Остеопороз у детей после перелома
Остеопороз — хроническое заболевание, суть которого состоит в постепенном уменьшении минеральной плотности костей и повышении их хрупкости. Процесс может охватывать все элементы скелета или протекать локализовано. Остеопороз после перелома костей относится к очаговой разновидности патологии.
В области травмы происходит местное ускорение резорбции, процесс реабилитации затягивается на неопределенное время. Такие осложнения наблюдаются у каждого третьего человека, перенесшего переломы.
Патогенез посттравматического остеопороза
Эта разновидность болезни является вторичной. На фоне нейродистрофических нарушений происходит разрушение костной ткани, ускоряется вымывание кальция. Усугубляют положение сопутствующие сбои микроциркуляции и лимфообращения. Встраивание минералов в элементы скелета ухудшается. Поэтому регенерация костного разлома значительно замедляется.
Формируются очаги (пятна) разрежения пораженного участка скелета, которые хорошо видны на рентгеновских снимках. Отсюда название формы заболевания — пятнистый остеопороз.
На патологический процесс реагируют окружающие мягкие ткани и сухожильно-связочный аппарат прилегающих суставов. В свою очередь, это негативно сказывается на реабилитации пациента.
Наиболее часто страдают бедро, голеностоп, лучевая кость, плечевой сустав. Особенно опасны в этом плане переломы со смещением. Локальное развитие остеопороза в травмированной области описал доктор Зудек.
Синдром, названный его именем, чаще развивается у пожилых людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Кроме того, негативными факторами являются алкоголизм, наркомания и вынужденный прием некоторых лекарств.
Почему развивается пятнистый остеопороз
У четырех пациентов из пяти посттравматическая форма патологии выявляется в достаточное ранние сроки — через две-три недели после травмы. Поэтому не все медики разделяют мнение, что нейродистрофический процесс в костях развивается вследствие вынужденной иммобилизации после перелома рук или ног. Этиология этой локальной формы остеопороза не окончательно установлена.
Нередко резорбция развивается после операций на костях, некорректно проведенных костно-мозговых пункций, внутрисуставных блокад, нарушениях техники иммобилизации. К возникновению синдрома Зудека после перелома может привести несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций.
На развитие пятнистого остеопороза оказывают влияние фоновые, или провоцирующие, факторы. К ним относятся следующие моменты:
- переохлаждение пораженной конечности;
- локальное воспаление мягких тканей и надкостницы в области полученной травмы;
- снижение иммунной защиты;
- наличие онкологических и других серьезных заболеваний, в том числе аутоиммунного характера;
- нарушения обмена минералов различного генеза;
- эндокринологическая патология, в частности некомпенсированный сахарный диабет, опухоль гипофиза или надпочечников;
- хронические перегрузки.
Проявления патологии
Процесс резорбции некоторое время происходит скрытно, так как пациента больше всего беспокоят боли в области травмы и вынужденная неподвижность пораженной конечности. Постепенно неприятные симптомы должны стать менее выраженными, но при развитии синдрома Зудека они не проходят и даже имеют тенденцию к усилению.
Болевой синдром в этом случае отличается стойкостью, интенсивностью и разнообразием проявлений. Чаще боли имеют ноющий, грызущий, сверлящий характер, усиливаются по ночам и на фоне физической усталости, стрессов, мало поддаются действию противовоспалительных, обезболивающих средств и другим методам терапии. Характерна иррадиация болей по всей конечности.
При осмотре пораженной области доктор отметит следующие патологические моменты:
- отечность мягких тканей;
- покраснение кожи с синюшным оттенком;
- болезненность при прикосновениях;
- ограничения движений;
- хруст или скрип в контактном суставе;
- значительное снижение силы в прилегающих к нему мышцах.
Способы выявления болезни
Основной метод диагностики — рентгенография травмированной вследствие перелома кости. При этом выявляется пятнистый остеопороз, для которого характерно появление очагов пониженной минеральной плотности. Обычно они имеют округлую форму и хаотичное расположение.
Характерные признаки: множественные очаги повышенной прозрачности в дистальных областях голени или фаланг, которые не имеют четких контуров и визуализируются на неизмененном фоне кости.
При обследовании на МРТ видна возросшая пористость костной структуры.
Как справиться с проблемой
Комплексное лечение локального остеопороза включает следующие разделы:
- лекарственные препараты;
- физиотерапевтические процедуры;
- лечебная физкультура и дыхательная гимнастика;
- психотерапия;
- охранительный режим с исключением переохлаждений, физических перегрузок и стрессов;
- нормализация питания.
Терапия длительная, об этом нужно предупредить пациента. Он должен быть уверен в возвращении здоровья при условии тщательного следования врачебным рекомендациям. В этом случае прогноз болезни благоприятный.
Использование лекарственных средств
Основными задачами медикаментозного лечения являются замедление очагового разрежения, усиление остеосинтеза и ускорение встраивания кальция в костные структуры. Также необходимо уменьшить болевой синдром и улучшить психо-эмоциональный фон.
Чтобы укрепить кости, врачи назначают Миакальцик, Кальций D3 Никомед, препараты из группы бисфосфонатов. Иногда применяются эстрогены, глюкокортикоидные гормоны. Обязательным является курсовой прием витаминно-минеральных комплексов, обогащенных кальцием и витамином D.
Для снятия мучительного болевого синдрома коротким курсом используют нестероидные противовоспалительные средства (Кеторол, Мовалис). В запущенных случаях для нормализации психологического состояния назначают антидепрессанты. Также необходимы витамины, иммуностимуляторы, седативные средства растительного происхождения.
Вспомогательные методы воздействия
В реабилитационном периоде физиотерапия усиливает действие лекарственных средств. С помощью различных процедур можно уменьшить боли и нормализовать мышечный тонус, улучшить обмен веществ и регенерацию в костной ткани.
Наиболее эффективны следующие методики:
- электрофорез с растворами кальция и других минералов на поврежденную область;
- фонофорез с использованием сосудистых и противовоспалительных средств;
- электростимуляция мышц в области перелома;
- массаж пораженной конечности с исключением болевых ощущений.
В некоторых лечебных центрах используется гравитационная терапия. Во время процедуры с помощью специальных аппаратов усиливается приток крови к ногам за счет гравитационного воздействия.
Это способствует усиленному поступлению кислорода и питательных веществ к пострадавшим отделам скелета. Искусственная стимуляция метаболизма формирует дополнительные капилляры, что ускоряет восстановление костных участков и уменьшает очаги деминерализации.
В процессе восстановления большая роль отводится лечебной гимнастике. Применение ЛФК приводит к следующим результатам:
- улучшение обмена веществ и состояния сердечно-сосудистой системы;
- восстановление утраченного из-за болезни двигательного стереотипа;
- увеличение сократительной способности и силы мышц;
- профилактика образования контрактур;
- создание позитивного настроя и уверенности в излечении.
Чтобы добиться положительной динамики и быстрее вернуться к активной жизни, пациент должен регулярно выполнять упражнения в домашних условиях, постепенно наращивая нагрузки.
После адекватной комплексной терапии контрольная магнитно-резонансная томография показывает увеличение толщины кортикального слоя, костных трабекул, возрастание минерализации участков скелета.
Корректировка питания
Большое значение имеет изменение диеты. Питание должно быть отрегулировано так, чтобы кальций и витамины поступали в достаточном количестве, быстро усваивались. Для этого рацион обогащается следующими продуктами:
- молоко и молочнокислые производные;
- твердые сыры;
- жирная морская рыба, морепродукты;
- яйца;
- овощи, зелень;
- фрукты, ягоды;
- орехи.
Из хлебо-булочных продуктов предпочтение следует отдавать изделиям грубого помола с отрубями, семечками. Нужно больше пить полезных напитков: отваров ягод шиповника, свежевыжатых овощных и фруктовых соков, зеленого чая, минеральной воды, соответствующей кислотности желудочного сока.
Следует исключить или резко ограничить кофе, крепкий чай, газированные напитки, алкоголь. Также нужно меньше есть мяса, печени, яблок и других продуктов, богатых железом, препятствующих активному всасыванию минералов в кишечнике. Чтобы не было белкового голодания, диетологи рекомендуют употреблять горох, фасоль и другие бобовые, ценные высоким содержанием растительного белка.
Такая диета должна неукоснительно соблюдаться и стать частью образа жизни, как минимум на 1—2 года.
Как предотвратить осложнения переломов
От получения травм никто не застрахован. Перелом любой кости может обернуться серьезными осложнениями, в том числе развитием посттравматического остеопороза. Чтобы этого не произошло, нужно соблюдать предписания травматолога-ортопеда — исключить нагрузки, переохлаждение. После снятия гипса постепенно расширять двигательный режим.
Большое значение имеет забота о здоровье с раннего возраста. Нужно вести здоровый образ жизни, исключив употребление алкоголя и табака, много двигаться, бывать на свежем воздухе. Человек должен получать достаточное количество минералов и питательных веществ с едой и витаминными комплексами. Эти простые меры помогут избежать проблем с костями. Если организм не будет испытывать дефицита кальция и витамина D, перелом не обернется дополнительными проблемами.
Заключение
Возникновение остеопороза после перелома значительно замедляет реабилитацию пациента. Патология плохо поддается лечебному воздействию. Поэтому важно ранее выявление очаговой резорбции и назначение комбинированной активной терапии. Для выздоровления пациент должен скрупулезно выполнять все врачебные рекомендации.
Источник
В. И. Струков, Т. А. Купцова, Ю. Г. Щербакова, Л. С. Шишкина, М. Н. Гербель
Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России, Пенза, Россия
Актуальность. Остеопороз это многофакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, что приводит к чрезмерной хрупкости костей и их переломам [1]. Перелом кости – это интегральный показатель остеопороза. При остеопорозе переломы костей, как правило, нетравматические (патологические). Патологический перелом характеризуется повреждением кости с нарушением ее целостности в зоне патологической перестройки, возникающий в результате воздействия неадекватной по силе травмы или без таковой.
Интерес к проблеме остеопороза у детей отмечен еще в середине XX века. Так в 1973 году, в сообщении врача-эндокринолога C. Dent прозвучало, что «сенильный остеопороз – это педиатрическое заболевание». Несмотря на это, длительное время остеопороз считался заболеванием только пожилых людей, что связывали с потерей костной массы. В настоящее время этот взгляд пересматривается. В трудах многих ученых (Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Моисеева Т.Ю.) показано, что истоки остеопороза взрослых лежат в детском возрасте.
Известно, что формирование костного пика у детей – генетически запрограммированный процесс
[2]. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и минеральной плотности костной ткани, морфофофункциональных и антропометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов у детей возможны отклонения от генетической программы развития костной ткани как до, так и после рождения. В этих условиях формируются остеопении и остеопороз. В таблице 1 на основании литературных данных и собственных исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.
Таблица 1 Основные факторы, способствующие развитию ОП у детей
| Периоды жизни | Причины развития ОП |
| Внутриутробный | Гипоксически-ишемические поражения плода, нарушение транспорта кальция в системе мать-плацента-плод, беременность на фоне хронических заболеваний матери (патология почек, эндокринной системы, ЖКТ и др.), беременность на фоне остеопении матери, вредные привычки матери, социальные факторы (плохие условия жизни, низкие материальные доходы), профессиональные вредности у матери |
| Ранний возраст | Искусственное вскармливание, недоношенность, многоплодная беременность, гипотиреоз (в том числе транзиторный), плохое всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике (недоношенные дети), недостаточное желчеобразование, гиповитаминоз D, дефицит УФО, полигиповитаминозы |
| Старший детскийи подростковый возраст | Отсутствие охраны здоровья здоровых, неправильное питание, дефицит белка, молочных продуктов, дефицит УФО и витамина D, низкое содержание кальция в диете, малая физическая активность, болезни ЖКТ, почек, печени, ревматические заболевания, эндокринные болезни, вредные привычки, промышленные токсины, радионуклеины |
| Ятрогенныеостеопении | Стероидные гормоны при системном применении, тиреоидные гормоны,антиконвульсанты, фенобарбитал, гепарин (длительная терапия более 3 мес.), химиотерапевтические препараты, антациды при длительном применении (особенно алюминий-содержащие), лучевая терапия, тетрациклин, циклоспорин, гонадотропин |
П р и м е ч а н и е. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ОП – остеопороз; УФО – ультрафиолетовое облучение.
Все перечисленные факторы оказывают отрицательные влияния на формирование костного пика, содействуют различным функциональным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском костных деформаций и переломов, как в молодом, так и в пожилом возрасте. Таким образом, существует определенная зависимость развития остеопороза у взрослых от накопления костной массы в детском и юношеском возрасте [3].
С 1990 года во всем мире отмечается тенденция роста частоты переломов, что обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания [4]. По сообщениям многих ученых, в настоящее время остеопороз приобрел характер эпидемии, которая затрагивает и детское население. В настоящее время остеопороз у детей недостаточно изучен, но врачи травматологи и педиатры констатируют его клинические проявления в виде костных переломов.
Классификация остеопороза у детей не разработана. В связи с этим сотрудниками кафедры «Педиатрии и неонатологии ГБУЗ ПИУВ» разработан проект классификации остеопороза у детей и подростков в табл. 2.
Таблица 2 Проект классификации остеопороза у детей и подростков
| По этиологии | врожденный, приобретенный |
| По распространенности | системный, локальный |
| По характеру морфометрических измененийтрабекулярной кости | с полостными образованиями и без них |
| По минеральной плотности костной ткани | сниженная, нормальная, повышенная |
| По возрасту возникновения перелома кости | допубертатный (до 12 лет), пубертатный (12-14 лет), постпубертатный |
| По локализации переломов | типичные и атипичные |
Представленная классификация позволяет врачам травматологам и педиатрам ориентироваться в данной проблеме и проводить совместное лечение пациентов с учетом не только уровня минеральной плотности костной ткани, но и возраста, и морфометрических данных.
Цели исследования. Обследовать детей с повторными переломами трубчатых костей. Изучить этиологическую структуру повторных переломов у детей. Исследовать эффективность лечения повторных переломов у детей при низкой минеральной плотности остеопротектором нового поколения «Остео-вит D3».
Материалы и методы. С 2013 по 2014 гг. на базе центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей обследовано 47 детей в возрасте 9-17 лет с повторными переломами длинных трубчатых костей. Из них 29 мальчиков (60±7 %) и 18 девочек (40±7 %). В основном это городские жители: в городе проживает 44 ребенка (94±4 %), в селе – 3 (6±4 %). У всех детей собран анамнез жизни и заболевания, проведено объективное обследование. Из лабораторных методов осуществлялось определение уровня общего кальция, фосфора, белка, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, 25(ОН)D. Из лучевых методов рентгенография костей в области перелома. С целью определения минеральной плотности костной ткани проведена двухэнергетическая рентгенабсорбционная денситометрия на аппарата DTX-100.
Результаты и их обсуждения. При проведении денситометрии детям с повторными переломами трубчатых костей, выяснилось, что у 56 % (14 детей) минеральная плотность костной ткани низкая (меньше -2,0 СО по Z-score), у 36 % (9 детей) – нормальная (от -2,0 до +1,0 СО), у 7 % (2 ребенка) – повышенная (больше +1,0 СО).
Научный интерес вызвала группа детей с низкой минеральной плотностью костной ткани по результатам денситометрии (-2,0 СО по Z-критерию, по рекомендациям Американской Ассоциации по остеопорозу). Это 25 детей, из них 13 девочек (52±10 %) и 12 мальчиков (48±10 %). Из травматологического анамнеза этих детей выяснилось, что в течение всей жизни у 9 детей (36±10 %) произошло два перелома трубчатых костей, у 6 детей (24±9 %) – три, у 6 детей (24±9 %) – четыре, у 4 детей (16±7 %) – пять. Из анамнеза установили, что переломы трубчатых костей у детей возникали в результате воздействия неадекватного по силе травмирующего фактора (падения с высоты своего роста, ударения о предметы). По результатам рентгенографии у детей с повторными переломами диагностированы косвенные признаки остеопороза и даны рекомендации прохождения денситометрии. У детей с НМПКТ отмечались повторные переломы костей предплечий (у 14 детей, 56 %), плеча (у 32 %, 8 детей), беда (у 12 %, 3 детей). При оценки уровня общего кальция в биохимическом анализе крови, у большинства детей (68 %, 18 детей) он нормальный (в пределах 2,2-2,7 ммоль/л по Тиц, 1997 г.). Так же было установлено, что витамин D статус детей с НМПКТ и повторными переломами недостаточный у 36 % (9 детей) (витамин D в пределах от 21 до 29 нг/мл., Холик, 2012 г.), дефицитный у 64 % (16 детей) (витамин D меньше 20 нг/мл). Уровень паратиреоидного гормона у большинства детей повышенный (78 %, 18 детей) (больше 40,4 пг/мл).
Все дети получали локальное лечение у травматолога и общее – у педиатра. По способу медикаментозного лечения дети разделены на 3 группы: I группа – 9 детей (получавшие курс «Остео-Вит D3» по 1 таблетке 2 раза в день по 3 месяца 3 раза в год), II группа – 8 детей (получавшие курс «Кальцемина» по 1 таблетке 2 раза в день по 3 месяца 3 раза в год), III группа – 8 детей (не получавшие лекарственных препаратов).
Состав таблетки «Остео-Вит D3»: трутневый расплод 100мг, витамин D3 – 300 МЕ, витамин В6 – 0,8мг. Химический состав трутневого расплода: белки 10-20 %, углеводы 1-5,5 %, жиры 5-6,3 %, аминокислоты 11,4 %, глюкоза 3,18-5 %, фруктоза и сахароза до 0,5 %.
Микроэлементы (мг %): К 0,5, Na 38, Са 14, Р 189, Mg 2, Fe 3,23, Mn 4,4, Zn 5,54, Cu 2. Витамины: А 0,54 МЕ/г, ксантофил 0,297 мг %, В-каротин 0,426 МЕ/г, В2 0,739 мг %, D 950 МЕ/г, холин 442,8 мг %, никотиновая кислота 15,8 мг %. Состав аминокислот: лизин, гистидин, аргинин, аспарагиновая кислота, треонин, серин, глутаминовая кислота, пролин, глицин, аланин, валин, метионин, изолей цин, лейцин, тирозин, фенилаланин, цистеин.
Эффективность терапевтического лечения оценивалась по результатам повторной денситометрии спустя 12 месяцев. В I группе детей МПКТ повысилась на 1,8±3 СО. Во II группе детей МПКТ повысилась на 0,9±1 %. В III группе у детей повышение МПКТ не отмечалось. Повторные переломы отмечались в группе детей, не получавших медикаментозную терапию.
Выводы
- По этиологии повторные переломы у детей патологические.
- Минеральная плотность костной ткани у детей с повторными переломами чаще всего сниженная.
- Повторный перелом на фоне низкой МПКТ – важный диагностический признак остеопороза.
- Нормальная и повышенная минеральная плотность кости не исключает возможность ее перелома.
- «Остео-вит D3» эффективный препарат в лечении повторных переломов на фоне низкой минеральной плотности кости.
Список литературы
- Петеркова, В. А. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика / В. А. Петеркова, Н. А. Коровина // Международный фонд охраны матери и ребенка : научно-практическая программа. – М., 2006. – С. 48.
- Щеплягина, Л. А. Истоки остеопороза лежат в детском возрасте / Л. А. Щеплягина, И. В. Круглова, Т. Ю. Моисеева // Педиатрия. – 2013. – № 1. – С. 5–11.
- Струков, В. И. Актуальные проблемы остеопороза / В. И. Струков. – П. : Ростра, 2009. – 341 с.
- Шилин, Д. Е. Эпидемиология переломов в детском возрасте: обоснование фармакологической коррекции дефицита кальция и витамина D / Д. Е. Шилин // Педиатрия. – 2007. – № 3. – С. 70–78.
Остео-Вит D3 в лечении детей с повторными переломами при остеопорозе
Источник