Основные принципы лечения переломов по каплану
перелома
диафиза
большеберцовой
кости
При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях — до ягодичной складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день — с одним костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких — до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постепенно увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2,5-3,5 мес.
Лечение
перелома
малоберцовой
кости
Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.
При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на 2-3 нед накладывают гипсовый тутор. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после травмы.
Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B
1
и B
12
, физиотерапевтические процедуры,
массаж, лечебную гимнастику. Через 2-3 нед гипсовую повязку заменяют съемной лонгетой до колена. При полных разрывах малоберцового нерва показано оперативное вмешательство — сшивание нерва. В случаях стойкого отвисания стопы на почве повреждения малоберцового нерва хороший результат может дать пересадка мышц или тенодез, фиксирующий стопу в функционально правильном положении. При отказе больного от операции, наличии противопоказаний к ней, а также в процессе долечивания после операции показано ношение ортопедической обуви.
Отрывные переломы верхушки малоберцовой кости лечат оперативным путем. Задача заключается в том, чтобы пришить оторвавшуюся часть головки вместе с прикрепляющейся к ней боковой связкой к своему ложу, иначе остается такая же неустойчивость колена, как и при разрыве боковой связки.
Рис. 183. Винтообразный перелом костей голени (а). Остеосинтез одним винтом с гипсовой иммобилизацией (б).
Лечение
перелома
диафиза
обеих
костей
голени
При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-й день пригипсовывают стремя. На 12-
15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-
25-й день он начинает ходить с палкой.
При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного. Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой.
Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.
Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на стандартной шине, которую накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-
3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг.
Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этим приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на шине, установленной на постели в положении приведения. При винтообразных и косых переломах опасности перерастяжения и образования диастаза, в связи с вытяжением практически не существует.
При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправятся, груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси голени назад и наружу путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и снутри кнаружи. Через 2 дня пригипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых переломах гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы, а при поперечных переломах срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. Переломы в нижней трети голени срастаются медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через
3,5-4,5 мес.
Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей голени в нижней трети. Лечение отрывов заднего и переднего краев большеберцовой кости, а также внутрисуставного перелома нижнего конца большеберцовой кости описывается в разделе
«Переломы лодыжек».
Рис. 184. Поперечный перелом голени с большим смещением. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем, костное сращение отломков через 4 мес
Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо
репонируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах большеберцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.
К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.
Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения.
Рис. 185. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем и искусственное сужение костного канала по Каплану.
Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома большеберцовой кости длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации отломков большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов рану послойно зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого гипсовую повязку.
Рис. 186. Косой перелом обеих костей голени со смещением отломков. Репозиция и фиксация аппаратом Гудушаури (а); через 7 мес – костное сращение (б).
Рис. 187. Ложный сустав после оскольчатого перелома костей голени, остеосинтеза большеберцовой кости металлическим стержнем и циркулярно наложенными проволоками.
Гвоздь сломался и проксимальный конец гвоздя удален (а). Наложен аппарат Волкова-Оганесяна закрытым путем, не удаляя гвоздь (б).
Рис. 188. Ложный сустав, остеомиелит и свищи после осложненного инфекцией открытого перелома (а); остеотомия малоберцовой кости и постепенная репозиция аппаратом Волкова-
Оганесяна с репонирующим устройством (б, в); сращение через 6 мес (г).
Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена, тавровая балка Климова, деторсионно-компрессирующая пластинка Каплана-Антонова и др.
Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости.
Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.
Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосинтеза редко. При остеосинтезе пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и несращения переломов.
Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею нецелесообразно.
Деторсионно-компрессирующую пластинку Каплана-Антонова следует применять при поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах использование этой пластинки позволяет плотно сблизить отломки и предупредить диастаз.
Остеосинтез с помощью винтов (рис. 183). Целесообразно применять его при оскольчатых, винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен.
Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после остеосинтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр.
Рис. 189. Остеосинтез малоберцовой кости и костная аутопластика при инфицированном ложном суставе большеберцовой кости. а — ложный, сустав после внутрикостного остеосинтеза по поводу открытого перелома, металлический стержень удален в связи с нагноением; остеомиелит и свищи; в течение 10 :мес после наложения компрессионного аппарата сращения нет; б, в – костная аутопластика большеберцовой кости и остеосинтез малоберцовой кости пластинкой Каплана-Антонова.
Наступило костное сращение.
Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую коленный и голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после костного сращения отломков.
Внутрикостная фиксация перелома диафиза большеберцовой кости металлическим стержнем. Применяется при переломах, локализующихся не менее чем на 7-8 см ниже коленного сустава и не ближе 6-7 см от голеностопного сустава. Толщина стержня должна соответствовать каналу большеберцовой кости; нижний конец его слегка изогнут. Длина стержня должна быть такой, чтобы нижний конец его не доходил до нижней суставной поверхности большеберцовой кости на 2 см, а верхний конец выстоял из сделанного отверстия большеберцовой кости на 1,5-2 см. В некоторых случаях при косых и спиральных переломах, чтобы предупредить вторичное смещение отломков при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, целесообразно
дополнительно соединить отломки одним или двумя проволочными или узколенточными металлическими кольцами.
Рис. 190. Дефект большеберцовой кости после остеомиелита, осложнившего открытый перелом.
Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости, взятой со здоровой ноги в область дефекта большеберцовой кости (б).
Внутрикостная фиксация перелома диафиза голени металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ). Операция эта не требует специальной аппаратуры и широко распространена. Делают продольный разрез на передневнутренней поверхности большеберцовой кости в области перелома. Вправляют отломки и после этого вводят стержень в костномозговой канал проксимального отломка через специально сделанное отверстие в верхнем отделе большеберцовой кости, как при закрытом способе. При введении стержня голень должна быть согнута в колене.
По мере продвижения стержня из проксимального отломка вытекает костный мозг. Как только из этого отломка покажется конец стержня, к нему подводят дистальный конец большеберцовой кости. Придав правильное положение периферической части голени и хорошо фиксировав сопоставленные отломки костными щипцами, несильными ударами молотка вбивают стержень в костномозговой канал нижнего отломка; при этом следует принять меры, чтобы не образовалась щель между отломками и конец стержня не проник в голеностопный сустав (рис.
184). Если костномозговой канал большеберцовой кости на уровне перелома оказывается шире введенного гвоздя, то для устойчивости остеосинтеза до введения гвоздя в дистальный отломок мы производим искусственное сужение канала (рис. 185). После этого обе раны зашиваем наглухо. В дальнейшем поступают так же, как при закрытом способе.
Компрессионно-дистракционный метод лечения. Показан при любых переломах костей голени (рис. 186). Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении переломов костей голени, в том числе открытых и инфицированных, а также при замедленном сращении и ложных суставах.
Замедленное
сращение
,
ложный
сустав
и
неправильно
сросшийся
перелом
диафиза
костей
голени
К наиболее частым причинам замедленного сращения и несращения переломов костей голени относятся: недостаточная, часто сменяемая и кратковременная иммобилизация; плохая репозиция отломков; интерпозиция мягких тканей; образование диастаза вследствие перерастяжения отломков при вытяжении; сращенная или неповрежденная малоберцовая кость, превратившаяся в распорку, мешающую сближению отломков большеберцовой кости; слишком ранняя нагрузка на конечность при косых, винтообразных и оскольчатых переломах большеберцовой кости; диастаз, возникший при остеосинтезе; недостаточная устойчивость остеосинтеза; инфекция после остеосинтеза и другие факторы, вызывающие задержанное сращение при переломах костей всех локализаций.
Ложные суставы большеберцовой кости наблюдаются при неправильном стоянии отломков и тяжелой инфекции, сопровождающейся гибелью мягких тканей. Лечение чрезвычайно затруднено, если кожа голени рубцово изменена или имеется остеомиелит. Наиболее рационально в таких случаях использовать компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-
Оганесяна, Гудушаури и др. (рис. 187-188), хотя и в этих случаях возможны неудачи. После стихания процесса следует применить костную пластику и для устойчивости выполнить остеосинтез малоберцовой кости в области, которая обычно не поражена рубцами (рис. 189). При больших дефектах большеберцовой кости применяется обходной синостоз или пересадка кости
(рис. 190).
Неправильно сросшиеся переломы костей голени, нарушающие правильную ось конечности и особенно приводящие к вальгусным искривлениям и искривлениям кзади, изменяют нормальную статику и вызывают боли в коленном и голеностопном суставах. Кроме того, они приводят к косметическим нарушениям и причиняют моральные страдания молодым людям. При тяжелых искривлениях показаны остеотомия малоберцовой кости, корригирующая остеотомия большеберцовой кости с последующим остеосинтезом в правильном положении. После операции накладывают гипсовую повязку выше колена до костного сращения отломков.
ГЛАВА XXIV
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА
Растяжения
и
разрывы
связок
голеностопного
сустава
Растяжение связочного аппарата – наиболее частый вид повреждения голеностопного сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвертыванием стопы, на которое больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется.
Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.