянное скелетное вытяжение в функциональном его варианте. Оно позволяет закончить лечение без операции во всех случаях косых и винтообразных переломов.
Оперировать переломы голени имеет право лишь подготовленный к этому через 6-месячную специализацию или клиническую ординатуру хирург. И конечно, именно общий хирург, хорошо владеющий хирургической техникой, может освоить основные приемы внутрикостного и накостного остеосинтеза за 6 месяцев обучения.
Наша клиника на протяжении 30 лет занимается совершенствованием внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов. Данный вариант внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости имеет следующие преимущества: простота методики операции, не требующей дополнительных, кроме стержня, молотка и долота, инструментов; достаточная стабильность остеосинтеза за счет многоточечной фиксации стержня в костной полости и губчатом веществе метафизов отломков; возможность аутокомпрессии отломков на стержне при нагрузке на конечность; стержень не увели-
чивает объема соединяемых тканей, поэтому не бывает проблем сведения раны без натяжения при открытом остеосинтезе; наконец, самое большое преимущество — возможность выполнения операции в закрытом варианте, когда место перелома не обнажается разрезом.
Остеосинтез переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов предложил Николай Константинович Митюнин (1959, 1964, 1967 гг.).
При остеосинтезе диафизарных переломов он вводил стержень сразу над бугристостью большеберцовой кости (канал формировал ножницами Купфера) широкой плоскостью параллельно задней стенке большеберцовой кости. Николай Константинович пользовался «мягким» массивным (толщиной 5 мм) стержнем (сплав ВТ1), который моделировался в канале, не повреждая его стенок. Поэтому нижний конец стержня, оттолкнувшись от задней стенки канала, загибался кпереди, и необходимо было выбить этот конец из центрального отломка, выпрямить его, забить снова в центральный отломок, а после репозиции добить в канал периферического отломка (см. рис. 9.59 главы 9).
Вот почему остеосинтез переломов большеберцовой кости на уровне сужения трубки всегда был открытым.
При попытке выполнить остеосинтез «мягким» стержнем без выведения его мимо периферического отломка и выпрямления возникала рекурвация большеберцовой кости вследствие деформации стержня.
Остеосинтез «мягким» стержнем опасен был деформацией стержня и зоны перелома при ранней нагрузке, поэтому после остеосинтеза Н. К. Митюнин (и мы вслед за ним до 1983 года) накладывали глухую гипсовую повязку от головок плюсневых костей до верхней трети бедра. То есть метод не был функциональным.
При высоких переломах большеберцовой кости профессор Митюнин разработал открытый ретроградный остеосинтез двумя жесткими стержнями (рис. 11.20.1 и 11.20.2).
При переломах ниже сужения костной трубки (костномозговой канал большеберцовой кости расширяется книзу) Н. К. Митюнин и Г. А. Суханов (1973) разработали прием остеосинтеза двумя стержнями (рис. 11.21) — один вводится сверху антеградно, как обычно, а второй — жесткий — ретроградно через торец периферического отломка в сторону медиальной лодыжки.
Г.А.Суханов (1973) предложил еще один оригиналный прием — остеосинтез двумя жесткими титановыми стержнями с разведением их нижних концов в периферическом отломке (рис. 11.22).
В настоящее время открытый внутрикостныи остеосинтез переломов большеберцовой кости в клинике применяется редко.
Еще профессор Н. К. Митюнин в начале семидесятых годов выполнил несколько закрытых остеосинтезов переломов большеберцовой кости. После того как он уехал из Ярославля (1973 г.), технику закрытого остеосинтеза совершенствовали А. А. Дегтярев, В. Л. Тихомиров, Г. А. Суханов, А. Д. Джурко, Е. В. Зверев.
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости
По нашему убеждению, в настоящее время это самый перспективный метод лечения диафизарных переломов большеберцовой кости, поскольку как бы не был прост и надежен в плане прочности фиксации открытый внутрикостный или накостный остео-
синтез, он всегда сопряжен с возможностью глубокого нагноения операционной раны, заканчивающегося остеомиелитом и несращением. А это непременная инвалидизация больного. В силу анатомических особенностей голени названные осложнения наиболее часты именно при открытом остеосинтезе большеберцовой кости. Вот почему так понятен призыв многоопытных травматологов в отношении голени — излечить закрытый перелом закрытым способом.
Закрытый остеосинтез для большеберцовой кости предпочтителен и в силу ее анатомических предпосылок для замедленного сращения. Именно при закрытом остеосинтезе надкостница не повреждается больше, чем она была повреждена в момент травмы, не отслаиваются от отломков мышцы, не повреждается начавшееся с первых дней после перелома мозолеобразование.
И еще одна немаловажная сторона закрытого остеосинтеза переломов голени — простота закрытого сопоставления отломков, поскольку передне-внутренняя грань большеберцовой кости доступна пальпации через кожу на всем протяжении сегмента.
Особенности анатомии большеберцовой кости применительно к остеосинтезу пере-
ломов ее стержнями. Е. В. Зверев (1988) исследовал анатомию большеберцовой кости, применительно к закрытому остеосинтезу стержнями прямоугольного поперечного сечения без рассверливания костного канала отломков. Форма поперечных сечений костномозговой полости большеберцовой кости в узком месте овальная, круглая или приближается к треугольнику с закругленными углами (рис. 11.23). Длина узкой части канала достигает максимально 4 /| 0 длины кости, минимально ‘/,„. Это сужение чаще находится на границе средней и нижней трети, реже в средней трети, но сужение может быть и в верхней трети диафиза. Протяженность губчатого вещества верхнего метафиза достигает 5 см, нижнего — 3 см.
Поскольку задача соединения отломков большеберцовой кости решается путем индивидуального подбора стержня соответственно размерам канала большеберцовой кости в его суженном участке (истмусе), то целесообразно делить диафизарные переломы голени на истмальные — линия перелома пересекает узкую часть костномозгового пространства — и на переломы выше и ниже сужения. Логично предположить, что центральная продольная ось стержня, подобранного по истмусу, будет тем больше приближаться к центральной оси истмальной части каналов (истмальной оси), чем больше размер поперечного сечения конструкции будет соответствовать поперечным сечениям истмуса. Поэтому при выборе рационального места введения конструкции необходимо ориентироваться на продолжение истмальной оси, а для того, чтобы прогнозировать взаимодействие между отломками и штифтом, нужно знать взаимодействие поперечных сечений канала на разных уровнях и оси истмуса (И. И. Литвинов, 1997). Им исследованы 32 большеберцовые кости лиц мужского пола в возрасте 30—49 лет. По рентгенограммам в двух стандартных проекциях и контурам поперечных сечений разных уровней произведена объемная реконструкция костномозговых каналов относительно истмальной оси (рис. 11.24). Найдено, что в большинстве случаев (68,7%) канал искривлен в плоскости, перпендикулярной медиальной грани большеберцовой кости, а бугристость расположена на 12,0+0,8 мм кнаружи от продолжения истмальной оси (рис. 11.25).
Исходя из найденных анатомических особенностей, при остеосинтезе переломов большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения целесообразно совмещать плоскость широких граней стержня с плоскостью медиальной грани большеберцовой кости. При этом наименьший размер поперечного сечения штифта совпадает с плоскостью искривления костномозгового канала, в которой конструкция должна обладать способностью упруго деформировать, не заклиниваясь и не повреж-
дая отломки. Место введения штифта должно быть расположено медиальнее бугристости большеберцовой кости на 10,0—12,0 мм и ниже уровня плато ее на 0,5—1,0 см (В.В.Ключевский, И.И.Литвинов, 1997).
Закрытый остеосинтез с введением фиксатора медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости
Показания:
1. Поперечные переломы, косые с плоскостью излома под углом 30°, локализующиеся в супраистмальном отделе диафиза большеберцовой кости.
2.Поперечно-оскольчатые переломы в пределах участка супраистмального отдела большеберцовой кости, где расширение канала не превышает толщины кортикала на уровне перелома.
3.Истмальные переломы.
4.Субистмальные переломы, за исключением вариантов дистального блокирования плоским стержнем, вводимым со стороны нижнего отломка.
Подготовка стержня
Используются стержни из титана марки ВТ-5, ВТ-6 прямоугольного поперечного сечения толщиной 5 мм. Ширина конструкции должна быть на 2 мм меньше наибольшего поперечного размера истмальной (узкой) части костной полости, определяемого по рентгенограммам здорового или поврежденного сегмента в двух стандартных проекциях с расстояния 120 см. Если, к примеру, ширина истмуса на рентгенограмме в прямой проекции составила 12 мм, в боковой проекции — 10 мм, то необходимая ширина стержня должна быть 10 мм (12 мм — 2 мм = 10 мм).
Длина стержня соответствует расстоянию от вершины медиальной лодыжки до верхней границы бугристости большеберцовой кости (рис. 11.26).
Проксимальный конец стержня моделируется по рентгенограмме большеберцовой кости в боковой проекции. Маркируются границы костного канала. Параллельно контурам костной полости в ее суженном участке и посредине его строится истмальная ось. Из предполагаемого места введения стержня (под плато большеберцовой кости) параллельно контуру стенки канала в его верхней расширенной части строится линия до пересечения с истмальной осью. Угол между истмальной осью и указанной линией равен углу изгиба проксимальной части стержня кпереди. Расстояние от предполагаемого места введения стержня до места пересечения двух линий равно длине изогнутой кпереди части стержня (рис. 11.27). Изгиб проксимального конца стержня кпереди выполняется в плоскости, расположенной под углом 45° к плоскости его широких и узких граней. Дистальный конец стержня стачивается со стороны, пртивоположной направлению изгиба его верхнего конца (рис. 11.28, 11.29, 11.30).
Техника операции
Разрез кожи длиной 2,5—3 см делается в проекции внутреннего края связки надколенника, начинаясь от его нижнего полюса. Связка надколенника оттягивается кнаружи однозубым крючком. Место введения стержня находится на 12 мм медиальнее бугристости и на 1 см ниже плато большеберцовой кости (рис. 11.31). Канал в метафизе большеберцовой кости формируется пробойником при согнутом коленном суставе.
Стержень вводится до места перелома при согнутой конечности своими широкими
Источник
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез является приоритетным способом лечения диафизарных переломов большеберцовой кости вследствие его малой инвазивности, значительной прочности и жесткости фиксации, быстрого восстановления функции опоры и движения конечности. Специфической проблемой данного метода, однако, является закрытая интраоперационная репозиция. Так, по материалам авторов, при внутрикостном остеосинтезе 32 переломов верхней трети голени у 27 (84 %) были угловые деформации более 5°, у 19 (59%) — смещение по ширине на 1 см и более, у 13 (41 %) потребовались повторные операции (G. J. Lang et al., 1995).
Способы и устройства для интраоперационной репозиции должны обеспечивать эффективную коррекцию смещений в трех плоскостях, сопровождаться минимальным дополнительным повреждением кости и мягких тканей, быть применимыми у пациентов с политравмой. Всем этим требованиям удовлетворяет предложенный нами спицевой дистрактор (патент № 75299, 2008 год), состоящий из стандартных деталей набора для остеосинтеза по Илизарову.
Был проведен сравнительный анализ результатов и осложнений у пациентов, прооперированных блокируемыми стержнями без использования спицевого дистрактора (группа № 1) и прооперированных блокируемыми стержнями с интраоперационным применением спицевого дистрактора (группа № 2). В обеих группах репозицию производили закрыто.
В первую группу вошли 88 больных с 90 травмированными (прооперированными) голенями и 96 переломами большеберцовой кости. Возраст был от 16 до 60 лет, средний — 37,7 года. По AO/ASIF 35 повреждений (38,9 %) классифицировали как тип А (А1 -30, А2 — 1, A3 — 4), 44 (48,9 %) — тип В (В1 — 22, В2 — 5, ВЗ — 17), 11 (12,2 %) — тип С (С1 — 1, С2 — 5 (4 двойных, 1 тройной), СЗ — 5). Закрытых повреждений было 86 (95,6 %), открытых 1 степени (по Gustilo R. В., 1990) — 4 (4,4 %). В верхней трети голени локализовались 13 переломов (13,5%), в средней — 29 (30,2 %), в нижней — 54 (56,3 %). Инфекционных осложнений не было. Имели место 3 несращения, одна замедленная консолидация, одна несостоятельность фиксации, потребовавшая реостеосинтеза. Укорочение более 20 мм было у одного, 11-20 мм — у 5. Деформации во фронтальной плоскости более 10° имели место у одного, 6-10° — у 7 пациентов. Деформация в сагиттальной плоскости 15° определялась у одного, ротационные смещения 11-20° — у 3. Существенных ограничений функции коленного и голеностопного суставов не было. Результаты расценены как хорошие у 73 (81,1 %), удовлетворительные — у 10 (11,1 %), неудовлетворительные — у 7 (7,8%).
Вторая группа представлена 21 пациентом с закрытыми переломами костей голени.
Возраст был от 18 до 58 лет, средний — 38,3 года. По AO/ASIF 7 повреждений (33,3 %) классифицировали как тип А1, 11 (52,4 %) — тип В (В1 — 9, ВЗ — 2), 3 (14,3 %) — тип С (С2 (двойной) — 1, СЗ — 2). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, несостоятельности остеосинтеза не было. Ротационные деформации также не отмечены. У 4 пациентов имели место незначительные угловые смещения до 3°: вальгус 3° — 1; вальгус 2° — 1; варус 2° — 1; антекурвация 3° — 1. У одного было укорочение голени на 0,5 см, связанное с предшествующим переломом. Существенных нарушений функции коленного и голеностопного суставов не наблюдалось. Все результаты лечения расценены как хорошие.
Проведенный анализ показал наличие статистически значимого различия исходов лечения в исследуемых группах.
Таким образом, интраоперационное применение предложенного спицевого дистрактора с возможностью коррекции смещений в трех плоскостях позволяет улучшить качество репозиции и результаты закрытого внутрикостного блокирующего остеосинтеза переломов большеберцовой кости.
И. И. Литвинов, В. В. Ключевский, А. Г. Разанков, А. В. Дударев
Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль
Опубликовал Константин Моканов
Источник