Остеопороз патологические переломы

МКБ-10

M80.1Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичниковM80.2Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностьюM80.3Постхирургический остеопороз с патологическим переломом,вызванный нарушением всасывания в кишечникеM80.4Лекарственный остеопороз с патологическим переломомM80.5Идиопатический остеопороз с патологическим переломомM80.8Другой остеопороз с патологическим переломомM80.9Остеопороз с патологическим переломом неуточненный

1. 2018 Клинические рекомендации «Патологические переломы, осложняющие остеопороз» (Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР); Российская ассоциация эндокринологов; Ассоциация ревматологов России).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Патологический перелом при остеопорозе — перелом, который осложняет течение остеопороза и возникает при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъеме тяжести.

Наиболее часто встречающиеся при остеопорозе патологические низкоэнергетические переломы относят к переломам–маркерам заболевания.

Переломы–маркеры остеопороза — патологические переломы проксимального отдела бедренной кости, дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, перелом тел(а) позвонков.

На фоне остеопороза возможны также патологические переломы ребер, костей таза, большеберцовой кости.

Переломы лодыжек, костей кисти и стопы в настоящее время не относят к патологическим переломам, характерным для остеопороза, хотя их риск при заболевании увеличивается.

Патологический перелом — это перелом, который возникает на фоне структурных и количественных изменений костной ткани, снижающих ее прочность, поэтому происходит при незначительной травме или даже без нее.

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, нарушением структурных и прочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличением риска развития переломов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Этап выявления патологического (низкоэнергетического) перелома

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнена рентгенография в двух проекциях (при необходимости КТ или МРТ) участка скелета в зоне перелома (проксимальный отдел бедренной кости или проксимальный отдел плечевой кости или дистальный метаэпифиз лучевой кости или тел позвононков или при наличии жалоб — другого сегмента скелета)	B	3
2	Проведена дифференциальная диагностика патологического перелома на фоне остеопороза с патологическим переломом на фоне опухоли, метастатического поражения или миеломной болезни	В	3
3	Выполнено измерение минеральной плотности кости в поясничных позвонках, и/или шейке бедра методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин до наступления менопаузы используется Z-критерий) или обоснована нецелесообразность ее проведения, в том числе в одном из отделов, используемых для оценки минеральной плотности кости (после эндопротезирования тазобедренных суставов, вертебропластики тел поясничных позвонков)	B	3
4	При переломах проксимального отдела бедренной кости выполнена операция остеосинтеза или эндопротезирования не позднее 48–72 ч с момента травмы	А	3
5	Назначена антикоагулянтная терапия после хирургического вмешательства при переломах проксимального отдела бедренной кости или, по показаниям, при других локализациях патологических переломов, в том числе и при консервативном лечении переломов у лиц старше 50 лет	A	2
6	Выполнена операция остеосинтеза или проведено консервативное лечение при переломах проксимального отдела плечевой кости, дистального метаэпифиза лучевой кости, переломах тел позвонков	В	3
7	Выполнен клинический анализ крови	С	4
8	Выполнен биохимический анализ крови (кальций, фосфор, креатинин (СКФ), щелочная фосфатаза)	С	4
9	Выполнено при необходимости проведения дифференциальной диагностики исследование паратгормона, кальци я и фосфора суточной мочи	С	4
10	Назначена базисная терапия остеопороза (препараты кальция/оссеин-гидроксиапатитного комплекса и колекалицеферол/альфакальцидола**) с первых дней после перелома (независимо от локализации патологического перелома, осложнившего течение остеопороза)	A	2
11	Симптоматическое лечение болевого синдрома при переломе тел позвонков назначено с первых дней после патологического перелома, осложнившего течение остеопороза.	С	4
12	При патологических переломах тел позвонков назначен корсет на весь день и разрешена вертикализация с 3-го дня, назначена ЛФК с коррекцией интенсивности и объема упражнений	A	2
13	Назначена лечебная физкультура для смежных суставов с первых часов после оказания помощи (независимо от хирургического или консервативного лечения) при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой, дистального метаэпифиза лучевой кости	A	2

Этап наблюдения за консолидацией перелома

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнена в динамике (через 1 мес. от начала приема базисных препаратов) оценка уровня кальция крови и проведена коррекции дозы препаратов базисной терапии (кальция/оссеин-гидроксиапатитного комплекса и нативного витамина D/альфакальцидола)	B	3
2	При переломе проксимального отдела бедренной кости дополнительно к базисной терапии через 1–2 мес. с момента перелома назначена антирезорбтивная терапия бисфосфонаты (предпочтительнее Золедроновая* кислота) или деносумаб*	A	2
3	В случае выявления признаков нарушения консолидации чрезвертельного перелома в типичный для данной локализации срок и при удовлетворительном стоянии отломков проведена коррекция доз препаратов базисной терапии и назначен Терипаратид** для стимуляции костеобразования	B	3
4	В случае, если при удовлетворельном стоянии отломков перелом плечевой кости не срастается в обычные сроки, необходимо, не прекращая лечения базисными препаратами, повторно оценить уровень кальция крови и мочи для коррекции дозы препаратов базисной терапии и оценить маркеры ремоделирования для назначения патогенетической терапии остеопороза (Бисфосфонаты, #деносумаб, Терипаратид)	А	2

Этап завершения лечения низкоэнергетического перелома

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1	Достигнута консолидация перелома в обычные для этой локализации сроки	A	1
2	Пациенту назначена патогенетическая терапия для лечения остеопороза согласно Федеральным клиническим рекомендациям «Остеопороз» или он направлен к специалисту, который занимается лечением остеопороза	В	2

Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств	Иерархия дизайнов клинических исследований
Определение уровень достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Определение уровень достоверности доказательств для диагностических вмешательств
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Уровни убедительности рекомендации

Уровень убедительности рекомендаций	Основание рекомендации
А	Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Неоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Источник

Патологический перелом — представляет собой нарушение целостности кости в области патологической перестройки костной ткани, развивающейся на фоне процессов деструктивного или же метаболического характера (т.е. перелом происходит в том месте, где костная ткань, на момент перелома, уже была поражена каким-либо заболеванием). Такого рода переломы костей возникают даже при незначительных повреждениях, а их симптоматика практически идентична клиническим проявлениям, характерным для других видов переломов. Каковы причины данного заболевания, и какое лечение требуется пациентам?

От чего возникают?

Патологические переломы возникают при заболеваниях костной ткани. Спровоцировать данное повреждение могут даже самые минимальные, незначительные травмы. Наиболее часто данный вид переломов фиксируется у маленьких пациентов.

Основным отличием патологических переломов от обычных является минимальная травматическая нагрузка, необходимая для повреждения целостности кости, отсутствие типичных провоцирующих ситуаций (аварий, ударов, дорожно-транспортных происшествий и т.д.).

Привести к травме может легкий удар, падение с небольшой высоты или даже мышечное напряжение. Специалисты выделяют следующие причины, вызывающие данное патологическое явление:

Авитаминозы;
Цинга;
Рахит;
Туберкулез кости;
Остеомиелиты;
Нарушение процессов костеобразования;
Хрящевая или же фиброзная остеодисплазия;
Остеопорозы;
Болезнь Педжета;
Костный карциноз остеобластического характера;
Сифилис;
Абсцессы (наиболее часто выступают провоцирующим фактором патологических переломов позвоночного столба);
Нарушения нейрогенного характера;
Хондромы — опухолевые новообразования доброкачественного характера, локализующиеся в области костной ткани;
Эхинококкоз;
Остеоартропатии.

Спровоцировать патологический перелом могут также нарушения гормонального, эндокринного характера – например, в случае развития гипертиреоза, аденомы паращитовидной железы, с сопутствующей деминерализацией костных тканей.

У пациентов взрослого возраста патология часто возникает при наличии злокачественных опухолевых новообразований или же метастаз, локализованных в кости. В результате, костная ткань истончается, повышаются показатели ее хрупкости, что и приводит к возникновению патологического перелома.

Как проявляются?

Клиническая картина при патологических переломах практически ничем не отличается от признаков, характерных для любых видов нарушения целости кости. У пациентов наблюдаются такие симптомы, как ярко выраженный болевой синдром, отечность, гематомы, нарушения двигательной активности, деформации конечности.

Однако, специалисты-травматологи все же выделяют ряд клинических признаков, характерных именно для патологических переломов. К ним принято относить следующее:

Частые случаи переломов;
Искривление конечностей;
Мышечная гипотрофия;
Быстрое образование плотной костной мозоли;
Трещины.

Среди возможных дополнительных симптомов выделяют нарушение слуховой функции, голубой цвет глазных белков, наблюдающийся у многих пациентов, страдающей данной патологией.

Болевой синдром при таком виде повреждений обычно умеренный, отеки и припухлость выражены довольно слабо. Такого рода нарушения целостности кости срастаются быстро в результате ускоренного формирования костной мозоли. Характерно также отсутствие значительного смещения или же патологической подвижности травмированного участка.

В чем опасность?

Подверженность патологическим переломам значительно снижает качество жизни больного, отрицательно сказывается на его трудоспособности. Частые травмы ведут к развитию таких нежелательных последствий, как мышечная гипотрофия, деформации, искривление конечностей.

Данное проявление зачастую является осложнением или сопутствующим признаком других, весьма опасных заболеваний, требующих обязательного, своевременного лечения!

Именно поэтому при часто повторяющихся переломах и выявлении других признаков, характерных для данной патологии, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, пройти полное медицинское обследование и рекомендованный терапевтический курс.

Диагностические мероприятия

Диагностика данной патологии начинается с осмотра пациента, изучения клинической картины, результатов анализов собранного анамнеза. В ходе осмотра специалист должен обращать внимание на такие факторы, как характер травматического повреждения и условия, спровоцировавшие его получение.

Для оценки состояния костной ткани и выявления патологических изменений больным назначаются следующие виды диагностических исследований:

Компьютерная томография;
Рентгенографическое исследование;
Магнитно-резонансная томография;
Лабораторные исследования крови, направленные на выявление показателей кальция.

При подозрении на такое заболевание, как остеопороз, рекомендуется проведение денситометрии. В случае выявления признаков, характерных для онкологических процессов, проводится сцинтиграфическое исследование, берется биопсия.

Особенности лечения

Патологические переломы лечатся теми же способами, что и обыкновенные. Однако, для полноценного сращивания кости и восстановления, требуется значительно больше времени, что обусловлено нарушениями структуры костной ткани.

Врачи-травматологи применяют для лечения больных с данной патологией следующие терапевтические методики:

Фиксационная методика — пользуется наиболее широким распространением. Согласно статистическим данным, этот способ лечения применяют в 70% клинических случаев. На травмированный участок накладывается фиксирующая гипсовая повязка, обеспечивающая необходимую иммобилизацию поврежденной кости. Продолжительная неподвижность мышечных групп, в данном случае, часто становится причиной развития атрофии, повышающей риски возможного рецидива.
Хирургическое вмешательство — представляет собой операцию, направленную на совмещение и фиксацию костных обломков, при помощи специальных фиксирующих конструкций.
Экстензионная методика — представляет собой вытяжение травмированного участка. Этот способ лечения практикуют редко, исключительно в тех случаях, когда растягивание поврежденной области необходимо доя уменьшения смещения костных обломков.

Пациентам в обязательном порядке требуется соблюдать постельный режим, избегать любых движений и физических нагрузок. Также рекомендуется ношение специальных ортопедических корсетов, воротников, для сохранения дееспособности больного, в случае продолжительного восстановительного периода.

Успешная борьба с патологическими травмами, предупреждение возможных рецидивов, в первую очередь, предполагает выявление и лечение основного заболевания, выступающего в роли провоцирующего фактора. Терапевтическая тактика подбирается квалифицированным специалистом индивидуально, исходя из особенностей конкретного клинического случая.

Больным с диагностированным остеопорозом назначают хондропротекторы и кальциевые препараты, способствующие восстановлению нормальной структуры костной ткани, повышению показателей ее плотности. Онкологические заболевания лечатся посредством хирургического удаления злокачественного опухолевого новообразования, лучевой терапией, химиотерапией. Пациентам, страдающим остеомиелитом, назначается курс антибиотиковой терапии.

Исключительно комплексный подход к лечению патологических переломов позволяет добиться положительных терапевтических результатов, в противном случае, рецидивы и развитие характерных осложнений — неизбежны!

О профилактике

Снизить вероятность возникновения патологического перелома можно, соблюдая следующие рекомендации специалистов:

Принимать препараты кальция, иммуномодулирующие средства и витаминно-минеральные комплексы.
Рационально питаться, включая в свой рацион молоко, зелень, кисломолочные продукты, рыбу и морепродукты.
Своевременно пролечивать системные заболевания, патологии костной и суставных тканей.
Заниматься лечебной физкультурой.

Патологический перелом — носит рецидивирующий характер и требует особенного внимания, поскольку указывает на наличие серьезных заболеваний. Своевременная терапия провоцирующих травму заболеваний снизит риски рецидивов.

Источник

МКБ-10

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Клиническая картина

Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости

Пациенты указывают на боль в области проксимального отдела бедра, невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки, нарушение опороспособности конечности.

Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости

Особенностью переломов проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе является минимальное смещение отломков (отмечается у 80–85 % пациентов), что обусловлено особенностями анатомической структуры области: капсула, надкостница, ротаторная манжета, мягкие ткани. При легкой ротации конечности и согнутом локтевом суставе проксимальный отдел нередко пальпируется как единое целое.

Переломы проксимального отдела плечевой кости могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу: верхний конец нижнего отломка плечевой кости может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный пучок в подмышечной впадине. Сдавление сосудисто-нервного пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности и параличи верхней конечности.

Клиническая картина перелома тел позвонков

Из-за бессимптомного течения три четверти пациентов с переломами тел позвонков не обращаются за медицинской помощью в момент их возникновения, а боль в последующем объясняют наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. В то же время эти болевые ощущения обусловлены прежде всего переломом, так как его наличие ведет к дополнительной перегрузке фасеточного сустава и, как следствие, перерастяжению капсульно-связочного аппарата сустава и развитию дегенеративного артрита.

Боль при переломе тела позвонка, в отличие от остеохондроза, появляется только при статической нагрузке, что связывают с реакцией чувствительных нервных волокон на микропереломы трабекул, число которых на фоне дефицита МПК и снижения прочности оставшихся костных структур в компримированном позвонке увеличивается.

В случаях, когда пациенты связывают боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она появляется внезапно среди полного здоровья, и пациенты могут указать на обстоятельства, предшествовавшие появлению боли. Чаще всего это подъем тяжести, иногда просто наклон туловища или резкий поворот, нередко указания на травмирующий момент отсутствуют. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и при локализации в грудном отделе может носить опоясывающий характер, что требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, плевритом, острым заболеванием органов брюшной полости.

Острая боль при переломе тела позвонка обусловлена периостальным кровоизлиянием, чрезмерным количеством одновременно возникших микропереломов трабекул, увеличением натяжения связок вследствие этих изменений, спазмом мышц спины. Причиной боли может стать и натяжение связок за счет снижения роста и развития артрита межпозвонковых суставов, укорочения и нарастающего спазма мышц спины из-за снижения роста. Некоторые пациенты при множественных переломах тел позвонков указывают на боль «во всех костях», которая появляется при любых сотрясениях. В то же время пальпация остистых отростков позвонков при остеопорозе чаще безболезненна, также может быть отрицательной проба с осевой нагрузкой (надавливание на голову), но сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости может быть болезненным. Эти пробы должны проводиться осторожно во избежание новых переломов тел позвонков.

При переломах тел поясничных позвонков возможно появление ограничений движений в поясничном отделе позвоночника, и пациенты в таких случаях поддерживают туловище в вертикальном положении с помощью рук или трости, особенно во время свежих болевых атак.

С возрастом у некоторых пациентов изменяется восприятие боли, что может быть обусловлено изменением болевого порога у пожилых людей.

При неправильном или полном отсутствии лечения переломов тел позвонков в остром периоде формируется хронический болевой синдром. Он отмечен у 66 % женщин, при этом 26 % пациентов испытывают ежедневную боль продолжительностью свыше 10 часов. В этом случае стимулом раздражения болевых рецепторов становится не только перелом трабекул, но и их растяжение и сжатие. Усугубляется болевой синдром миофасциальными нарушениями, изменениями диско-теловых соотношений и развитием нарушений биомеханики из-за деформаций позвоночного столба.

Хроническая боль при переломах тел позвонков становится причиной формирования у пациентов с остеопорозом фобии. Особенностью хронической боли при переломах тел позвонков является ее интермиттирующий характер: через 3–4 мес. ее интенсивность даже без лечения снижается, но затем неизбежно следует обострение. Прогрессирование деформации позвоночного столба (усиливается грудной кифоз, формируется или, наоборот, выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника) приводит к возобновлению боли.

Компенсацией кифотической деформации грудного отдела позвоночника является развитие гиперлордоза шейного отдела с напряжением мышц шеи и затылочной болью. В последующем из-за укорочения торса и давления ребер на гребни подвздошных костей (реберные дуги «садятся» на крылья тазовых костей) образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки и появляются боли в боковых отделах туловища. Из-за перерастяжения капсульно-связочного аппарата фасеточных суставов локализация боли не всегда соответствует уровню перелома. Выраженный грудной кифоз, как следствие переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника, формируется постепенно и сопровождается нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей, что может стать причиной прогрессирования поясничного сколиоза и снижения роста на 10–15 см.

Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Пациент указывает на боль в области дистального отдела предплечья, появление припухлости или деформации в зоне перелома, нарушение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Жалобы и анамнез

Патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, в остром периоде, как и посттравматический, характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности. Особенностями таких переломов являются их возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков) и возможное указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе; при некоторых локализациях перелом может клинически не проявляться.

В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут указывать на связь патологического перелома с остеопорозом:

наличие перелома-маркера в анамнезе (перелом проксимального отдела бедренной кости, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом проксимального отдела плечевой кости, перелом тела позвонка);
наличие факторов риска остеопороза, (возраст старше 55 лет, семейный анамнез остеопороза, терапия препаратами, влияющими на костную ткань (глюкокортикоиды, противосудорожные, антидепрессанты), низкая масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям.

Физикальное обследование

Визуальная и пальпаторная оценка местного статуса при любой локализации патологического перелома, при подозрении на перелом тела позвонка — измерение роста.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови и мочи) (Таб.1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий:

При остеопорозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии — остеомаляции; отклонения уровня паратгормона – гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или онклонений в формуле крови — исключения патологии костного мозга. По усмотрению врача может быть назначено исследование паратгормона или проведены другие исследования.

Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (кальций крови, фосфор, креатинин) и мочи (кальций) до начала лечения и в динамике.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Персонифицированный подход к выбору дозы препаратов базовой терапии патологического перелома при остеопорозе основан на оценке уровня кальция крови исходно и в динамике. Контроль показателей кальция крови в динамике позволяет избежать возможности передозировки препаратов базисной терапии

Для выбора препарата патогенетической терапии остеопороза в случае нарушений консолидации патологического перелома рекомендуется оценка маркеров ремоделирования костной ткани — Таблица 1.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Целесообразность оценки маркеров ремоделирования при назначении патогенетической терапии остеопороза рассматривается прежде всего с позиции оценки реакции данного пациента на лечение, комплаентности лечения. В то же время есть точка зрения, что патогенетическая терапия остеопороза, имеющая своей целью нормализацию метаболизма костной ткани, назначается только после исследования уровня маркеров ремоделирования. Оправдано исследование уровня маркеров костного ремоделирования исходно и через 3 мес. терапии, так как к этому сроку в случае эффективности назначенной патогенетической терапии ожидается 30 % изменение уровня маркеров относительно исходных значений. При нарушении срока консолидации патологического перелома может быть нарушено либо костеобразование, либо резорбция или оба эти механизма. С учетом такой возможности в этих случаях оценку маркеров ремоделирования целесообразно проводить до назначения патогенетической терапии остеопороза

Таблица 1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами — маркерами остеопороза

Лабораторные показатели	Кровь	Исследования в динамике
Полный общеклинический анализ крови	*
Креатинин (оценка СКФ)	*
Кальций общий и/или ионизированный (Са )	*	**
Фосфор неорганический	*
Паратиреоидный гормон (диагностика гипер- и гипопаратиреоза)	****	—
ДПИД или СТХ-s	***	—
P1NP или остеокальцин	***	—
Щелочная фосфатаза (диагностика гипофосфатазии, остеомаляции, болезни Педжета)	*	—
Кальций и фосфор суточной мочи при СКФ > 60 мл/мин (диагностика остеомаляции, гиперпаратиреоза)	*	**

Примечание:

* — выполняются при поступлении для назначения базисной терапии патологического перелома и проведения дифференциального диагноза остеопороза с другими метаболическими остеопатиями;

** — выполняются в динамике для персонализации дозы препаратов кальция и колекальциферола/альфакальцидола;

*** — выполняются в случае замедленной консолидации перелома для назначения патогенетической терапии остеопороза, направленной на коррекцию нарушений либо резорбции, либо костеобразования;

**** — выполняется по усмотрению врача.

Лабораторные исследования в динамике рекомендуется выполнять в одной и той же лаборатории.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

При патологических переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет до назначения лечения остеопороза рекомендуется исключить миеломную болезнь.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Рентгенологичекая картина перелома тела позвонка при миеломной болезни часто идентична картине перелома при остеопорозе. Частота миеломной болезни, как и остеопороза, увеличивается с возрастом, поэтому при наличии низкоэнергетического перелома тела позвонка у лиц старше 50 лет требуется исследование крови и мочи на парапротеины и М-градиент. При выявлении положительных тестов пациент нуждается в консультации гематолога.

Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости

При стабильных переломах проксимального отдела бедренной кости в некоторых случаях для визуализации линии перелома кроме стандартной рентгенографии в двух проекциях рекомендуется КТ и МРТ-исследование.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Некоторые стабильные переломы проксимального отдела бедренной кости могут быть выявлены только при МРТ исследовании.

Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости

Для диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости, кроме стандартной рентгенографии плечевого сустава, рекомендуется «эполетный» снимок. При неясной рентгенологической картине — КТ (для выявления сложных многофрагментарных переломов) и МРТ (для определения повреждения мягкотканных структур).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий:

Рентгенологические критерии стабильного перелома проксимального отдела плечевой кости:

— нет значительного смещения большого бугра;

— не более 3 отломков;

— перелом не сочетается с вывихом;

— перелом вколоченный;

— хороший контакт отломков.

Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков

При наличии жалоб на боли в спине и указаниях на снижение роста (даже без боли) рекомендуется рентгенография позвоночника в двух проекциях для исключения патологических переломов тел позвонков на фоне остеопороза, при необходимости — выполнение МРТ-исследования.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий:

рентгенографию позвоночника в боковой проекции необходимо выполнять в положении лежа «строго на боку»;
?