Остеосинтез перелома лапы

Если так случилось, что собака или кошка сломала лапу, сразу же следует определиться с выбором лечения. Прежде всего, выяснить, что это за перелом. И потребуется ли оперативная (хирургическая) или консервативная (безоперационная)  помощь.
Перелом может механическим (воздействием механического фактора). Наиболее частые случаи: кошка упала с высоты, собака попала под машину и др.
И патологическим (структурные изменения и слабость костной ткани). Наиболее часто такой тип переломов происходит при опухолях в костях, детском рахите, старческом остеопорозе, длительных воспалениях в костях (остеомиелит) и др.

Консервативная помощь. Безоперационное лечение переломов. Методы представлены, в основном, вариантами наложений поддерживающих и иммобилизирующих повязок (гипс). К слову, минеральный гипс в настоящее время практически полностью вытеснился синтетическими полимерами-термопластиками. Консервативное лечение успешно при очень простых, закрытых переломах кисти, предплечья, стопы. В целом, у животных гипс (пластик) при переломах используется относительно редко. Из общей массы наложение гипсовых лангет эффективно при переломах по типу «зеленой ветки». Это когда кость скорее согнулась, чем сломалась.

Оперативное лечение переломов. Остеосинтез. Представлены гораздо большим разнообразием методик. И вот основные из них:
— ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. Внутрикостная стабилизация обломков длинными металлическими стержнями: штифтами, спицами, гвоздями и т.д. Достаточно широко применяется в ветеринарной практике. Это объясняется относительной легкостью операций: специального оборудования не требуется, сами материалы- имплантаты вполне доступные и дешевые. НО! Данный метод имеет много ограничений.  Во-первых: стабилизация обломков кости не всегда удовлетворительная; во-вторых: черезкостное проведение металла малоанатомично; в-третьих: животное не сразу пользуется конечностью. Поэтому методы интрамедуллярного остеосинтеза используются нами, в общей массе, не более чем в 30 % случаях. 
— НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. Плотная и анатомическая фиксация фрагментов перелома с помощью наложения металлических пластин. При оскольчатых переломах — часто незаменимый метод. И главное его преимущество — ранняя функциональная нагрузка. Животное начинает ходить на переломанной лапе сразу же после операции. А это одна из составляющих успеха. Метод применяется часто, примерно в 50 % случаях.
— ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. Аппараты внешней фиксации. Основной их «плюс» — возможность закрытой коррекции перелома во время сращения. Но есть и  «минусы»- это более трудоемкий послеоперационный период для владельцев животного и постоянная возможность развития инфекции. Метод применяется нами не более чем в 20 % от общего объема случаев.

В каждой методике существует несколько приемов. Так что вариантов лечения переломов костей множество. Для наглядности этот раздел будет полностью состоять из фотографий, рентгеновских снимков и пояснений к ним.

Накостный остеосинтез. Фиксация фрагментов костей и их обломков с помощью пластин — прямых, фигурных, с ограниченным контактом, с угловой стабилизацией, усиленных и т.д. Пластинами нам приходится собирать переломы очень часто. Это хороший метод. Пусть пластина и менее прочна, чем штифт или гвоздь, но более анатомична, что в конечном итоге сказывается на качестве сращения.

Пластина должна быть достаточно прочной, чтобы брать всю нагрузку с конечности на себя. Неправильно подобранная по прочности пластина может сломаться. Расчет длины и толщины пластины делается в каждом случае применения накостного остеосинтеза. Немаловажно так же определять динамическую прочность самой кости, чтобы винты, вкручиваемые в кость, хорошо в ней удерживались.

 Собачки миниатюрных пород (йорки, тои, чи-хуа-хуа и др.) имеют в перефирическом скелете слабое место — нижняя треть предплечья. Очень часто перелом на передних лапах у них происходит именно в этом месте. Причем для получения перелома порой требуются совсем незначительные нагрузки. Нередко к перелому передней лапы приводит простой прыжок с дивана или с рук. 
На снимках: перелом костей предплечья, поставлена пластина. Не успела лапа зажить, как произошел аналогичный перелом на другой лапе. Теперь пластины стоят на обеих конечностях и, возможно, ввиду хрупкости костей, будут оставлены на длительный срок ношения или пожизненно. Дискомфорта эти пластины не доставляют и имеют малый вес. Животное спокойно может жить и двигаться вместе с ними. Но, только при условии, что они прижились и не отторгаются организмом. Отторжение инородного материала редко, но бывает.

  Вот тот же самый перелом нижней трети костей предплечья, только у крупной собаки. Произошел в результате автотравмы. У людей часто такие переломы возникают при падении с роликовых коньков или с велосипеда, медики иногда в шутку называют их «весенними».
Тут установлена достаточно мощная пластина, ведь она должна брать на себя не только осевые, но и боковые нагрузки. Такие пластины снимаются через 1,5 — 2 мес.

  Накостный остеосинтез при переломе костей голени у енота. Перелом произошел в результате падения зверя с 8-го этажа. На первом, дооперационном снимке видны еще и повреждения костей таза. На перелом голени наложена достаточно прочная пластина, ведь зверь сильный, дикий и не станет беречь конечность до момента сращения. В таких случаях требуется заведомо повышенная прочность конструкции. 
А почему же тогда всем не ставить укрепленные варианты? Дело в том, что чем толще и прочнее пластина, тем больше она весит. То есть имеет повышенный объем и массу, что тоже негативно может сказаться на качестве сращения. Все методики имеют свои пределы.

 При оскольчатых переломах накладываются компрессионные пластины. Винты в таких пластинах устанавливаются под углов к кости. Этим достигается плотное сжатие фрагментов кости. Этот метод носит название «компрессионно-дистракционный». Цель его устранить малейшую нестабильность между осколками. Неподвижность костей в зоне их сращения — главное условие успеха при сложных переломах.

Конечно же пластины, особенно расположенные подкожно, иногда могут доставлять некоторые беспокойства их хозяину. На фото: пластина наложенная при переломе стопы начала через 2 месяцев «прорезаться» через кожу. Через шерсть видны винты (обозначены стрелками). Произошло это в результате интенсивного разлизывания кошкой места перелома. 
Это не сильно страшно, но требует снятия пластины. По социальным показаниям (беспокоит). Все кости срослись хорошо.

Интрамедуллярный остеосинтез, внутрикостная стабилизация, ИМОС. Применяется реже, чем накостный синтез. Метод зачастую более прочен, чем сборка переломов пластинами, но при этом он менее анатомичен. Тем не менее, есть случаи когда без ИМОС не обойтись. 

Интрамедуллярный остеосинтез косого безоскольчатого  эпифизарно
го перелома бедра у 2-х мес. котенка (место перелома обозначено стрелкой). Стабилизация гвоздем Богданова. Применена закрытая методика. То есть проведение гвоздя осуществлено без разрезов на коже  и доступов к месту перелома. 
В данном случае это методика выбора, так как пациент еще очень молодой и кости у него тонкие и слабые. Никакие винты и спицы такие кости не выдержат.

Комбинированный метод.
Наложение пластины на многооскольчатый перелом голени у кошки + интрамедуллярный остеосинтез.
Пластина в этом случае выполняет роль фиксации осколков, а основную нагрузку берет на себя стержень внутри кости. 
Переломы голени — одни из самых трудных в периферическом скелете. Требуется очень точная и прочная репозиция, во избежании нестабильности и ротации. Фрагменты поврежденной кости с помощью пластины как бы «вжимаются» друг в друга и фиксируются.
При таких техниках можно и нужно начинать ходить сразу после операции.

Интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости. Послеоперационный рентгенографический вид. Высокая степень контакта и прочности. Но такие методики применяются нами не так часто. Дело в том, что спица в таком положении несколько травмирует луче-запястный сустав. Поэтому должна сниматься как можно скорее. Йоркширский терьер. 1 год. Падение с рук.

В необходимых случаях на период сращения на конечности накладываются полимерные лангеты. Они усиливают стабильность перелома от нагрузок.

 Обоюдосторонний интрамедуллярный синтез бедренных костей. Высотная травма. кошка упала с 10-го этажа. В результате — множественные переломы конечностей и травмы мягких тканей. На рентгене в мягких тканях бедра видны темные очаги. Это полости, возникшие в результате обширных разрывов тканей — мышц, сухожилий, сосудов и др.
При поступлении пациента в клинику у него диагностировались выраженные гемодинамические нарушения конечностей. Делать широкие разрезы в коже и мышцах для доступа к переломам и установки пластин, в этой ситуации было опасно. Но, так же нельзя и оставлять переломанные кости в нестабилизированном состоянии. Поэтому выбор методики в этом случае пал на ИМОС.

  Дистальный эпифизарный перелом бедра обоюдосторонний. Такие переломы случаются, в основном, у молодых животных до года. У них еще не закрыты костные зоны роста — это такие участки за счет которых кость растет и удлиняется. В зонах роста много незрелых костных клеток, за счет чего зона роста представляет собой очаговое структурное размягчение, то есть состоит как бы из полу-хряща. В этих местах кость наиболее уязвима у смещению и перелому.
На первом фото дооперационная картина. Бедренные кости представляют собой «обрубки» (обозначены стрелками), дальше должен был бы быть коленный сустав, но он обломан. Прикрепить небольшой и пока еще мягкий сустав в кости с помощью пластин, в этом случае не представляется возможным. И тут опять на помощь приходит ИМОС. Синтез произведен с помощью стальных спиц. Прогноз благоприятный. За счет не закрытых зон роста сращение происходит очень быстро и прочно.

 
В необходимых случаях, например при многооскольчатых переломах, на кость накладываются проволочныне серкляжи. На фото они видны в виде колечек. Но в целом, при возможности, надо избегать их наложения. Дело в том, что их очень трудно снять. Они могут буквально «вростать» в кость нарушая ее трофику и прочность.

Перелом трех пальцев на задней лапе кошки. Падение с 11 этажа. Несмотря на устрашающий вид, данный тип переломов не представляет опасности. Благодаря низкой функциональной нагрузке на стопу, у животных, выздоровление предстоит полное. Достаточно закрытого соединения фрагментов и наложения внешней лангеты или гипса. Никаких признаков дискомфорта и хромоты в прогнозах.

 Перелом голени у шиншиллы. Несмотря на техническую возможность соединения костей с помощью ИМОС, тут существует одна проблема. А именно: высокая опасность асептического некроза костной ткани при открытых хирургических методиках. Иными словами, кость, даже при хорошем соединении фрагментов может не срастаться и даже растворяться из-за гемодинамических нарушений.
Сосуды в конечностях у малых животных, таких как шиншиллы, мыши, крысы, белки и др., так же очень малы и тонки, и легко повреждаются в момент перелома. Но даже если кровоснабжение конечности после перелома и осталось на удовлетворительном уровне, то оно может окончательно нарушится после хирургического доступа к кости. Разрез мягких тканей для доступа к месту перелома приводит к травмированию сосудов и капилляров, что, в итоге может приводить к недостатку кровоснабжения конечности. Дефицит кровоснабжения может вызвать неудовлетворительное сращение перелома, растворение костей и даже, в тяжелых случаях, к отмиранию конечности. Опасность дефицита кровоснабжения тем выше, чем ниже от туловища место перелома. То есть на голени опасность дефицита выше, чем на бедре. 
Если ИМОС при таких переломах единственный вариант, то его проводят закрытым способом. То есть без оперативного доступа, введением спицы через кожу под рентненоконтролем.

Патологический перелом пяточной кости в результате остеопороза. Пяточная кость в таком состоянии представляет собой рыхлую костную полу-разрушившуюся структуру, восстанавливать которую бесполезно. Единственный выход в такой ситуации — транспозиция ахиллова сухожилия, для сохранения функциональности конечности. 

При обрыве или транспозиции ахиллова сухожилия требуется длительная иммобилизация скакательного сустава. Один из вариантов создания неподвижности сустава представлен на фото. Временная неподвижность сустава требуется для успешного сращения сухожилия, на это  требуется не менее 6-и недель.

Бывают ситуации, когда кости самостоятельно срастаются после сложнейших, казалось бы, переломах. Вот пример: поступила однажды к нам на прием бездомная собачка (на фото), активная, хромоты нет. Жалобы — не зарастающий свищ на задней поверхности бедра. Такое бывает при наличии инородного предмета в толще тканей, пули например. Сделали рентген. По снимку — инородным предметом оказался достаточно большой осколок бедренной кости! Он оказался «лишним» при сращении перелома. Удивительно, что достаточно сложный перелом бедра в 2-х местах сросся самостоятельно, криво, но достаточно качественно. Даже длина кости не пострадала! Нам осталось только извлечь лишний фрагмент кости и все (на фото ниже).

Внеочаговый остеосинтез. Аппараты внешней фиксации. Метод так же представлен большим разнообразием методик.

Аппарат Илизарова, аппарат КУД-САИ и прочие стержневые средства наружной компрессионно-дистракционной фиксации. 
Основное их достоинство — возможность компрессии или растяжения фрагментов кости в разные периоды сращения. Что позволяет устранять деформации и проводить скелетное вытяжение при дефектах длины кости. Но при всех достоинствах эти устройства могут быть достаточно громоздкими, что ограничивает их применение в ветеринарной практике у малых животных.

Гораздо чаще внеочаговый синтез у малых животных осуществляется с помощью спиц фиксируемых снаружи самоотверждаемой пластмассой (на фото рентгенографический вид). Этот способ иммобилизации без возможности коррекции — это минус. Но вся конструкция получается очень легкая — это плюс. Еще к полюсам можно отнести возможность длительного ношения конструкции и возможность ее снятия без наркоза. 

Снаружи внеочаговый синтез на пластмассе выглядит как палочки, параллельно лапе, но не касающиеся ее кожи.

Внеочаговый синтез при переломах нижней челюсти. Фрагменты костей соединяются посредством фиксации спицами, их выведения и закрепления с помощью пласт-композита химического отверждения.
Бывает, что при многоочаговых переломах нижней челюсти, такой способ ее сборки — единственный вариант решения проблемы. Несмотря на кажущуюся громоздкость внешнего «бампера», он переноситься животными хорошо. Принимать пищу с такой конструкцией разрешается сразу же после операции. Конструкция снимется через 45 дней. 

Бывают ситуации, когда единственный выход — удаление. Такое случается при гнойно-септических или гемодинамических поражениях, сопровождающимися глубоким разрушением тканей. Или при технической невозможности восстановления. Или при онкопоражениях костной ткани. Или как последствие травматической ампутации.
На фото: котенок у которого пришлось удалить переднюю конечность сразу по нескольким причинам. Он, бывший житель подвала, угодил лапой в крысоловку. В результате рубящей травмы часть лапы ему почти оторвало. Дальше — хуже. Началась гангрена. Чтобы освободиться из плена, котенок отгрыз себе уже нечувствительную лапу, но гнойно-септические поражения стали подниматься выше по оставшейся части конечности. Все могло бы закончиться сепсисом и гибелью. Но добрые люди подобрали этого котенка и принесли его в клинику. На момент приема лапа уже почти вся полностью разрушилась. Пришлось выполнять высокую ампутацию конечности. Понятно, что в этой ситуации это был единственный выход. На втором фото — пациент после операции. Сейчас у него есть дом и любящие хозяева.
Несмотря на радикальность методик, ампутации и экзартикуляции, имеют много вариантов исполнения. И требуют строгих правил их исполнения. Не правильно проведенная операция и в этой ситуации может нанести только вред. 

Конечно рассказать обо всех методиках и приемах лечения скелетной травмы на страницах сайта не представляется возможным, поэтому перейдем к отдельным случаям.

Генерализованный остеохондроз. Позвонки неподвижно срослись остеофитами. Неврологические расстройства. Боксер 14 лет. Такие заболевания — тоже работа хирурга-травматолога.

Застарелое (около года) пулевое ранение в переднюю лапу у кота. По месту травмы долгое время имелось септическое воспаление. На снимке — инородный предмет в тканях лапы и начинающаяся костная опухоль. Учитывая возможную злокачественность процесса проведена срочная операция — извлечение предмета и резекция фрагмента кости с онкопоражением. Конечность и ее функции сохранены.

Обоюдосторонний внутрисуставной перелом скакательных суставов. Наружное укрепление термопластиком. Иммобилизация сустава на 30 дней.

Термин «внутрисуставной перелом» часто применяется не верно. Вот на рентгеновском снимке вывих луче-запястного сустава, хотя выглядит похожим на перелом. Данный тип вывихов может успешно вправляться без операции. Но, конечно, не во всех случаях. Иногда требуется и полноценная операция по стабилизации сустава. 

Вот полноценный перелом лучевой кости на уровне локтевого сустава + межмыщелковый перелом плечевой кости.  Это можно отнести к внутисуставным переломам.

Вывих плечевого сустава с разрушением суставной впадины лопатки.

Внутрисуставной перелом локтя. 

 Остеосаркома дистального эпифиза плечевой кости. Несмотря на рентгеноконтрастный вид и кажущуюся плотность, это новообразование разрушает кость, что в итоге приводит к патологическому перелому.

При правильном выборе метода лечения переломов и правильном техническом исполнении метода ПОЛНОЕ восстановление происходит примерно у 95 % животных от общего числа прооперированных. Срок реабилитации — 6 недель. 
Будьте здоровы.

Доктор ветеринарной медицины М. Шеляков